1、6 上 心血管系统疾病.txt 今天心情不好。我只有四句话想说。包括这句和前面的两句。我的话说完了对付凶恶的人，就要比他更凶恶；对付卑鄙的人，就要比他更卑鄙没有情人味，哪来人情味 拿什么整死你，我的爱人。收银员说：没零钱了，找你两个塑料袋吧！ 第六章心血管系统疾病第一节动脉粥样硬化动脉粥样硬化(atherlosclerosis，AS)是心血管系统疾病中最常见的疾病，也是危害人类健康的常见病。AS 主要累及大中动脉，基本病变是动脉内膜的脂质沉积，内膜灶状纤维化，粥样斑块形成，致管壁变硬、管腔狭窄，并引起一系列继发性病变，特别是发生在心、脑、肾等器官，可引起缺血性改变。我国的 AS 发病率仍呈上升
2、趋势，多见于中、老年人以 4050 岁发展最快，南北方发病率略有差异，北方略高于南方。特别在尸检中 AS 的检出率高。动脉粥样硬化与动脉硬化(arteritsclerosis)的含义不同，后者泛指动脉壁增厚、失去弹性的一类疾病，包括以下三种类型：AS；细动脉硬化(arteriolosc)；动脉中层钙化(nledial calcification)。一、病因和发病机制(一)危险因素AS 的确切病因仍不清楚。下列因素被视为危险因素。1高脂血症(hyperl 叫 demia) 是指血浆总胆固醇(Tc)和(或)甘油三酯(TG)的异常增高。AS 病变中的脂质来源于游离胆固醇及胆固醇脂(cE)、甘油三酯、
3、磷脂和载脂蛋白B(apoB)的浸润。大量流行病学调查证明，大多数 AS 患者血中胆固醇水平比正常人高，而。AS 的严重程度随血浆胆固醇水平的升高而加重，特别是血浆低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)水平的持续升高和高密度脂蛋白(HDL)水平的降低与 AS 的发病率呈正相关。另外，血浆胆固醇的浓度与冠心病(coronalvleart disease，cHD)死亡率及危险程度亦呈正相关。近年来研究发现，LDL 被动脉壁细胞氧化修饰后具有促进粥样斑块形成的作用。目前认为氧化 LDE，(OXLDL，)是最重要的致粥样硬化因子，是损伤内皮细胞和平滑肌细胞的主要因子。OXLDL 不能被正常
4、LDL 受体识别。而被巨噬细胞的清道夫受体(scavengerreceptor)识别而快速摄取，促进巨噬细胞形成泡沫细胞。相反，HDL 可通过胆固醇逆向转运机制清除动脉壁的胆固醇，防止 AS 的发生。此外，HDL 还有抗氧化作用防止 LDL 的氧化，并可竞争性抑制 LDL 与内皮细胞的受体结合而减少其摄取。LDL、VLDL 是判断 AS 和 cHD 的最佳指标。HDL 具有很强的抗 AS 和 CHD 发病的作用。2高血压(rwperterlsiorl) 血压升高是冠心病的独立的危险因素，并与其他危险因素有协同作用。据统计，高血压患者与同年龄同性别的无高血压者相比，其 AS 的发病较早、病变较重
5、。高血压促进 AS 发生的机制还不十分清楚。研究证明高血压时血流对血管壁的机械性压力和冲击作用，引起血管内皮的损伤和功能障碍，使内膜对脂质的通透性增加。脂质蛋白渗入内膜，单核细胞黏附并迁入内膜，血小板的黏附以及中膜平滑肌细胞迁入内膜等变化，均可促进 AS 的发生。3吸烟 流行病学资料表明，吸烟是心肌梗死主要的、独立的危险因子。吸烟致 AS 的机制可能是吸烟能使血中一氧化碳浓度增高，从而造成血管内皮细胞缺氧性损伤。大量吸烟可使血中 LDL 易于氧化，氧化 LDL 可促进血液单核细胞迁入内膜及转为泡沫细胞。烟内含有一种糖蛋白，可激活凝血因子 vIII 以及某些致突变物质，后者可使血管平滑肌细胞增生
6、。以上均可促进 AS 的发生。4致继发性高脂血症的疾病糖尿病(diabetes)患者血中甘油三酯和 vLDL 水平明显升高，HDL 水平较低，而且高血糖可致 LDL 氧化，促进血液单核细胞迁入内膜及转变为泡沫细胞。高胰岛素血症(hypetinstxlinemia)可促进动脉壁平滑肌增生而且与血中 HDL 含量呈负相关。甲状腺功能减退症和肾病综合征均可引起高胆固醇血症使血浆 LDL 明显增高。5遗传因素 cHD的家族聚集现象提示遗传因素是 AS 发病的危险因素。LDL 受体的基因突变导致血浆 LDL 极度升高，年龄很小就可发病。另外。有某些已知基因可能对脂质的摄取、代谢和排泄产生影响，是导致高脂
