1、1深圳市福田区社区家庭医生服务协议甲方：您的姓名： ；性别：男女身份证号： 家庭电话： 手机号码： 家庭住址： 乙方：社区家庭医生姓名： 家庭医生工作证号： 固定电话： 手机号码： 所在社康中心名称： 社区健康服务中心社区家庭医生是依托社区健康服务中心，对家庭每位成员实施健康指导和健康管理的医务工作者，提供健康信息的收集与管理、健康知识的传递与咨询、健康行为的干预与指导 、医 疗服务的提供与转诊服务项目。甲方自愿与乙方签订服务协议，请乙方为家庭及其每个成员提供连续、综合、协调、可及的健康照顾。一、甲方本人及其家庭成员有权利享受由乙方及所属社区健康服务中心提供的以下免费服务：1、建立规范的居民健
2、康档案；2、提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务；3、为 0-36 个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理；4、为孕产妇开展孕期保健服务和产后访视；5、为 65 岁及以上老年人进行健康指导服务；6、为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗；7、开展传染病防治知识宣传和疫情处置；8、为高血压、糖尿病等慢性病高危人群 进行指导和随访；9、为在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导；210、为家庭成员提供预约就诊、 转介转诊服务；11、定期整理家庭药箱。二、根据甲方需要，如需乙方提供以下服务，需按相关标准支付服务费用。1、必要时上门为行动不便的居民提供诊疗及
3、健康保健服务。2、必要时上门提供临终关怀与心理辅导等。3、提供血、便、尿等化验项目及仪器检查等。4、为家庭成员提供常见病、多发病的有偿治疗服务。三、为便于乙方为甲方提供服务，甲方需向乙方提供真实的家庭成员基本信息和健康信息，本协议书经 甲乙双方协商签署后，乙方及所在社区健康服务中心对甲方提供的信息保密，严 防泄露。四、本协议书各条款由甲乙双方共同遵守，甲方 对乙方所提供服务不满意可向所属社区健康服务中心（电话： ），以及 举办医院（电话： ）和福田区卫生和人口计划生育局（电话：82918503）反映，也可以通过其他途径反映；乙方对甲方不提供家庭及成员真实信息的，可终止服务协议。甲方（签字）： 乙方（签字）： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
