1、广元市结核病防治服务体系转型前后患者发现水平对比 徐莉娟 李婷 广元市疾病预防控制中心 四川省疾病预防控制中心 摘 要： 目的 通过对广元市 7 个县 (区) 结核病防治服务体系转型前后的患者发现工作质量进行比较分析, 为全省进一步完善和推广结核病防治新型服务体系提供参考依据。方法 从结核病信息管理系统 (简称“专报系统”) 中获取广元市 7 个县 (区) 实施新型服务体系前后 7 年 (转型前:2009-2011 年, 转型期:2012 年, 转型后:2013-2015 年) 患者发现工作质量的相关数据。用 SPSS 19.0 软件对转型前后工作指标的差异进行 2检验, 检验水准 =0.05
2、。结果 转型后期免费摄片率 (66.11%) 、查痰率 (98.78%) 、非结防机构报告的疑似肺结核患者平均总体到位率 (85.77%) 高于转型前期 (分别为 58.04%、79.96%、79.45%) , 且差异均具有统计学意义 ( 2=258.177, P0.05; 2=2 005.584, P0.05; 2=157.185, P0.05) 。转型后期初诊率 (143.90/10 万) 、活动性肺结核登记率 (91.12/10 万) 和新涂阳肺结核登记率 (18.23/10 万) 均低于转型前 (234.34/10 万、94.87/10 万和 36.73/10 万) , 差异有统计学意
3、义 ( 2=1 719.636, P0.05; 2=6.091, P0.05; 2=958.531, P0.05) 。新涂阳肺结核登记率在 2012 年转型期间出现大幅度降低, 随后有所回升。涂阳患者占全部活动性患者的比例在 2012 年转型期间出现大幅度下降, 总体上呈现下降趋势。结论 推行结核病防治新型服务体系后部分工作质量得到提升, 但初诊率、活动性患者登记率、新涂阳患者登记率、阳患者占全部活动性患者的比例等指标出现下滑, 尤其在转型当年下滑严重, 应给予重点关注。关键词： 结核病; 患者发现; 服务体系; 对比研究; 作者简介：徐莉娟 (1980-) , 女, 本科, 主治医师, 结核
4、病防治, E-mail:收稿日期：2017-08-08Tuberculosis Case Detection Indicators Before and After the Transformation of TB Control Service System in Guangyuan CityXU Lijuan LI Ting Guangyuan Center for Disease Control and Prevention; Sichuan Center for Disease Control and Prevention; Abstract： Objective To provide
5、 reference for full implementation of new type of tuberculosis (TB) control and prevention service system establishment by comparing the TB case detection quality before and after transformation in Guangyuan city.Methods Collect the regular monitoring reports of case detection from2009 to 2015 in co
6、unty level from TB Management Information System were collected seven, 7 Counties of Guangyuan city which implemented new TB prevention and control service system of designated hospital were chosen.Their work quality changes were compared and analyzed among pre-transition (2009-2011) , transition (2
7、012) , post-transition (2013-2015) .SPSS 19.0 software was used to test the difference of the work index before and after the transformation, test =0.05.Results The free X-ray rate (66.11%) , sputum examination rate (98.78%) , the overall arrival rate of suspected TB patients (85.77%) among post-tra