7、血症的最常见原因。家族性高胆固醇血症(familialI hypmcholesterolelnia)患者是由于 LDL 受体的基因突变致功能缺陷导致血浆 LDL 水平极度增高。6其他因素 q)qz 龄：As 的发生随年龄的增长而增加；性别：女性在绝经期前其发病率低于同年龄组男性，而 HDL 水平高于男性、LDL 水平低于男性。绝经期后，这种差别消失，是由于雌激素具有改善血管内皮的功能、降低血胆固醇水平的作用；肥胖：肥胖人群易患高脂血症、高血压和糖尿病，从而间接促进 AS 的发生。(二)发病机制As 的发病机制尚未最后阐明。学说很多，如有脂质渗入学说、平滑肌突变学说、炎症学说、内皮损伤学说、单核
8、一巨噬细胞作用学说等。但是，其中任何一种学说均不能全面解释 AS 的发病机制，现将有关机制归纳如下：1脂质渗入学说 LDL 是一种多相(混合)脂蛋白，至少有 15 种 LDL 亚型。LDL 可概括的分为 3 个等级：大、轻 LDL；中间密度 LDL；小、致密 LDL。它们的主要区别在于胆固醇分子与 apo B 的比值。大、轻 LDL 的胆固醇 apo B 的比值最大，而小、致密 LDL 的胆固醇apo B 的比值最小。冠心病是以小、致密 LDL 为主。因为小、致密 LDL 微粒通常是高胆固醇及高甘油三酯血症患者 LDL 的主要成分，它有很强的致动脉粥样硬_化的作用。其原因为小、致密 LDL 较
9、易穿透动脉内膜，与动脉壁基质中的硫酸软骨素蛋白多糖有很强的亲和力以及能被人体巨噬细胞有效清除。小、致密 LDL 微粒的抗氧化作用弱，进入富含脂质的动脉粥样斑块后其致粥样硬化作用就更加明显。2平滑肌突变学说冠状动脉属于肌性动脉。肌性动脉较传导血管(弹性动脉)含有更多的平滑肌。中层平滑肌使血管可依据所供脏器的需求灵活地调整管径。平滑肌细胞的迁移和增殖是动脉粥样硬化的成因之一，故平滑肌成分越多，则血管对粥样硬化性损伤的反应也越活跃。3炎症学说 AS 是血管壁的慢性炎症反应，也是该病发生发展过程中的核心因素，它不仅参与 AS 病变的形成过程，而且引发血栓、斑块破裂等并发症。c 一反应蛋白(cRP)是最
10、新研究发现的炎症标记，也是一个炎症介质，其功能是可刺激内皮细胞表达粘连分子；抑制内皮细胞产生一氧化氮；刺激巨噬细胞吞噬 LDL 胆固醇；增加内皮细胞产生血浆酶原激活剂抑制剂(PAI-1)：激活血管紧张素-1 受体促进血管平滑肌增殖等。近年来，已被美国心脏协会和疾病控制中心推荐为可信性最高的预测冠心病危险的临床检测指标。4内皮损伤学说 内皮细胞不仅仅是血液和血管平滑肌之间的一层半通透性屏障，而且可通过释放具有抗增生效应的扩血管物质及具有促有丝分裂作用的缩血管物质对血管进行局部调节。各种原因(机械性、LDL、高胆固醇血症、吸烟、毒素、病毒等)均可引起内皮细胞的损伤。损伤的内皮细胞分泌生长因子，如
11、MPc 一 1(单核细胞趋化蛋白 1)，PDGF(血小板源性生长因子)，TGFp(转化生长因子 p)，吸引单核细胞聚集、黏附内皮、并迁人内皮下间隙，经其表面的清道夫受体、cD 36 受体和 Fc 受体的介导，源源不断地摄取已进入内膜发生氧化的脂质，形成单核细胞源性泡沫细胞。内皮细胞的损伤是非剥脱性的内皮细胞更新、增生、并分泌生长因子，从而激活动脉中膜 SM(：经内弹力膜的窗孔迁入内膜，并发生增生、转化、分泌细胞因子以及合成细胞外基质。SMc 经其表面的 LPL 受体介导而吞噬脂质，形成SMC 源性泡沫细胞(图 61)。I 型血管损伤为血管内皮功能性改变，无形态学变化，但是，导致了脂质的沉积和单
12、核一巨噬细胞浸润。型血管损伤为内皮脱落和内膜损伤，炎性细胞和血小板在内皮损伤部位聚集，可刺激平滑肌细胞迁移和增生，形成内膜纤维性斑块或富含脂质的粥样硬化斑块的纤维帽。型血管损伤为内皮脱落，内膜、中膜均有损伤。5单核一巨噬细胞作用学说动脉粥样硬化中，单核一巨噬细胞主要有以下作用：吞噬作用：AS 早期病变的脂纹由内皮下大量吞噬胆固醇的泡沫细胞(oam cell)聚集而成。一般认为病变早期的泡沫细胞多数来源于血中的单核细胞，后者进入内皮下转变为巨噬细胞，其表面的特异性受体(LDL 受体和清道夫受体)可与氧化变性的 LDL 结合使之摄人大量的胆固醇，成为泡沫细胞；促进增殖作用：被激活的巨噬细胞释放多种
13、趋化冈子导致血小板在损伤的部位聚集，促进平滑肌细胞的迁移和增生；参与炎症和免疫过程：T 淋巴细胞在动脉粥样硬化的病变中常可见到，原因尚不清楚。T 淋巴细胞可能是粥样斑块生长中的自身免疫成分。二、病理变化(一)基本病变 ?1脂纹 f 协 try streakl 是 AS 肉眼可见的最早病变。肉眼观，为点状或条纹状黄色 不隆起或微隆起于内膜的病灶(图 62)常见于主动脉后壁及其分支开口处。光镜下病灶处的内膜下有大量泡沫细胞聚集。泡沫细胞体积大，圆形或椭圆形，胞质内含有大量小空泡(图 63)。苏丹染色呈橘黄(红)色，为脂质成分。泡沫细胞来源于巨噬细胞和 SMC，电镜下，可将泡沫细胞分为巨噬细胞源性泡
