1、心血管系统疾病,(Diseases of Cardiovascular system),第四节 风 湿 病,Rheumatism,是一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。病变累及全身结缔组织，呈急性或慢性结缔组织炎症，主要为胶原纤维的变性和坏死。最常累及心脏、关节和血管等处，以心脏病变最为严重。急性期称为风湿热(rheumatism fever)。临床上，除有心脏和关节症状外，常伴有发热、皮疹、皮下结节、小舞蹈病等症状和体征；血液检查，抗链球菌溶血素O抗体滴度增高，血沉加快等。,与咽部A组乙型溶血性链球菌感染相关，但并不是细菌直接作用所致。,（一）致病因素,一、病因和发病机制,链
2、球菌的溶血素“O” 诱导机体产生抗“O”抗体的时间，与风湿病发病的时间相一致。因此，临床检测血中抗“O”抗体作为风湿病的血清学的诊断指标。,（二）发病机制,链球菌感染时，细菌在局部释出菌体蛋白（M抗原），糖蛋白（C抗原）、溶血素“O”等大分子进入血液，刺激体液免疫细胞（B淋巴、浆细胞）产生抗M、抗C、抗O多种抗体。M抗体与心、血管平滑肌，C抗体与心、血管、皮下结缔组织产生交叉反应（ 型变态反应），抗原抗体复合物激活补体产生活性物质引发变态反应性病损。,二、基本病理变化,根据病变发展过程大致可分为三期。,3.瘢痕期（愈合期）,1.变质渗出期,2.增生期（肉芽肿期）,病变部位浆液、纤维素性渗出，结
3、缔组织基质黏液变性；胶原纤维肿胀、基质蛋白多糖肿胀的胶原纤维断裂、崩解+基质+纤维蛋白沉积胶原纤维素样坏死；少量淋巴、浆、单核细胞浸润。本期持续约1个月。,风湿性心内膜炎 心内膜胶原纤维黏液变性、肿胀、纤维素样坏死。 毛细血管增生，炎细胞浸润。,在变质渗出的病变基础上形成 具有特征性的病变风湿小体或 阿少夫小体(Aschoff body)，又称 风湿小结或风湿性肉芽种，对风 湿病具有诊断意义。,本期病变持续约23个月。,风湿小体：在纤维素样坏死物质周边围绕数量不等的风湿细胞，伴有少量淋巴细胞、浆细胞浸润。主要分布于心肌间质、心内膜下和皮下结缔组织，心外膜、关节和血管等处少见。心肌间质处风湿小体
4、，多位于小血管旁。,由增生的巨噬细胞吞噬纤维素样坏死物质转变而来，也称阿少夫细胞(Aschoff cell)或Anitschkow细胞。,细胞体积较大，圆形、卵圆形，胞浆丰富，略嗜碱性，核大圆形或卵圆形，核膜清晰，核染色质集中于中央，横切面呈枭眼状，纵切面呈毛虫状。,风 湿 小 体,风 湿 小 体,风 湿 细 胞,纤维素样坏死物质逐渐被吸收，风湿细胞逐渐转变为纤维细胞，产生胶原纤维，使风湿小体纤维化形成梭形小疤痕。本期病变持续约23个月。,整个病程约经46个月。 由于风湿病常有反复急性发作，因此受累器官或组织中有新旧病变并存。病变反复发展，纤维化和瘢痕形成，导致器官功能障碍。,三、风湿病各器官
5、的病变,(一)风湿性心脏病 (二)风湿性关节炎 (三)皮肤的风湿性病变 (四)风湿性动脉炎 (五) 风湿性脑病,风湿性心脏病 (rheumatic heart disease),风湿性心内膜炎(rheumatic endocarditis) 风湿性心肌炎(rheumatic myocarditis) 风湿性心外膜炎(rheumatic pearicarditis) 若病变累及心脏全层则称为风湿性全心炎(rheumatic pancarditis)。 儿童风湿病患者中，65%80%有心脏炎的临床表现。,1.风湿性心内膜炎 (rheumatic endocarditis),是风湿病最重要的病变，主
6、要累及心瓣膜，引起瓣膜炎，也可累及瓣膜邻近的心内膜和腱索，引起瓣膜变形和功能障碍。病变主要累及二尖瓣，其次是二尖瓣和主动脉瓣同时受累。,肉眼观：疣状心内膜炎：瓣膜闭索缘形 成串珠状单行排列的，粟粒大小(12mm)， 灰白色，半透明的，与瓣膜粘连牢固不易脱 落的疣状赘生物（由纤维素和血小板构成白 色血栓）。镜下观：瓣膜胶原纤维肿胀，黏液样变 性及纤维素样坏死。,病理变化：,二尖瓣之疣状心内膜炎 瓣膜闭索缘可见细小疣状赘生物,风湿性心内膜炎 二尖瓣游离缘增厚，纤维化。顶部有一个红染的新生物。,风湿性心内膜炎游离缘正被机化。可见淋巴和浆细胞浸润。,心内膜病变纤维化、疣状赘生物机化 瘢痕病变反复发作，
