1、共 页，第 页 11受理编号：受理日期： 年 月 日深圳市福田区民办学校筹设审批呈报书拟设学校名称：办学申请人：申请日期：申请代理人及联系电话：深圳市福田区社会力量办学管理办公室制共 页，第 页 22授权委托书本授权委托书声明：本人（单位） （姓名/名称）授权委托 （姓名）代为办理申请举办（拟办机构名称）的相关事宜，代理权限为：代理人无转委托权，特此委托。代理人： 性别： 年龄： 身份证号码： 职务： 申请办学人（盖章）： 法定代表人： 授权委托日期： 年 月 日共 页，第 页 33填表须知1、在填写本表前，申请人应当认真阅读中华人民共和国民办教育促进法 、 中华人民共和国民办教育促进法实施条
2、例和其他教育法规文件，并确知其应享有的权利和承担的义务。2、申请人应如实填写本表，并对本表填写内容的真实性、有效性和合法性承担责任。3、申请人对提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。所有文件、证件应交验原件，教育局留存复印件；如遇特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖主管单位公章的文件、证件复印件。4、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写本表或签字。5、本表所称“学校”指初中、小学和幼儿园、托儿所等学前教育机构。6、申请人提交的各种文件、资料应当统一使用 A4 纸的规格，各种资料须规整、洁净、不得涂改。本人已认真阅读上述填表须知 ，并愿意遵守上述各项规定的约束，保证本表填报内容
3、及所附属文件符合国家有关法律法规的规定，真实、有效。申办者签字： 申请日期： 年 月 日共 页，第 页 44提交的材料目录序号 材料名称 有关说明 页数1申办报告，内容应当包括：举办者、培养目标、办学规模、办学层次、办学形式、办学条件、内部管理体制、经费筹措与管理使用等2申办单位的营业执照、组织机构代码证和法定代表人身份证；申办人的身份证、户口簿验原件、交复印件，加盖公章3 联合办学的须提交联合办学协议 验原件、交复印件4开办资产来源、资金数额及有效证明文件，并载明产权 提供由会计师事务所出具验资报告等，交原件。5属捐赠性质的校产须提交捐赠协议，载明捐赠人的姓名、所捐资产的数额、用途和管理方法
4、及相关有效证明文件6 学校土地产权、校舍产权证明或租赁合同 验原件、交复印件7 深圳市福田区民办学校筹设审批呈报表8 根据有关政策法规应提交的其他资料9101112131516注：提交的所有证件资料的复印件应由申办人签字或加盖公章确认。共 页，第 页 55一、拟办学校基本情况拟办学校名称拟办学校详细地址举办者（单位或个人）联系电话占地面积（平方米）建筑面积（平方米）建筑结构 校舍产权归属单位1、自有（ ）2、租赁（ ）3、国有资产（ ）固定资产投资 流动资金 合计 其中国有资产计划投入资金（万元） 其中捐赠资产学校土地产权单位校舍产权单位租赁时间 年 月 日 年 月 日拟办学校决策机构形式是否
5、要求合理回报学校性质 办学层次学校规模 办学形式共 页，第 页 66二、申请办学法人单位情况表（个人独资举办者免填）申办单位名称住 所电 话 邮 编主要经营范围姓 名 性别 户籍身份证号码文化程度法定代表人现住址 电话申请单位上级业务主管部门 电话申办单位意见单位盖章：法定代表人（签名）：年 月 日申办单位上级主管部门意见 单位盖章：年 月 日说明：单位联合举办的，每个单位填写一份。共 页，第 页 77二、申请办学个人情况（法人独资举办者免填）姓 名 性 别 民族籍 贯 政治面貌出生日期 身份证号技术职称 文化程度大 1 寸或 2 寸近期彩照户 口所在地家庭住址 邮编 电话人事关系所在单位 电
6、话本 人 简 历何年月至何年月 在何地区何单位任（兼）何 职 证明人共 页，第 页 88家庭成员及主要社会关系关系 姓名 性别 年龄 政治面貌 工作单位及职务户口所在地派出所意见兹证明 具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明（盖章）年 月 日身份证复印件粘贴处 本人签名式样年 月 日说明：个人联合举办的，每个举办人填写一份。共 页，第 页 99三、开办经费来源说明举办者名称 出资方式 出资额（万元） 出资比例（%）（计划）到位时间负责人签字举办者出资情况项目名称 出资方式 出资额（万元） 出资比例（%）（计划）到位时间负责人签字银行贷款社会捐助其他出资人出资情况说明：1、本页所填写内容应与学校资产验资报告内容相符。2、本页项目不够填写时，共 页，第 页 1010可按格式附页填写。共 页，第 页 1111四、办学审批初审意见：经办人：年 月 日审核意见：负责人： 年 月 日主管局领导意见：签字： 年 月 日教育局审批意见：负责人：（单位盖章） 年 月 日批准文件号筹设批准书批准日期备注
