1、会阴切开及缝合术的体会探索QQ!生筮鲞箍 24 期 ChinaPracMed.Aug2009.Vo1.4.N0.24会阴切开及缝合术的体会探索马景芳会阴是指阴道后联合与肛门之间长为 23cm 的软组织,厚约为 34cm,表面为皮肤和皮下脂肪,内层为中心腱.分娩时,由于局部承受压力大,容易引起不同程度的裂伤.会阴切开及缝合术是产科最常用的手术之一,目的在于缩短第二产程,加速分娩,防止会阴造成的分娩阻滞以及自然分娩所引起的严重的阴道裂伤或直肠裂伤.近年来,由于生活水平不断提高,胎儿发育普遍偏大,随着围产医学的不断发展,人们对优生优育认识也不断提高,为了避免并发症的发生,减少母儿不必要的损伤,会阴切
2、开已基本成为产科的常规手术.因此掌握适当的切开和缝合技术,把效果确切的新技术,新方法应用于临床,可大大减少产妇的痛苦,降低新生儿并发症,提高产科质量.本文就会阴切开及缝合术的体会探索综述如下.1 会阴切开术的决定因素及时机会阴侧切术虽然是产科最常见的手术,但也不是所有的产妇都需要做会阴侧切术.以下因素决定行会阴侧切术:1.1 初产妇的产钳术,胎头吸引术及臀位(足月)助产.1.2 初产妇阴道口紧,会阴体过高.1.3 胎儿过大,胎头或者胎肩自然娩出受阻或引起严重的阴道撕裂伤.1.4 胎儿宫内有缺氧的清况存在,需要尽快娩出胎儿.1.5 早产时为了预防胎儿颅内出血.1.6 产妇患有严重的妊娠高血压综合
3、征,或合并心脏病,为了预防分娩时发生“抽风“或心力衰竭,及早结束第二产程 .在切开过程中,必须掌握适当的切开时机.过早切开流血多,切口暴露时间长,增加感染的机会;切开过晚则失去手的意义,还能造成不同程度的裂伤.自然分娩者估计切开后 10min 内胎儿分娩出,在胎头拨露达 45cm,会阴绷紧时一次剪开;手术助产时在准备工作就绪,并对产道和胎儿的情况查明后进行切开.2 会阴切开术的麻醉与镇痛2.1 局部浸润麻醉消毒会阴后,用 7 号注射针头抽 1%的利多卡因 10TIll,在坐骨结节至肛门连线中点先注一皮丘 ,然后向会阴深部,皮下,切口周围扇形浸润注射,适用于不需太大的切口.有报道局部浸润麻醉缝合
4、时,无痛有效率为54.12%,与笔者 20 余年观察的结果相似.因此,为确保麻醉效果,应注意浸润麻醉的时机,深度和范围.2.2 阴部神经阻滞麻醉消毒会阴后,将左手食指放入阴道内触及坐骨棘,右手持 9 号针头的针管在坐骨结节至肛门连线中点偏向坐骨结节外,先注射一皮丘,然后在阴道内手指的引导下,将针头刺入坐骨棘内的下方,回抽无回血,注射 l%的利多卡因 10ml,然后将针头退至皮下,再向切口周围浸润注射.一般阻滞一侧阴部神经即可,维持镇痛 1h 左右.若需手术助产或会阴右侧有瘢痕,弹性较差者,可做双侧阻滞麻醉,可使阴道会阴,肛门区达到良好的松弛,以降低阴裂伤率及程度.据报道阴部神经滞麻醉有效率为
5、76.6%,与医护人员水平差异有关.作者单位:731100 临夏州医院妇产科?103?2.3 笑气吸入辅助镇痛在缝合过程中,患者呻吟主诉疼痛使用笑气吸人自控镇痛,可弥补局部麻醉或阴部神经阻滞麻醉镇痛不全的不足,此二者配合使用可使缝合时无痛率提高到 90%.,2.4 减轻术后疼痛的方法缝线要松紧适宜,避免过紧,过密,引起组织坏死.术后用 1/5000 的碘伏液冲洗会阴后敷碘伏纱布于切口上,2 次/d,有消毒,软化伤口,减轻肿胀 ,疼痛的作用.另有报道妇阴洁湿巾用于会阴切开伤口具有消炎,杀菌,止痛,改善局部营养功能.如疼痛明显,可适当应用镇痛药,如口服独一味,肌肉注射吗啡等方法镇痛.3 几种常见的
6、会阴切开术式及优缺点3.1 正中切开术沿会阴后联合中线切开 2cm 左右,不但切开组织少,术中出血少,易于缝合,而且术后组织肿胀少,痛苦也轻.但此法要求技术高,接生手法要熟练.因切口与肛门括约肌很近,一旦切口延长,易导致度裂伤.故因严格掌握适应证.凡胎儿偏大,会阴体过短,接生技术不熟练的手术助产者均不宜采用.3.2 侧斜切开术自会阴后联合中线向左或右 45.切开,一般习惯于左侧.切口起点在阴道口 5 点处,若会阴体4em,切口起点与会阴后联合中点,切线应与垂直线 45.,剪刀应与皮肤垂直,通常切开 35cm.会阴高度膨隆时切口交角应45.侧斜切开组织多,且较厚,张力大,切 VI 深,血管丰富,
