1、2018/8/19,Dr.HU Bijie,1,肺真菌病诊断与治疗进展,复旦大学附属中山医院 胡必杰,2018/8/19,Dr.HU Bijie,2,肺部真菌病 临床上真的很常见吗？,2018/8/19,Dr.HU Bijie,3,男性，51岁，咳嗽、发热1月 （2008年9月24日）,2018/8/19,Dr.HU Bijie,4,10月19日病情明显进展,2018/8/19,Dr.HU Bijie,5,11月3日，CT示病灶继续发展 症状仍为咳嗽，低热,2018/8/19,Dr.HU Bijie,6,【病例】 两肺结节伴空洞,男，59岁， 1周前受凉后出现咳嗽、少量白痰，伴畏寒、发热，38
2、.4C ，无胸痛、咯血。 胸部CT示“两肺弥漫性肺癌？”， 2006年10月17日支气管镜检查后入院。 既往无体健，吸烟史30支/天40年。,2018/8/19,Dr.HU Bijie,7,2018/8/19,Dr.HU Bijie,8,两肺弥漫性结节影，考虑特异性感染（真菌或结核）可能大，MT不除外,2018/8/19,Dr.HU Bijie,9,纤支镜：各支气管管腔通畅，右下叶背段管口见少许白色分泌物，右上叶前段活检肺组织六块 肺组织真菌涂片找见烟曲霉菌丝、孢子。 WBC3.5*109/L,N62.4%；ESR:36mm/H； 血糖：20+mmol/L 血GM（2006-10-27）：1.
3、31,2018/8/19,Dr.HU Bijie,10,中山医院54例肺曲霉病临床分析：年份分布,2018/8/19,Dr.HU Bijie,11,中山医院54例肺曲霉病临床分析：科室分布,2018/8/19,Dr.HU Bijie,12,15例侵袭性肺曲霉病曲霉种类构成图,烟曲霉12例 黄曲霉2例 烟曲霉和黄曲霉1例,2018/8/19,Dr.HU Bijie,13,42例非AIDS患者肺隐球菌病 影像学特征和诊断方法研究,目的：提高对此病临床和影像学特征及各种诊断方法的认识。 方法：20032008年中山医院确诊42例非AIDS肺隐球菌病 结果： 28例（66.7%）以咳嗽、咳痰、气急、发
4、热等非特异性症状起病。多发性结节病灶为最常见影像学类型（67.9%），其中以胸膜下分布为主（12/19，63.2%），可伴空洞形成（50%）。亦可见团块/实变型（31.4%）或斑片型（2.9%）病灶 结论：,2018/8/19,Dr.HU Bijie,14,侵袭性真菌感染已变得越来越常见,发病率增加：易感人群增加 骨髓和实体器官移植 肿瘤化疗 侵袭性技术如各种留置导管 肠外应用 广谱抗生素；糖皮质激素和免疫抑制剂 支持技术使原来致死性疾病或早产儿存活 HIV/AIDS流行 检测或诊断技术提高 肺真菌感染：CT，支气管镜与肺活检 血清抗原，PCR 接触真菌机会增加？ 中央空调系统，旧房改建装修（
5、普通人群真菌感染）,2018/8/19,Dr.HU Bijie,15,2018/8/19,Dr.HU Bijie,16,致病性深部真菌 组织胞浆菌 球孢子菌 副球孢子菌 皮炎芽生菌 孢子丝菌,条件致病性真菌 隐球菌 念珠菌 曲霉菌 毛霉菌 肺孢子菌,增加的感染主要是条件致病性真菌,2018/8/19,Dr.HU Bijie,17,深部真菌感染呈持续增多趋势,Rees JR et al. CID 1998;27:113847,2018/8/19,Dr.HU Bijie,18,肺真菌中曲霉、念珠、隐球 哪个最常见？,2018/8/19,Dr.HU Bijie,19,三种常见条件致病真菌,念珠菌：大
6、大高估 曲霉菌：诊断困难，肺CT可有提示 隐球菌：经常漏诊,2018/8/19,Dr.HU Bijie,20,如何确定肺部念珠菌病？,检查有无口腔粘膜念珠菌病 涂片是否存在假菌丝 痰液细胞学检查，咳痰标本是否合格 定量或半定量计数，真菌浓度是否较高 多次重复培养，是否一直存在 必要时采集下呼吸道免污染标本 感染部位活组织检查发现有假菌丝侵入组织,2018/8/19,Dr.HU Bijie,21,医院内肺部念珠菌感染,念珠菌经常可从呼吸道分泌物中分离到 免疫功能正常时，常为定植菌，不引起肺炎，很少需抗真菌治疗； 免疫功能低下，或发生菌群失调，或粘膜屏障受损时，定植菌可成为致病菌引起肺部感染 肺部
7、感染常向全身播散，血培养可呈阳性,ATS documents. Am J Respir Crit Med. 2005;171:388-416. Koldehoff M et al. Am J Hematol. 2005;79:158-163.,2018/8/19,Dr.HU Bijie,22,念珠菌肺炎Candida pneumonia,45岁，女，急性髓细胞性白血病acute myeloblastic leukemia，出现发热. 胸片示右上肺实变. 经皮肤细针穿刺活检标本specimen of percutaneous fine-needle biopsy分离到白色念珠菌 C albica