14、沫细胞和肌源性泡沫细胞。2纤维斑块(f_brOUS plaqtje) 是由脂纹发展而来。肉眼观，内膜面散在不规则表面隆起的斑块，颜色从浅黄或灰黄色变为瓷白色。光镜下，病灶表层为大量胶原纤维，胶原纤维可发生玻璃样变性。SMC 增生并分泌大量细胞外基质(胶原纤维和蛋白聚糖等)，脂质逐渐被埋藏在深层。斑块表面为大量 SMC 和细胞外基质所组成的厚薄不一的纤维帽。在纤维帽之下可见数量不等的泡沫细胞、SMC 、细胞外基质和炎细胞。3粥样斑块(attleronlatotJs plaCltJe)亦称粥瘤(atlleroma) 是纤维斑块深层细胞的坏死发展而来。肉眼观，内膜面可见灰黄色斑块既向内膜表面隆起又向
15、深部压迫中膜。切面，斑块的管腔面为白色质硬组织。深部为黄色或黄白色质软的粥样物质。光镜下在纤维帽之下含有大量不定形的坏死崩解产物、胆固醇结晶(针状空隙)和钙盐沉积，斑块底部和边缘出现肉芽组织，少量淋巴细胞和泡沫细胞中膜因斑块压迫、sMC 萎缩、弹力纤维破坏而变薄(图 64)。4继发性改变 是指在纤维斑块和粥样斑块的基础上继发的病变：斑块内出血：斑块内新生的血管破裂形成血肿，血肿使斑块进一步隆起，甚至完全闭塞管腔，导致急性供血中断(图 65)；斑块破裂：斑块表面的纤维帽破裂，粥样物自裂口逸人血流，遗留粥瘤样溃疡。排入血流的坏死物质和脂质可形成胆固醇栓子，引起栓塞；血栓形成：斑块破裂形成溃疡后，由
16、于胶原暴露，可促进血栓形成，引起动脉管腔阻塞，进而引起器官梗死：钙化：在纤维帽和粥瘤病灶内可见钙盐沉积，致管壁变硬、变脆；动脉瘤形成：严重的粥样斑块底部的中膜平滑肌可发生不同程度的萎缩和弹性下降，在血管内压力的作用下，动脉壁局限性扩张，形成动脉瘤(aneurysm) (图 66)。动脉瘤破裂可致大出血：血管腔狭窄：弹力肌层动脉(中等动脉)可因粥样斑块而导致管腔狭窄，引起所供应区域的血量减少，致相应器官发生缺血性病变。(二)主要动脉的病变1主动脉粥样硬化病变好发于主动脉的后壁及其分支开口处，以腹主动脉病变最为严重依次为胸主动脉、主动脉弓和升主动脉。前述主动脉内膜出现的各种病变均可见到，但由于主动
17、脉管腔大，虽有严重粥样硬化，并不引起明显的症状。但病变严重者，因中膜萎缩及弹力板断裂使管腔变得薄弱，受血压作用易形成动脉瘤。动脉瘤破裂可致致命性大出血。2冠状动脉粥样硬化症及冠状动脉粥样硬化-陛心脏病(详见本章第二节)3颈动脉及脑动脉粥样硬化 病变最常见于颈内动脉起始部、基底动脉(图 67)、大脑中动脉和 willis 环。纤维斑块和粥样斑块常导致管腔狭窄，甚至闭塞。由于脑动脉管腔狭窄。脑组织长期供血不足而发生脑萎缩，严重脑萎缩者智力减退，甚至痴呆。由于斑块处常继发血栓形成而管腔阻塞，引起脑梗死(脑软化)。脑 AS 病变常可形成动脉瘤，动脉瘤多见于willis 环部，病人血压突然升高时，可致小
18、动脉瘤破裂引起脑出血。4肾动脉粥样硬化 病变最常累及肾动脉开口处及主动脉近侧端，亦可累及叶间动脉和弓状动脉。因斑块所致管腔狭窄，终致肾组织缺血，肾实质萎缩和间质纤维组织增生：因斑块合并血栓形成可致肾组织梗死梗死灶机化后遗留较大凹陷瘢痕，多个瘢痕可使肾脏缩小，称为 AS 性固缩肾。5四肢动脉粥样硬化 病变以下肢动脉为重，常发生在髂动脉、股动脉及前后胫动脉。当较大的动脉管腔狭窄时，可引起下肢供血不足，下肢疼痛而不能行走，但休息后好转，即所谓问歇性跛行(claudic：ttion)。当肢体长期慢性缺血时，可引起萎缩。当管腔完全阻塞，侧支循环又不能代偿时，可导致缺血部位的干性坏疽。6肠系膜动脉粥样硬化
19、 肠系膜动脉的管腔狭窄甚至阻塞时，病人有剧烈腹痛、腹胀和发热等症状可导致肠梗死、麻痹性肠梗阻及休克等严重后果。第二节 冠状动脉粥样硬化症和冠状动脉粥样硬化性心脏病一、冠状动脉粥样硬化症冠状动脉粥样硬化症(cotonaIy atheI clerOSlS)是。AS 中对人类构成威胁最大的疾病。但一般较主动脉硬化症晚发 10 年。冠状动脉狭窄在 3555 岁时发展较快，以年平均86的速度递增。据国内外统计，60 岁之前，男性显著高于女性，60 岁之后，男女检出率相近。根据病变检出率和统计结果，以左冠状动脉前降支为最高，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。病理变化：AS 的上述病变均可在冠状动脉