8、nsition were higher than those among pre-transition (58.04%, 79.96%and 79.45%, respectively) , and the differences were statistically significant ( 2=258.177, P0.05; 2=2 005.584, P0.05; 2=157.185, P0.05) .The consultation rates (143.90/105) , registration rate of active TB (91.12/105) and the new re
9、gistration rate of smear positive TB (18.23/105) among post-transition were lower than those among pre-transition (234.34/105, 94.87/105 and 36.73/105, respectively) , the differences were statistically significant ( 2=1 719.636, P0.05; 2=6.091, P0.05; 2=958.531, P0.05) .The registration rate of new
10、 smear positive TB dropped sharply in 2012 and then rebounded.The proportion of smear positive patients in all active patients presented an overall decline and fell sharply during 2012.Conclusion Part of the working quality is improved after the implementation of the new service system, but we shoul
11、d pay attention to those indexes which are declining, especially those falling seriously in the transitional year, such as the consultation rates, registration rate of active TB, the new registration rate of smear positive TB and the proportion of smear positive patients in all active patients.Keywo
12、rd： tuberculosis; case detection; service system; comparative study; Received： 2017-08-08“十二五”时期, 针对我国结核病控制现状和医疗卫生体制改革需求, 全国结核病防治规划 (2011-2015 年) (简称“十二五”规划) 1提出, 逐步构建定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构 (简称“疾控机构”) 分工明确、协调配合的防治服务体系 (即“新型服务体系”) 。构建新型服务体系是家“十二五”规划提出的一项重点任务, 是结核病防治工作发展的大趋势2。广元市作为四川省试点地区, 于 2012-01
13、/03, 分别将全市所辖 7 个县 (区) 的 7 家疾病预防控制中心 (简称“疾控中心”) 结核病门诊移交至当地指定的结核病定点医院。现对全市实施转型前后结核病患者发现相关资料进行分析, 比较试点地区在结核病患者发现方面的工作质量变化, 为进一步完善和推广结核病防治新型服务体系提供参考依据。1 材料与方法1.1 资料来源从中国疾病预防控制信息系统子系统结核病信息管理系统 (简称“专报系统”) 中获取广元市 7 个县 (区) 实施新型服务体系前后 7 年 (转型前:2009-2011年, 转型期:2012 年, 转型后:2013-2015 年) 季度录入报表和常规监测报表 (定时统计) 中反映
14、患者发现工作质量的相关数据。由于转型期处于工作交接阶段, 工作质量难免会有波动, 无法准确代表试点县 (区) 的工作质量3, 故对2012 年转型期的数据只作描述, 不纳入对比分析。1.2 指标选择及意义参照中国结核病防治规划实施工作指南 (2008 年版) 4, 选择以下指标反映肺结核患者发现工作。1.2.1 初诊率及初诊患者检查情况初诊率指初诊者数占全人口比率。目前对主动就诊或通过医防合作转诊的疑似患者进行结核病检查仍是患者发现的主要手段, 因此初诊者的就诊率高, 则能一定程度上提高患者发现率, 早期治疗, 切断传播5。初诊患者检查情况包括初诊查痰率和免费摄片率。1.2.2 非结防机构报告