8、ns,2018/8/19,Dr.HU Bijie,23,Pulmonary Fungal Infection Emphasis on Microbiological Spectra, Patient Outcome, and Prognostic Factors CHEST 2001; 120:177184,入选标准：明显肺部病变合并如下一项： 活检标本病理组织中发现真菌 open thoracotomy thoracoscopy transbronchial lung biopsy ultrasound-guided percutaneous needle biopsy； 上述标本涂片和培养
9、分离到真菌； 胸水或血液中分离到真菌，无肺外感染征象。 肺隐球菌感染：经皮肺吸引物显微镜检查鉴定为隐球菌，或阳性隐球菌抗原，滴度=1:8,2018/8/19,Dr.HU Bijie,24,Diagnostic Methods for the 140 Patients With Pulmonary Fungal Infection,Chen KY, Ko SH, Hsueh PR, et al.Pulmonary Fungal Infection. Chest 2001;120:177-184,2018/8/19,Dr.HU Bijie,25,Fungal Species Identified
10、From 140 Patients With Pulmonary Fungal Infections,Chen KY, Ko SH, Hsueh PR, et al.Pulmonary Fungal Infection. Chest 2001;120:177-184,2018/8/19,Dr.HU Bijie,26,Patients and Mortality Rate With Different Patterns of Pulmonary Fungal Infections,2018/8/19,Dr.HU Bijie,27,2018/8/19,Dr.HU Bijie,28,7960例尸检深
11、部真菌感染病原体构成,JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,June 1999, p. 17321738,2018/8/19,Dr.HU Bijie,29,JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,June 1999, p. 17321738,2018/8/19,Dr.HU Bijie,30,侵袭性肺曲菌病高危因素,中性粒细胞减少时间延长3wk 移植(包括器官移植和HSCT)受体 激素的应用，尤其是长时间大剂量 血液系统恶性肿瘤 细胞毒性药物 HIV感染进展期,CHEST 2002; 121:19881999),2018/8/19,Dr.HU
12、 Bijie,31,2018/8/19,Dr.HU Bijie,32,肺部真菌病必定有 全身免疫功能受损吗？,2018/8/19,Dr.HU Bijie,33,男性，33岁，“干咳2月余”入院,2018/8/19,Dr.HU Bijie,34,2006年2月支气管镜检查行TBLB：活检报告纤维结缔组织及肺组织，其间见肉芽肿性炎，并见霉菌孢子结构，特殊染色阳性，考虑霉菌感染。,HE染色,PAS染色,血清乳胶凝集试验隐球菌：阳性，滴度1:640,2018/8/19,Dr.HU Bijie,35,42例非AIDS患者肺隐球菌病 影像学特征和诊断方法研究,目的：提高对此病临床和影像学特征及各种诊断方法
13、的认识。 方法：20032008年中山医院确诊42例非AIDS肺隐球菌病 结果： 均无禽鸟或其粪便接触史，免疫健全者占71.4%（30/42）。14例（33.3%）无起始症状，于体检或其他疾病常规检查时偶然发现肺部病灶； 结论：,2018/8/19,Dr.HU Bijie,36,【病例】曲霉菌肺炎,男性，27岁，2007-2-17入院。 20天前出现发热，体温39.0-40.0。半个月前出现咳嗽、胸痛、气急。 检查：血常规：WBC 14109/L N 76.8% IgE 2254IU/ml ANCA() 血GMI 0.34 0.46胸部CT示：右下肺片状高密度影，密度不均，其间见空洞，右肺、左
14、上肺斑片状影。 TBLB病理：（右主支气管）壁组织见大片坏死。（右下叶外基地段）见炎性渗出坏死物，特染曲霉菌。,2018/8/19,Dr.HU Bijie,37,肺部疾病是真菌病易感因素 您知道吗？,2018/8/19,Dr.HU Bijie,38,侵袭性深部真菌感染的诊断,确诊Proven 宿主临床表现组织病理微生物学 临床诊断Probable 宿主临床表现微生物学 拟诊Possible 宿主微生物学 宿主临床表现,2018/8/19,Dr.HU Bijie,39,2018/8/19,Dr.HU Bijie,40,2018/8/19,Dr.HU Bijie,41,肺曲菌病 不仅仅是侵袭性真菌
15、感染,2018/8/19,Dr.HU Bijie,42,Aspergillus species: Clinical Disease,Spectrum of human disease,Invasive aspergillosis,Colonization of respiratory tract,Pulmonary aspergilloma/mycetoma,Allergic bronchopulmonary aspergillosis & sinusitis,Allergy,Saprophytic,Semi-invasive,Invasive,Colonization,Tracheobron