20、中发生。由于其解剖学和相应的力学特点，斑块性病变多发生于血管的心壁侧，在横切面上、斑块多呈新月形，偏心位、使管腔呈不同程度狭窄。根据管腔狭窄的程度分为四级：I 级25；级 2650；级5175：级76(图 68)。冠状血管反应性的改变是粥样硬化性冠状动脉疾病的特点。冠状动脉粥样硬化常伴发冠状动脉痉挛可造成急性心脏供血中断，引起心肌缺血和相应的心脏病变，如心绞痛，心肌梗死等成为心源性猝死的原因。二、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉性心脏病(COl“onary heart disease!，cHD)，简称冠心病，是因冠状动脉狭窄所致心肌缺血而引起，?也称缺血性心脏病(ischer)licleart
21、 d?isease?，IHD)。冠状动脉粥样硬化症占冠状动脉性心脏病的绝大多数。因此，习惯上把 cHD 视为冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronar，atheroscler06(：lleak_t disease)的同义词。冠状动脉粥样硬化是冠心病的最常见的原因。冠状动脉粥样硬化的程度一般多与主动脉粥样硬化程度相一致。但由于冠状动脉比其他所有动脉都靠近心室，最早承受最大的收缩压撞击，因而冠状动脉粥样硬化的程度要比其他器官内同口径血管严重。cHD 多由冠状动脉粥样硬化引起，但是，只有当冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血、缺氧的功能性和(或)器质性病变时，才可称为 cHD。冠心病时心肌缺血缺氧的原因有冠状
22、动脉供血不足和心肌耗氧量剧增。前者是由于斑块致管腔狭窄(50)加之继发性复合性病变和冠状动脉痉挛，使冠状动脉灌注期血量下降。后者可因血压骤升、情绪激动、体力劳累、心动过速等导致心肌负荷增加，冠状动脉相对供血不足。cHD 的主要临床表现：(一)心绞痛心绞痛(anna pectorjs)是由于心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所造成的一种常见的临床综合征。心绞痛可因心肌耗氧量暂时增加，超出了已经狭窄的冠状动脉所能提供的氧而发生也可因冠状动脉痉挛而导致心肌供氧不足而引起。临床表现为阵发性心前区疼痛或压迫感可放射至心前区或左上肢，持续数分钟；用硝酸酯制剂或稍休息后症状可缓解。心绞痛的发生机制：由于心肌缺血、
23、缺氧而造成的代谢不全的酸性产物或多肽类物质的堆积。此物质刺激心脏局部的神经末梢，信号经 15 胸交感神经节和相应脊髓段传至大脑，产生痛觉。所以，心绞痛是心肌缺血所引起的反射性症状。心绞痛根据引起的原因和疼痛的程度，国际上习惯分为：稳定性心绞痛(stablean 西 na pectc)ris)，又称轻型心绞痛，一般不发作，可稳定数月，仅在体力活动过度增加，心肌耗氧量增多时发作。冠状动脉横切面可见斑块阻塞管腔75。不稳定性心绞痛(instable angina pectoris)，是一种进行性加重的心绞痛。通常由冠状动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成而引发。临床上颇不稳定，在负荷时、休息时均可发作。患
24、者多有一支或多支冠状动脉病变。光镜下，常可见到因弥漫性心肌细胞坏死而引起的心肌纤维化。变异性心绞痛(varlailt angi,1a pecroljs)又称 Prinzinetal 心绞痛，多无明显诱因，常在休息或梦醒时发作。患者冠状动脉明显狭窄，亦可因发作性痉挛所致。(二)心肌梗死心肌梗死(myoc：ardial infarction，MI)是由于冠状动脉供血中断，致供血区持续缺血而导致的较大范围的心肌坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，用硝酸酯制剂或休息后症状不能完全缓解，可并发心律失常、休克或心力衰竭。MI 多发生于中老年人。部分病人发病前有附加诱因。类型 根据 MI 的范围和深度可