7、结缔组织增多瓣膜： 增厚、变硬、卷曲、缩短，腱索增粗和缩短。左心房后壁可出现马氏斑（McCallums patch，内膜机化增厚、粗糙）。,临床病理联系 ：,由于病变反复发作后使瓣膜变 形引起慢性心瓣膜病，可出现心脏 杂音和心房、心室肥大、扩张，全 身淤血等心力衰竭表现。,2.风湿性心肌炎 (rheumatic myocarditis),病变主要累及心肌间质结缔组织，特别是小血管周围的结缔组织。,病理变化：,病变早期心肌间质结缔组织发生黏液样变性 和纤维素样坏死，继而形成风湿小体。风湿小体 灶性分布，呈梭形，大小不一，发生于心肌各处， 以室间隔、左室后壁、左心房及左心耳等处较多。后期，风湿小体
8、纤维化，形成梭形小瘢痕。儿童的心肌炎常为弥漫性间质性心肌炎。,风湿性心肌炎,Aschoff body,Aschoff body 组成阿少夫小体的单核细胞象巨噬细胞， 核大，多形性明显，核仁突出。,临床病理联系：,风湿性心肌炎时，在心肌间质形 成的多少不等的灶状风湿小体逐渐机 化形成瘢痕，影响心肌收缩力，临床 上表现为心搏加快，第一心音低钝。,3.风湿性心外膜炎 (rheumatic pearicarditis),常伴有风湿性心内膜炎和风湿性心肌炎的同时发生。,病理变化：,风湿性心外膜炎的病变特点是浆液和/或纤维 素渗出，有时可见风湿小体形成。心外膜大量浆液渗出时，形成心包积液。大量纤维素渗出覆
9、盖在心脏表面形成绒毛心。恢复期，浆液、纤维素逐渐溶解吸收，少数 患者心脏表面纤维素未被溶解吸收而发生机化粘 连可引起缩窄性心包炎，致使心脏功能发生障碍。,纤维素性心包炎 由于红褐色的纤维蛋白沉积，心包表面由光滑发光变得粗糙。,绒 毛 心,纤维素性心包炎 心外膜表面可见粗糙的纤维蛋白渗出物。,临床病理联系：,当心外膜大量浆液渗出时则表现为心 包积液，听诊时心音遥远，叩诊左、右心 界扩大，X线检查心脏呈烧瓶状。当心外膜大量纤维素渗出时，患者有 心前区疼痛，可闻及心包摩擦音。少数病例，心包脏、壁两层发生粘连， 形成缩窄性心包炎导致心功能障碍。,风湿病急性发作时约70%的病人可出现风湿性关节炎。多见于
10、成年人，儿童少见。,风湿性关节炎 (rheumatic arthritis),病理变化：,病变常侵犯大关节，如膝、踝、肩、腕、肘等 关节。各关节先后受累，反复发作，呈游走性。受 累关节局部出现红、肿、热、痛和功能障碍。镜下:主要为关节滑膜的浆液性炎症，滑膜及关 节周围组织充血、水肿，胶原纤维黏液样变性和纤 维素样坏死，有时可见少数不典型的风湿小体形成。病程较短，预后良好，不留后遗症。,临床病理联系：,风湿性关节炎时，风湿病变可先后累 及各关节，反复发作，形成游走性关节疼 痛。由于局部炎症反应的作用，关节局部 发生红、肿、热、痛和局部活动障碍。,是皮肤的风湿性病变中最多见的和具有诊断 意义的病变
11、。常在12天内消失。 见于躯干及四肢，直径约3cm，边缘红晕， 中心保持皮肤本色。镜下：为渗出性病变，真皮浅层血管扩张充 血，血管周围组织水肿，淋巴细胞、单核细胞及 少许中性粒细胞浸润。,1. 皮肤环形红斑,2.皮下结节,多发生于大关节处伸侧面的皮下结缔组织， 结节直径0.52cm，圆形或椭圆形，质地较硬， 境界清楚，可活动，压之不痛。镜下，为增生性病变，结节中央为纤维素样 坏死，周围有增生的纤维母细胞和风湿细胞围绕 呈放射状排列，伴有淋巴细胞浸润。皮下结节的出现常与风湿性心脏病的发生有 关。风湿活动停止后，结节纤维化，形成小瘢痕。,可发生于大小动脉，并以小动脉受累较多见。 急性期，血管壁发生