7、易出血,使结扎的线结增多,术后疼痛,水肿,感染,愈合不良都较明显,27%的产妇活动受限 J.3.3 小角度切开术小角度会阴切开术是指距会阴正中左侧 15.一 45.一次全层切开,长约 24cm.由于切口部位皮肤松弛,张力低,皮下脂肪少,有利于缝合及愈合,并可避免直切所致的度裂伤.还可避免侧斜切开术皮下脂肪过厚,皮肤张力大,不易对合,术后疼痛剧烈等弊端,而且疤痕位置低,隐蔽,不影响美观,可提前下床活动,有利康复,目前正在积极尝试和推广中.4 会阴切开缝合方法的应用体会4.1 逐层缝合法用 0 号铬制羊肠线连续和间断缝合阴道黏膜,继之间断缝合肌层及皮下组织,最后用 4 号丝线间断缝合皮肤,术后 5
8、d 拆线.适用于侧斜切开会阴组织厚,手术助产切口有延深的.此法缝合时间较长,线结大而多,易形成结节,吸收过程慢而反应大,皮下硬结明显,容易发生继发感染,影响切口愈合.丝线间断缝合皮肤,一定要掌握好松紧度,过紧易致组织水肿,还常伴有疼痛.过松麻醉后的水肿消去,皮肤无法对齐,导致感染和愈合不良.4.2 褥式全层缝合法常规缝合黏膜层,用 4 号丝线距切口缘 0.8,ClT/处皮肤进针,肌层出针至对侧相应点进针,与皮肤相应点出针,距切缘 0.2cm 处加针,至对倾 4 相应点出针打结.全层缝合线头少,减少了异物刺激,术后 4d 拆线愈合好,无线头反应 J.采用褥式全层缝合法方法简单,没有硬结 ,炎性反
9、应小,疼痛轻,而且拆线容易.但笔者认为不宜用于会阴组织较厚,出血多的切口.4.3“8“字缝合法用 0 号肠线间断或连续缝合阴道黏膜,再用 4 号丝线从切口右侧距切口缘 0.81em 处进针,左侧?l04?相应点出针,再从另侧皮下进针至左侧相应点出针,在原进针侧打结.针距之间的长短一般为 1cm 左右,以达止血,不留死腔,皮肤对合整齐为标准,术后 4d 拆线.此法将皮肤及皮下组织,肌层作为一层缝合,减少逐层缝合中的打结,剪线过程,节省时间,还减少了出血量,降低了感染机会.但其缺点是术后拆线困难,丝线断裂率达到 10%,只要掌握好缝合技巧,环绕肌层皮下层的丝线与皮肤皮下的进出针不互相缠绕,就可避免
10、拆线困难,拆线断裂现象.4.4 可吸收肠线连续缝合法连续缝合阴道黏膜直至处女膜内缘,缝针从处女膜内缘下方转入肌层.连续缝合肌层到切口外段的最顶点处穿出,把缝针针尖调转,在皮下约 0.5cm 深处左右交替向上缝合皮下组织.缝合至处女膜缘后,将缝线从处女膜缘下方缝入处女膜内缘,在处女膜后的阴道黏膜打结.产后 4h 左右,产妇即可坐起哺乳活动.切口局部反应轻,无红肿硬结现象,愈合好,瘢痕小.应用可吸收线皮内缝合,缝线不穿透皮肤,对切口血液循环干扰少,切口愈合快,甲级愈合率大 100%13.近年来,可吸收合成线广泛应用于临床,大量文献报道用于会阴切口效果良好.会阴切开缝合术是常见的手术,为了保证产母的
11、安全,减少并发症的发生,降低对产妇盆底的损伤,选择适当的切开和缝合方式,适时的会阴侧切术是很有必要的,但笔者认为不宜作为常规手术.540 例 LICHTENSTEIN 术体会曹鸿2009 年 8 月第 4 卷第 24 期 ChinaPracMed,Aug2009,Vol4No.24参考文献1郑福增.产科学 .山东科学技术出版社,1986:320-321.2严素文,杨品 .阴部神经阻滞麻醉在分娩镇痛中的应用.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(2):76.3何春妮,郜素敏 ,宋岩峰,等.阴部神经阻滞麻醉对阴道分娩镇痛效果观察.人民军医杂志,2003,26(2):28.4苏放明.笑气吸入用于分
12、娩镇痛的有效性与安全性研究中的应用.中华妇产科杂志,2002,37(1O):584-587.5赵建兰.妇阴洁湿巾预防会阴切口感染的疗效观察.现代康复,1999,3(8):1011.6孙云桥.妇产科学 .人民卫生出版社,2002:234.7董立芹,郭玉臣 ,刘梅芳.15-44. 会阴侧切可吸收线皮内缝合术疗效观察.护理学杂志,2000,15(1O):611.8侯立芳.促进会阴侧切伤口愈合的措施.中华医学研究杂志,2004,4(6):505.9赵莉.会阴切口缝合方法研究.护理研究,2003,17(4):13.10黄红兵.改进会阴缝合介绍.实用护理杂志,1993,9(1):24.11冯伟华,李勇 .