25、分为心内膜下梗死和透壁性心肌梗死两个主要类型。1心内膜下心肌梗死(s1Jbendoc-ardial II=lyocardial infarctl01“1)病变主要累及心室壁内层的 13 的心肌，并波及肉柱和乳头肌，常表现为多发性、小灶性坏死，直径约O515cin。病变分布常不限于某支冠状动脉的供血范围，而是不规则地分布于左心室四周，严重时病灶扩大融合累及整个心内膜下心肌，呈环状梗死(circumfererltlaliIlfarction)。患者通常有冠状动脉三大支严重动脉粥样硬化性狭窄，当附加休克、心动过速、不适当的体力活动等诱因可加重冠状动脉供血不足，造成各支冠状动脉最末梢的心内膜下心肌缺血
26、、缺氧导致心内膜下心肌梗死。2透壁性心肌梗死(transinural nlyocardial infarction)是典型心肌梗死的类型，也称为区域性心肌梗死(regional myocardial infarctiOll)。MI 的部位与闭塞的冠状动脉支供血区一致，病灶较大，最大直径在 25cm 以上，累及心室壁全层或未累及全层而深达室壁23此型 MI 多发生在左冠状动脉前降支的供血区，其中以左心室前壁、心尖部及室间隔前 23，约占全部 MI 的 50。约 25的 MI 发生于右冠状动脉供血区的左心室后壁、室间隔后 13 及右心室。此外，见于左心室后壁，相当于左冠状动脉左旋支的供血区域。右心
27、室和心房发生 MI 者较为少见。透壁性心肌梗死常有相应的一支冠状动脉病变突出并常附加动脉痉挛或血栓形成。病理变化 MI 多属贫血性梗死。MI 的形态学变化是一个动态演变过程。一般梗死在 6 小时后肉眼才能辨认，梗死灶呈苍白色，89 小时后呈土黄色。光镜下，心肌纤维早期凝固性坏死、核碎裂、消失，胞质均质红染或呈不规则粗颗粒状，间质水肿，不同程度的中性粒细胞浸润(图 69)。4 天后，梗死灶外围出现充血出血带。7 天2 周，边缘区开始出现肉芽组织，或肉芽组织向梗死灶内长入呈红色。3 周后肉芽组织开始机化。逐渐形成瘢痕组织。一般心肌细胞梗死后 30 分钟内。心肌细胞内糖原减少或消失。心肌细胞受损后肌
28、红蛋白迅速从心肌细胞逸出入血，在 MI 后 612 小时内出现峰值。心肌梗死后，心肌细胞内的谷氨酸一草酰乙酸转氨酶(SGoT)、谷氨酸一丙酮酸转氨酶(sGPT)、肌酸磷酸激酶(CPK)和乳酸脱氢酶(LDH)透过损伤的细胞膜释放入血。其中，(；PK 的同工酶 CKMB 和 LDH 的同工酶 LDH，对心肌梗死的诊断特异性最高。合并症 MI，尤其是透壁性心肌梗死，可并发下列病变：1心力衰竭 当心内膜下心肌梗死累及二尖瓣乳头肌，可致二尖瓣关闭不全而诱发急性左心衰竭。梗死后心肌收缩力丧失，可致左、右或全心衰竭。2心脏破裂 是急性透壁性心肌梗死的严重合并症，约为 MI 致死之病例的 313发生于梗死后的
29、 2 周内。好发部位是左心室下 13 处、室间隔和左心室乳头肌。破裂原因是由于梗死灶失去弹性，坏死的心肌细胞，尤其是坏死的中性粒细胞和单核细胞释放大量蛋白水解酶的作用，使梗死灶发生溶解所致。发生于左心室前壁者，破裂后血液涌人心包腔造成急性心包填塞而迅速死亡。室间隔破裂后，左心室血液流入右心室。导致急性右心功能不全。3室壁瘤(ventrictJlar aneL2rysrn) 约 1030的 MI 合并室壁瘤，可发生在 MI 的急性期，但常见于 MI 的愈合期。原因是梗死心肌或瘢痕组织在左心室内压力作用下形成的局限性向外膨隆。多发生于左心室前壁近心尖处，引起心功能不全或继发血栓形成。4附壁血栓形成
30、(mural throrrlbosis) 多见于左心室，MI 波及心内膜使之粗糙或有室壁瘤形成处血流形成涡流等原因，可促进局部附壁血栓的形成。5心源性休克 MI 面积40时，心肌收缩力极度减弱，心排出量显著下降，即可发生心源性休克而死亡。6急性心包炎 约 1530患者 MI 后约 24 天发生，由于坏死组织累及心外膜可引起纤维素性心包炎。7心律失常 MI 累及传导系统，引起传导紊乱，严重者可导致心脏骤停、猝死。(三)心肌纤维化心肌纤维化(myocardial fibrosis)是由于中重度的冠状动脉粥样硬化性狭窄引起的心肌纤维持续性和(或)反复加重的缺血、缺氧所产生的结果，是逐渐发展为心力衰竭
31、的慢性缺血性心脏病。肉眼观，心脏体积增大，重量增加，所有心腔扩张，以左心室明显，心室壁厚度一般可正常。光镜下，心内膜下心肌细胞弥漫性空泡变，多灶性的陈旧性心肌梗死灶或瘢痕灶(图 610)。(四)冠状动脉性猝死冠状动脉性猝死(sudden coronary death)是心源性猝死中最常见的一种。多见于 4050 岁成年人，男性比女性多 39 倍。猝死是指自然发生的、出乎意料的突然死亡。冠状动脉性猝死可发生于某种诱因后，如饮酒、劳累、吸烟及运动后，患者突然昏倒，四肢抽搐，小便失禁。或突然发生呼吸困难，口吐白沫，迅速昏迷。可立即死亡或在一至数小时后死亡有的则在夜间睡眠中死亡。冠状动脉性猝死多发生在