12、黏液样变性及纤维素样坏死和炎细胞浸润，可有阿少夫小体形成。后期，血管壁增厚，管腔狭窄，甚至闭塞。 风湿性冠状动脉炎时，临床上可出现与冠心病相似的心肌缺血症状。,风湿性动脉炎 (rheumatic arteritis),多见于512岁儿童，女孩多见。 病变主要累及大脑皮质、基底节、丘脑及小脑皮质。表现为非特异性脑膜炎或风湿性动脉炎，病变局部充血，血管周围淋巴细胞浸润，神经细胞变性及胶质细胞增生等改变。 当病变侵犯锥体外系统时，患儿出现面肌及肢体不自主运动，临床上称为小舞蹈病。,风湿病小舞蹈症,第五节 感染性心内膜炎,Infective Endocarditis,是指由病原微生物直接侵犯心内膜而引
13、起的炎症性疾病。,病原微生物主要是细菌，又称细菌性心内膜炎(bacterial endocarditis) 。,本病可分为急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎两种。,因心内膜病变溃烂或脱落，又称溃疡性心内膜炎。,一、急性感染性心内膜炎(acute infective endocarditis),此类心内膜炎起病急剧，症状迅猛而严重。,病因及发病机制：,本病的病原菌主要是由毒力较强的化脓菌引 起，其中大多数为金黄色葡萄球菌，其次是溶血 型链球菌，由肺炎球菌也可引起。多发生于正常心内膜上，多单独侵犯二尖瓣 或主动脉瓣，三尖瓣和肺动脉瓣很少受累。病变多发生在二尖瓣的心房面和主动脉瓣的 心室面，这
14、与血流冲击瓣膜发生机械性损伤有关。,病理变化：,肉眼：赘生物大、质松软、灰黄或灰 绿、易脱落。镜下：赘生物（血栓）由血小板、纤 维素、大量坏死物质和细菌构成；溃疡底 部组织坏死，大量中性炎细胞浸润，肉芽 组织形成。,急性感染性心内膜炎,见主动脉瓣处有一大而不规则的红褐色赘生物。,急性细菌性心内膜炎,见赘生物由纤维蛋白和血小板(淡红色)，炎性细 胞和菌落(蓝色)组成；易碎，极易脱落和引起栓塞,急性细菌性心内膜炎 见多量细菌菌落，伴有大量中性粒细胞浸润。,急性细菌 性心内膜炎,非细菌性 心内膜炎,临床病理联系：,合并症：瓣膜穿孔、腱锁断裂猝死； 血栓入血：栓塞、梗死；脓毒败血症多 发性栓塞性小脓肿
15、。由于广泛应用抗生素，使本病的死亡率大 大下降，但因瓣膜破坏严重，治愈后可形成大 量瘢痕，可引起瓣膜口关闭和/或瓣膜口开放 发生障碍，导致慢性心瓣膜病。,二尖瓣的感染性心内膜炎已蔓延到三尖瓣的隔膜、并穿孔。,瓣膜穿孔,通常由毒力较弱的细菌感染所引起，又称亚急性细菌性心内膜炎。(subacute bacterial endocarditis，SBE),二、亚急性感染性心内膜炎(subacute infective endocarditis),病程经过6周以上，可迁延数月乃至12年。,病因及发病机制：,本病的病原菌主要为毒力较弱的草绿色链球 菌所引起，其次是肠球菌、肺炎球菌、淋球菌乃 至真菌也可引
16、起。常发生在已有病变的瓣膜上，大多数病例发 生在风湿性心内膜炎的基础上。常见于二尖瓣和主动脉瓣，并可累及其它部 位心内膜，三尖瓣和肺动脉瓣少见。,病理变化：,肉眼：大小不一、单个或多个息肉状或 菜花样赘生物。污秽灰黄、干燥、质脆，易 脱落形成栓塞，亦可引起穿孔。镜下：血栓由血小板、纤维素、细菌菌 落、炎细胞、少量坏死物质构成，瓣膜溃疡 底部有肉芽组织，细菌被包在血栓内部。,亚急性细菌性心内膜炎,亚急性细菌 性心内膜炎,血栓内可见蓝染的菌落和钙化。,临床病理联系：,瓣膜损害 动脉性栓塞 变态反应 败血症,病变瓣膜僵硬，部分机化瘢 痕形成，极易造成严重的瓣膜变 形、增厚和腱索增粗缩短，导致 瓣膜口
17、狭窄和/或关闭不全，体检 时可听到相应部位杂音。,由于赘生物中的细菌和毒素不断侵 入血流，患者有长期发热。皮肤、黏膜 和眼底部有出血。脾大，脾功能亢进患 者可出现贫血。血培养阳性是诊断本病的重要依据。,瓣膜上的赘生物脱落，进入血流 引起各器官的栓塞。动脉性栓塞最多 见于脑动脉，其次是肾动脉、脾动脉 和心脏。由于栓子来自赘生物的最外 层，不含细菌或细菌毒力弱在局部不 易存活，因此一般不引起感染性梗死 和栓塞性小脓肿形成。,由于病原菌长期释放抗原入血， 可导致免疫复合物的形成，大多数可 引起局灶性肾小球肾炎。患者指、趾末节腹面、足底或大、 小鱼际处，出现红紫色、微隆起、有 压痛的小结，称Osler小结，是由皮下 小动脉炎所致。,Be Continued. Thank You!,