13、会阴侧切 121“8“字间接缝合法 28 例分析.滨州医学院,1996,19(5):465.12种翠宁.可吸收性缝合线连续缝合会阴切口.中华护理杂志,1999,34(7):51.13尹文娟.合成线会阴伤口皮内缘缝合临床应用观察.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(7):440.【摘要】目的利用人工网片材料无张力修补成年人疝.方法采用聚丙烯网片行个体化 Lichtenstein 无张力疝修补术 .结果 540 疝患者术后无痛苦,无复发,疗效满意.结论个体化 Lichtenstein无张力疝修补术操作简单,术后恢复迅速,复发率低,并发症少,疗效肯定,临床上值得推广.【关键词】疝补片;个体化 L
14、ichtenstein 术式1 资料与方法1.1 一般资料 2004 年 1 月到 2008 年 6 月,本院收治腹股沟疝 540 例,男性,年龄 2O 一 91 岁,中位年龄 43.8 岁 .其中腹股沟斜疝 402 例,腹股沟直疝 127 例,斜疝合并直疝 11 例,复发疝 15 例.表 1 所有病例按中华医学会疝和腹壁外科学组2003 年 8 月分型标准分型分型疝环大小疝周腹横筋膜坚实度腹股沟区后壁完整度例数1.2 材料聚丙烯单层网片,购自德国贝朗公司,7.5cm15cm.1.3 手术方法根据分型,个体化 Lichtenstein 术式:I 型 :疝囊高位结扎+Lichtenstein 术
15、;I/型:疝囊高位结扎+内环口修补+Lichtenstein 术;型和型:疝囊高位结扎+内环口修补+腹横筋膜修补+Lichtenstein 术标准 lichtenstein 手术要点.作者单位:641421 四川省简阳市贾家中心卫生院1.3.1 网片大小7.5cm15em 大小的网片;( 内侧)覆盖耻骨结节大约 2em;(上端) 海氏三角上 34CITI;(外侧)内环口外 56cm.1.3.2 网片裁剪网片内侧端剪成圆弧形,于腹股沟内侧端形状做成一致;剪开一个裂隙制成两个尾端,上方较宽(2/3),下方较窄 (1/3).1.3.3 内环口处内环口精索处网片的尾端必须交叉,内环口处外侧裁掉 34c
16、m;不交叉 er2 仅仅平行缝合网片的尾端已经被证明可导致疝在精索区复发.,1.3.4 网片的固定覆盖耻骨结节 1.52cm,固定一针(缝合网片于耻骨结节上的腹直肌鞘,避免损伤骨膜);耻骨结节的一针后,连续缝合网片于腹股沟韧带至内环口水平(34 针 ).超过内环口以外的缝合是不必要的,而且可能损伤股神经;网片剪开两个尾端使得精索可以通过(上尾端较宽为 2/3,下尾端较窄为 1/3);上尾端用可吸收缝线间断缝合两针,一针于腹直肌鞘,一针于腹内斜肌腱膜(略超过内环口外侧);把两个尾端的下缘用不可吸收缝线一并缝合于腹股沟韧带(刚刚超过腹股沟韧带连续缝合的最后一针);内环口外多余的网片要修剪掉,但至少留下离内环口 5cm的网片.这一部分的网片不用缝合,而是塞到腹外斜肌腱膜下.超过内环 VI 以外把网片缝合于腹内斜肌是不必要的,而