32、冠状动脉粥样硬化的基础上，由于冠状动脉中重度粥样硬化、斑块内出血，致冠状动脉狭窄或微循环血栓栓塞，导致心肌急性缺血，冠状动脉血流突然中断，引起心室纤颤等严重心律失常。无心肌梗死时也可发生猝死，此类病人通常有致心律失常性基础病变，如心室瘢痕或左心室功能不全。第三节 高血压病高血压病(hypertension)是人类最常见的心血管疾病之一，是危害人类健康的主要疾病。我国高血压病患病率水平与有些国家或地区比处于中等偏高地位。高血压是以体循环动脉血压持续升高为主要特点的临床综合征，成年人收缩压140mmHg(184kPa)和(或)舒张压90mmHg(120kPa)被定为高血压。其可分为原发性高血压(p
33、rimary hypertension)，又称特发性高血压(essential hypertension)；继发性高血压(secondaw hypertension)，又称症状性高血压(symptomatic hypertension)和特殊类型高血压。高血压病是指原发性高血压。原发性高血压是我国最常见的心血管疾病之一，是一种原因未明、以体循环动脉压升高为主要表现的独立性全身性疾病。多见于中老年人，高血压及其并发症的发病率在不同性别和种族问存在差异。55 岁以前，男性的患病率较高，到 75 岁时，女性的患病率反而高于男性。非洲裔美国人的高血压发病率在世界上是最高的。根据我国流行病学调查，近十年
34、来我国人群中心血管病，特别是高血压、冠心病、脑卒中的发病危险因素在升高。而值得提出的是随着我国经济的发展，伴随生活节奏的加快、精神紧张、心理失衡也是促使高血压患病率升高不可忽视的诱因。继发性高血压(占 510)较少见，是指患有某些疾病时出现的血压升高如慢性肾小球肾炎、肾动脉狭窄、肾盂肾炎所引起的肾性高血压。也称肾血管性高血压；盐皮质激素增多症；嗜铬细胞瘤和肾上腺肿瘤所引起的内分泌性高血压这种血压升高是某种疾病的病症之一。特殊类型高血压是指妊娠高血压和某些疾病导致的高血压危象如高血压脑病、颅内出血、不稳定性心绞痛、AMI、急性左心衰竭伴肺水肿、主动脉夹层及子痫。原发性高血压是以细小动脉硬化为基本
35、病变的全身性疾病。多数病程较长，症状显隐不定，不易坚持治疗。晚期发生左心室肥大，两肾弥漫性颗粒性萎缩。脑内出血等严重并发症。一、病因和发病机制原发性高血压的病因和发病机制很复杂，近年的研究虽有较大进展但尚未完全阐明。本节主要介绍已知与高血压有关的危险因素或预测因子以及可能的发病机制。(一)危险因素1遗传因素和家族聚集性从动物实验、流行病学研究、家系研究等提供的大量证据提示，遗传因素是高血压的重要易患因素。据调查，约有 75的原发性高血压患者具有遗传素质，患者有明显的家族发病倾向，即具有明显的家族集聚性。双亲有高血压病史的高血压患病率比无高血压家族史者高 23 倍，而单亲有高血压病史的患病率比无
36、高血压家族史者高 15倍。近年来研究结果表明，遗传缺陷或某些基因的变异和突变与高血压发生有密切关系。目前已发现肾素一血管紧张素系统(RAs)的编码基因有多种变化(多态性和突变点)，如有些高血压患者伴有血管紧张素原位点和血管紧张素的 I 型受体位点的多态性。另外，高血压患者及有高血压家族史而血压正常者的血清中有一种激素样物质可抑制 Na+K+一 ATP 酶活性，使 Na+K+泵功能降低，向细胞外的转运减少导致细胞内 Na+、K+浓度增加，细小动脉壁收缩加强，从而使血压升高。目前认为高血压的遗传模式是多基因遗传，但不排除特殊群体高血压可能呈单基因显性遗传。2膳食因素 主要包括：Na的摄人量：日均摄
37、盐量高的人群。高血压的患病率与日均摄盐低的人群比明显升高，可以说，摄盐量与血压呈正相关。但并非所有人都对钠敏感；肥胖：中国、美国、日本和欧洲都有报告显示在人群中随着体重指数的增高血压水平和高血压患病率均逐步增高。而肥胖又可以独立地增高心血管病的发病危险。造成超重肥胖的主要原因是过高的膳食热量还是过高的脂肪，一直是存在争议的问题；饮酒：中度以上饮酒是高血压发病因素之一。饮酒致急性血压升高可能是血中的儿茶酚胺类物质及其他激素作用的结果。3社会心理因素 调查表明，精神长期或反复处于紧张状态的人或从事相应职业的人，可使大脑皮质功能失调，失去对皮层下血管舒缩中枢的调控能力，当血管舒缩中枢产生持久的以收缩