15、肺结核患者和疑似患者转诊、追踪到位情况用报告肺结核患者和疑似肺结核患者的总体到位率来评价非定点医疗机构转诊情况和结防机构追踪情况的综合水平, 可直接放映医疗机构与结防机构配合协调的程度5。总体到位率为通过医疗机构转诊和结防机构追踪到位的肺结核患者和疑似肺结核患者数占应转诊人数的百分比。1.2.3 肺结核患者登记情况活动性肺结核患者登记率可评价一个地区结防机构掌握的肺结核患者的水平。新涂阳肺结核患者登记率是评价患者发现的重要指标, 用于评价被确诊的新发现传染性肺结核疫情水平5。此外, 用新涂阳肺结核患者占新活动性肺结核患者的构成比来综合反映放射科医生和临床医生对活动性肺结核患者的诊断水平、痰检医
16、生的痰检技术、痰检质量等因素5。1.2.4 肺结核患者来源情况分别分析肺结核患者中因症就诊、转诊、追踪、密切接触者筛查及健康体检等不同来源的构成比。1.3 统计分析采用 Excel 软件对资料进行收集整理, 用 SPSS 19.0 软件进行统计分析。转型前后各种率 (构成比) 的比较采用 检验, 检验水准 =0.05。2 结果1.1 转型前后初诊患者例数和检查情况2009-2015 年全市结防门诊共接诊初诊患者 35 748 例, 其中转型前合计 20 185例, 平均初诊率为 234.34/10 万;转型后合计 10 852 例, 平均初诊率为143.90/10 万, 低于转型前, 差异有统
17、计学意义 (=1719.636, P0.05) 。转型后在结防门诊免费拍摄胸片的初治患者比例 (免费摄片率) 高于转型前, 差异有统计学意义 (=258.177, P0.05) 。转型后在结防门诊检查时的初诊查痰率高于转型前, 差异有统计学意义 (=2 005.584, P0.05) 。 (表 1) 表 1 2009-2015 年广元市结防门诊转型前后初诊患者检查情况 下载原表 2.2 转型前后非结防机构报告肺结核患者和疑似患者到位水平非结防机构网络报告转诊到位的肺结核患者和疑似患者数从 2009-2012 年逐年增加, , 在 2012 年达到高峰, 随后油水下降, 转诊到位率总体趋势相同,
18、 2015较 2014 年有所回升。追踪到位数除 2009 年外变化不大, 追踪到位率在 2012 年转型期出现明显下降 (图 1) 。转型后全市非结防机构报告的肺结核患者和疑似患者平均总体到位率 (85.77%) 高于转型前 (79.45%) , 差异有统计学意义 (=157.185, P0.05) (表 2) 。2.3 转型前后活动性肺结核患者发现情况2009-2015 年全市共登记活动性肺结核患者 17357 例, 新涂阳肺结核患者 4693例, 平均登记率为分别为 93.09/10 万和 25.17/10 万。转型后活动性肺结核登记率 (91.12/10 万) 和新涂阳肺结核登记率 (
19、18.23/10 万) 均低于转型前 (分别为 94.87/10 万和 36.73/10 万) , 差异有统计学意义 (=6.091, P0.05;=958.531, P0.05) 。新涂阳肺结核登记率在 2012 年转型期间出现大幅度降低, 随后有所回升 (表 3) 图 1 2009-2015 年广元市非结防机构报告疑似肺结核患者转诊追踪情况 下载原图表 2 2009-2015 年广元市非结防机构报告疑似肺结核患者到位情况 下载原表 表 2 2009-2015 年广元市非结防机构报告疑似肺结核患者到位情况 下载原表 2.4 新涂阳肺结核患者占新活动性肺结核患者的构成比2009-2015 年,
20、 全市发现的新涂阳患者占新活动性肺结核患者的构成比在 2012年转型期间出现大幅度下降, 总体上呈现下降趋势。转型后平均值 (22.90%) 低于转型前 (46.73%) , 差异有统计学意义 (=1640.440, P0.05) 。2.5 转型前后肺结核患者来源情况2009-2015 年, 全市肺结核患者来源以转诊、追踪为主。2012 年转型期因症就诊患者构成比明显降低, 转诊、追踪患者比例明显升高, 2013 年分别有所上升和下降。转型后较转型前因症就诊和转诊、追踪构成比均升高, 密切接触者筛查及健康体检等主动发现方式发现的患者构成比降低, 转型前后患者来源构成比差异有统计学意义 (=28
21、0.240, P0.05) 。表 3 2009-2015 年转型前后广元市活动性肺结核患者发现情况 下载原表 表 4 2009-2015 年转型前后新涂阳肺结核患者占新活动性肺结核患者的构成比 下载原表 表 5 2009-2015 年转型前后广元市肺结核患者来源情况 下载原表 3 讨论四川省广元市 7 个县 (区) 在 2012 年实施新型服务体系转型, 将结核病的诊断与治疗职责由县级疾控机构移交到县级定点医院, 由疾控中心负责规划管理、定点医院负责确诊治疗和其他医疗机构负责初筛转诊、基层医疗卫生机构负责患者全程管理的新型结核病防治服务体系。结核病患者发现是结核病防治工作的重要环节之一, 也是