38、为主的兴奋时，可引起全身细、小动脉痉挛而增加外周血管阻力，使血压升高。4体力活动体力活动与高血压呈负相关，缺乏体力活动的人发生高血压的危险高于有体力活动的人。有的研究还发现，体力活动具有降压的作用，并且可以减少降压药物的剂量，而维持降压效果。5神经内分泌因素 一般认为，细动脉的交感神经纤维兴奋性增强是高血压病发病的主要神经因素。缩血管神经递质(去甲肾上腺素、神经肽 Y 等)和舒血管神经递质(降钙素基因相关肽、P 物质等)具有升压或降压作用。(二)发病机制原发性高血压的发病机制尚未完全清楚，曾提出许多学说，但是哪一个学说都不能完全解释高血压的发病机制，因此，高血压的发病机制是相当复杂的。动脉压的
39、波动幅度决定于心室排出量的大小和大动脉的弹性。压力波在血管系统传播中。由于血管壁的可扩张性和血管阻力的作用而逐渐减小直至消失。形成血压的决定因素是心室的收缩压及其排出量和血管外周阻力。因此，凡是能引起心排出量和外周阻力改变的各种因素，均可导致血压的升高。1血管的神经调节 血管平滑肌的收缩和舒张受自主神经支配。血管平滑肌的紧张性活动主要来自交感缩血管神经中枢，特别是内脏血管的紧张性几乎都由交感缩血管神经的冲动来维持。脊髓心血管神经元受外周和中枢的神经冲动，可使外周交感活动以及肾上腺髓质分泌持续性增强，致血压升高。脑干和下丘脑的心血管中枢对延髓心血管中枢起调整作用，在各种心血管反射中，外周传人冲动
40、不仅到达延髓，还与中枢神经系统内各级神经元都有联系。另外，心血管中枢的整合形成能对全身各部分器官、组织的活动进行复杂的整合，使机体作为一个整体做出反应。目前认为，血压水平的高低取决于多种心血管反射的整合结果。2血管的体液调节 是指血液和组织液中的一些化学物质通过作用于心血管活动而调节血压。这些物质有的是神经末梢释放的化学物质，也称递质，如乙酰胆碱、儿茶酚胺、血管升压素、前列腺素、5 一羟色胺、肾素等。这些化学物质可通过缩血管作用使血管口径缩小从而使外周阻力增加，导致血压的升高。如交感神经兴奋可通过分泌大量的去甲-肾上腺素(儿茶酚胺类)，作用于细小动脉平滑肌受体，引起细小动脉收缩或痉挛，使血压升
41、高。交感神经兴奋的缩血管作用可导致肾缺血，刺激球旁装置的细胞分泌肾素，肾素人血，使血管紧张素原转变为血管紧张素 I，后者随血经过肺、肾组织时，在血管紧张素活化酶的作用下形成血管紧张素，可直接引起细小动脉强烈收缩，使血压升高。血管紧张素还能刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，进而引起 Na、水潴留，增加血容量，使血压升高。血管升压素也称血管加压索，具有强烈的缩血管作用，它是通过激活血管平滑肌的血管升压素受体而发挥作用的。脑内乙酰胆碱升高动脉血压是因为间接增加了外周交感紧张性所致。3Na+潴留 因 Na+在体内过多，因而引起水潴留，使细胞外液增加，致心排出量增加，血压升高。摄人的盐过多，主要是通过钠水潴留的
42、途径引起血压升高。因遗传缺陷所引起的。如肾素一血管紧张素系统多种基因缺陷或上皮 Na通道蛋白单基因突变等，均可导致肾性钠、水潴留，发生高血压；如某种基因异常可使动脉平滑肌细胞膜和内质网的功能缺陷细胞膜 Ca2+通道增加，caz_内流，内质网 Ca2+释放，胞质内 ca。 增加，平滑肌细胞过度收缩，导致外周阻力增加，使血压相应升高。4血管平滑肌收缩变化 血管平滑肌的收缩本质上属于张力型，血管可长期处于收缩状态。血管张力持续升高是血管舒张活动异常所致。高血压时血管对刺激的反应性异于正常血压时此种差异主要是高血压的血管对缩血管物质反应性增高与对舒血管物质反应性降低，导致血管张力和外周阻力持续性增高。
43、另外，血管平滑肌膜电位升高、钙通道活动增加与钾通道功能减弱、钙泵活性下降等，都是致血管平滑肌收缩过程中的重要环节。目前，在血管平滑肌电压依赖性钙通道活动的调节方面，G 蛋白的介导作用、蛋白激酶 c 与磷酸化、去磷酸化机制亦被学者关注。5血管的结构异常 血管内皮细胞既可产生收缩血管物质，也能产生舒张血管物质。血管内皮功能紊乱主要表现为血管舒缩物质、促生长因子产生异常以及血管反应性异常和血管舒缩机制失衡，难以维持血管基础张力和血压的稳定，加之外周血管壁中膜平滑肌细胞的增生和肥大，使血管壁增厚、管腔缩小，外周阻力增加，使血压升高。二、类型和病理变化原发性高血压可分为良性高血压和恶性高血压两类。(一)
44、良性高血压良性高血压(benign hyper_terlSl()n)又称缓进性高血压(chronic hyperterlSI()n)，约占原发性高血压的 95，病程长，进程缓慢，可达十余年或数十年。按病变的发展可分为三期：1功能紊乱期 为高血压的早期阶段。全身细小动脉间歇性痉挛收缩、血压升高，因动脉无器质性病变，痉挛缓解后血压可恢复正常。临床表现血压升高，但常有波动，可伴有头晕、头痛，经过适当休息和治疗，血压可恢复正常。2动脉病变期(1)细动脉硬化(arteriolosclerosis)：是高血压病的主要病变特征。表现为细小动脉玻璃样变。细动脉玻璃样变最易累及肾的入球动脉和视网膜动脉(图 61
45、1)。由于细动脉长期瘁挛，加之血管内皮细胞受长期的高血压刺激使内皮细胞及基底膜受损，内皮细胞间隙扩大。通透性增强，血浆蛋白渗入到血管壁中。同时平滑肌细胞分泌大量细胞外基质，平滑肌细胞因缺氧而变性、坏死，遂使血管壁逐渐由血浆蛋白、细胞外基质和坏死的平滑肌细胞产生的修复性胶原纤维及蛋白多糖所代替，正常管壁结构消失逐渐凝固成红染无结构均质的玻璃样物质。致细动脉壁增厚，管腔缩小甚至闭塞。(2)小动脉硬化：主要累及肾小叶间动脉、弓状动脉及脑动脉等。小动脉内膜胶原纤维及弹性纤维增生，内弹力膜分裂。中膜平滑肌细胞增生、肥大、不同程度的胶原纤维和弹力纤维增生。血管壁增厚，管腔狭窄。(3)大动脉硬化：如主动脉及
46、其主要分支，并发动脉粥样硬化。3内脏病变期(1)心脏：因血压持续升高，外周阻力增大，心肌负荷增加，左心室代偿性肥大。心脏重量增加，可达 4()Og 以上(正常男性约 260g，女性约 250g)。肉眼观，左心室壁增厚，可达 152Ocm(正常 10cln 以内)。乳头肌和肉柱增粗，心腔不扩张，相对缩小，称为向心性肥大(concentric：hypertrophy，图 612)。光镜下，心肌细胞变粗、变长，伴有较多分支。心肌细胞核肥大，圆形或椭圆形，核深染(图 613)。晚期当左心室失代偿，心肌收缩力降低，逐渐出现心腔扩张，称为离心性肥大(eccentric hypeltrophy)，严重时可发
47、生心力衰竭。心脏发生的上述病变，称为高血压性心脏病(wpertensl。ve laeat?t disease)。病人可有心悸，心电图显示左心室肥大和心肌劳损，严重者有心力衰竭的症状和体征。(2)肾脏：高血压时，由于入球动脉的玻璃样变性和肌型小动脉的硬化，管壁增厚，管腔狭窄，致病变区的肾小球缺血发生纤维化、硬化或玻璃样变性(图 614)，相应的肾小管因缺血而萎缩、消失，出现间质纤维组织增生和淋巴细胞浸润。病变相对较轻的肾小球代偿性肥大，相应的肾小管代偿性扩张。肉眼观，双侧肾脏对称性缩小，质地变硬，肾表面凸凹不平，呈细颗粒状，单侧肾可小于 100g(正常成人约为 150g)，切面肾皮质变薄(02c
48、m。正常厚0306cm)。皮髓质界限模糊，肾盂和肾周同组织增多。严重时可发生肾衰竭。肾脏以上的病变特点称为原发性颗粒性固缩肾(primary granLdaratroptly of thekidney图615)。(3)脑：由于脑细小动脉硬化造成局部组织缺血，毛细血管通透性增加，脑可发生一系列病变。主要有以下三种：高血压脑病(1wpeltensive enceptaalopathy)： 由于脑小动脉硬化和痉挛。局部组织缺血，毛细血管通透性增加，发生脑水肿。临床表现为头痛、头晕、眼花、呕吐、视力障碍等症状，有时血压急剧升高，患者可出现剧烈头痛、意识障碍、抽搐等症状，称为高血压危象(hyperten
49、sive crlS1S)。此种危象见于高血压的各个时期；脑软化(softening ofbral。n)：由于脑的细小动脉硬化和痉挛，供血区脑组织缺血而发生多数小坏死灶，即微梗死灶(Hlicr?oinfarct)。光镜下，梗死灶组织液化坏死，形成质地疏松的筛网状病灶。后期坏死组织被吸收，由胶原组织增生修复；脑出血(cerebr。al hmnonhage)：是高血压最严重的并发症，亦是致命性的并发症。脑出血常发生于基底节、内囊，其次为大脑白质、桥脑和小脑(图 616)。多见于基底节区域(尤以豆状核区最多见)是因为供应该区域的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分支，直接受到大脑中动脉压力较高的血流冲击和牵引，致豆纹动脉易破裂出血。出血常为大片状，其区域脑组织完全破坏形成充满血液和坏死脑组织的囊性病灶。当出血范围扩大