22、评价结核病防治服务体系运转质量的重要指标。本文用多个指标综合反映患者发现工作, 对服务体系转型前后进行对比分析, 对于评价新型服务体系工作有较为重要的指导意义。定点医院大多是当地医疗水平最高的县人民医院, 是公众就医的首选, 但是本研究发现, 转型前后对比全市结防门诊共接诊初诊者明显减少, 由转型前20185 例, 下降到转型后 10852 例, 平均初诊率由 234.34/10 万下降为143.90/10 万, 并在 2012 年转型期出现明显下降。王春蒲等4对山西省新型结核病防治服务模式实施前后患者发现情况的分析表明, 转型后 1 年和转型前1 年相比, 初诊者数下降了 26.4%。原因可
23、能是转型初期没有理顺结核病防治工作流程, 疾控中心和定点医院沟通不畅, 衔接不到位, 宣传力度减弱, 可疑症状者不知道到哪就医, 使初诊患者登记数下降幅度较大6。但本研究中在2013 年以后初诊率仍持续下降, 表明定点医院模式下结核病患者发现仍较多依赖患者因症就诊, 主动患者发现方式动力不足, 也提示定点医院应该加强与疾控中心的协调与合作, 共同开展多种形式的患者主动发现工作。同时本文也发现转型后在结防门诊免费摄片率高于转型前, 这体现了定点医院模式下更加重视胸片质量和 X 线诊断检查, 充分利用综合医院现有的医疗资源, 弥补疾控机构在临床诊疗技术方面的不足7-8。医疗机构 (非结防机构) 将
24、发现的疑似结核病患者按照要求进行疫情报告、转诊, 结核病防治机构对未到位的患者进行及时追踪, 确保所有患者都到结核病定点医疗机构进行诊断与治疗。本文对转型前后非结防机构报告疑似肺结核患者转诊、追踪到位情况进行分析, 发现追踪到位率在转型期出现明显下降, 说明转型初期疾控机构追踪工作有所松懈。转型后患者平均总体到位率为 85.77%, 高于转型前的 79.45%。说明实施新型服务体系后, 非定点医院与定点医院之间的合作较过去与疾控机构的合作更为顺畅, 也可能与患者对转诊医院的专业水平的信任度和就诊意愿更高有关3。到位的肺结核患者将在结防机构享受国家肺结核免费治疗政策, 并进行规范的督导化疗和管理
25、, 意味着更多的肺结核患者纳入了国家结核病防治规划体系, 结核病控制服务的可及性得以进一步提高9。在对转型前后肺结核患者来源情况进行分析时, 发现转型后较转型前因症就诊和转诊、追踪构成比均升高。在有限的资源下, 因症就诊和转诊到位是发现活动性肺结核患者比较节约成本的方法8。大量的调查研究证实, 肺结核患者中的 70%90%的首诊医院为综合性医院10。广元市存在着同样的情况, 因症就诊和转诊、追踪到位一直是肺结核患者发现的最主要来源, 且构成比有逐渐增高的趋势。这与陈晓捷等11的研究结果基本相同, 说明各级非结防机构和患者对结核病专科门诊转至综合性医疗机构的认同。但与此同时, 密切接触者筛查及健
26、康体检等主动发现方式发现的患者构成比降低, 表明定点医院对密切接触者筛查等主动患者发现方式认识不足, 主动性有待加强。在对活动性患者发现登记数、涂阳患者进行分析比较发现, 转型前后出现了下降, 其中活动性患者由转型前 8 172 例, 下降到转型后 6 872 例, 平均登记率由 94.87/10 万下降为 91.12/10 万;涂阳患者由转型前 3164 例, 大幅下降到转型后 1 375 例, 平均涂阳登记率由 36.73/10 万下降为 18.23/10 万, 涂阳降幅达到 56.55%, 大大高于全省涂阳下降水平。一方面说明广元市结核病疫情的自然下降和全市结核病防治工作的成效显著, 另
27、一方面, 也提示定点医院对痰涂片工作的重视不够, 对结核病病原学检查诊断认识不到位, 临床医生过多依赖影像学结果对患者进行诊断等诸多原因。从痰涂片检查情况来看, 虽然发现转型前后都保持了较高的查痰率, 但涂阳患者比例大幅下降更加证实了定点医院痰检质量存在较大问题。涂阳患者登记率和涂阳占活动性患者比例都在 2012 年出现骤降, 2013 起有所回升, 说明在转型的初期, 防治工作的质量可能会受到一定的影响。在经过必要的磨合以后, 防治工作可逐渐走上正轨12。防治模式转型后, 要加强疾控机构监控和质控能力。疾控机构要定期到定点医院进行结核病防控技术指导, 严格按照中国结核病防治规划痰涂片镜检标准
28、化操作及质量保证手册13等规范性文件的要求开展实验室质控, 关注初诊患者查痰率、涂阳患者比例等关键指标, 确保及时发现传染源, 以便早采取有效的防控措施, 达到控制结核病流行的目的14。结核病防治服务体系的建设和完善是长期的过程, 定点医院、疾控中心及乡镇社区卫生院要加强合作协调, 提高思想认识、依据实际情况科学规划职能任务, 调动各方积极性, 强化督导评价、有效促进各项工作有效完成。参考文献1中华人民共和国国务院办公厅.国务院办公厅关于印发全国结核病防治规划 (2011-2015 年) 的通知 (国办发201153 号) EB/OL.2011-12-06.http:/ 2张佩如, 李婷, 夏
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