16、chitis, chronic necrotizing aspergillosis,Marr et al ID Clin N Am 2002; 16:875-95,2018/8/19,Dr.HU Bijie,43,【案例】 患者，女性，50岁 因“反复咳嗽、咳痰20余年，再发1月”就诊。 患者20余年前因“过敏”出现打喷嚏、流涕，之后反复出现咳嗽、咳脓痰，痰液粘稠不易咳出，可呈拉丝状外观。无明显发热、咯血、胸痛。因咳嗽、咳痰发生频繁，且抗感染治疗效果不佳，于1988行右中肺切除术。 2006年患者再次发生咳嗽、咳脓痰，痰液性状同前。支气管镜检查示左上肺支气管痰栓形成。胸部CT附后。因患者抗感染
17、后上述情况缓解不佳，予行左上肺切除术。,2018/8/19,Dr.HU Bijie,44,2006年胸部CT,2018/8/19,Dr.HU Bijie,45,2006年胸部CT,2018/8/19,Dr.HU Bijie,46,2008年胸部CT,2018/8/19,Dr.HU Bijie,47,2008年胸部CT,2018/8/19,Dr.HU Bijie,48,过敏性支气管肺曲霉菌病ABPA,哮喘表现 慢性肺炎表现 向心性支气管扩张和指套样改变 血嗜酸细胞高，血清IgE高 支气管镜检查粘稠清亮分泌物 糖皮质激素治疗有效 抗曲霉治疗减少复发 。,2018/8/19,Dr.HU Bijie,
18、49,病史,患者术后咳嗽、咳痰情况有短时间缓解，但不久咳嗽、咳痰又反复加重，且逐渐出现活动后气促，夜间喉头可闻及喘鸣音。 辅助检查示：嗜酸性粒细胞比例 26.5%血清IgE 1604 IU/ml支气管镜下示右上肺支气管大量痰栓形成,2018/8/19,Dr.HU Bijie,50,诊断及治疗,诊断为过敏性肺支气管曲霉病 予甲基强的松龙 80mg Bid*2d40mg Bid*4d醋酸泼尼松龙 30mg Qd*7d治疗后复查 嗜酸性粒细胞比例 0.1%血清IgE 1094 IU/ml,2018/8/19,Dr.HU Bijie,51,治疗后复查胸部CT,2018/8/19,Dr.HU Bijie
19、,52,治疗后复查胸部CT,2018/8/19,Dr.HU Bijie,53,治疗后复查胸部CT,2018/8/19,Dr.HU Bijie,54,ABPA,要不要抗真菌治疗？ 用何种药物？ABPA： 有没有真菌定植？管腔菌斑？,2018/8/19,Dr.HU Bijie,55,【病例】乳腺癌根治术后化疗6次再放疗，咳嗽气急半年伴间歇性发热,女，47岁，浙江象山人。 6月余前出现咳嗽、少量白色泡沫样痰，伴气急，时有发热。无咯血、胸痛等。 4年前因乳腺癌行双侧乳癌根治术，术后化疗6次。1年前行胸部CT检查发现纵隔淋巴结肿大并伴有锁骨上淋巴结肿大，活检病理示找到癌细胞，并予放疗。 胸部CT示双肺上
20、叶及下叶背段靠近纵隔处条索网格状高密度影。,2018/8/19,Dr.HU Bijie,56,2007-7-31支气管镜：声门下约1.5cm开始见广泛分布的大小不等灰白色突出物并向下延伸至隆突上约5cm。 病理：坏死组织及曲霉团，未见支气管壁及肺泡组织。组织培养为烟曲霉。 气管曲霉菌感染,2018/8/19,Dr.HU Bijie,57,2018/8/19,Dr.HU Bijie,58,治疗予伊曲康唑0.2 静滴1周，复查支气管镜无变化 雾化吸入两性霉素B 2mg qid， 2007-8-20复查支气管镜见上述病变较前明显好转。,2018/8/19,Dr.HU Bijie,59,胸部CT的形态
21、学检查 是肺真菌病诊断的重要线索,2018/8/19,Dr.HU Bijie,60,Unequivocal Halo sign surrounding a nodule,Herbrecht, Denning et al, NEJM 2002;347:408-15.,Small vessel angioinvasion,Halo,2018/8/19,Dr.HU Bijie,61,【病例】 心脏移植后肺部阴影,男，61岁，4年前开始出现活动后心悸、气促，诊断为“心肌炎后心肌病”，于2007年5月21日于全麻下行原位心脏移植术。 术后第19天出现发热、体温最高达39.5，咳少量黄痰，无气急、咯血、胸
22、痛等症状。 体检：一般情况好，呼吸频率16次/分，无气急、紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。,2018/8/19,Dr.HU Bijie,62,2007-6-15胸部CT:右肺上叶见一团块状高密度影，约4.53.0cm，周围有晕轮征；左肺上叶见一结节影1.01.0cm。余两肺散在片状高密度影，边缘模糊。,2018/8/19,Dr.HU Bijie,63,痰普通培养4次，其中3次为黄曲霉（）；痰真菌培养4次，其中3次为黄曲霉（）。 血清半乳甘露聚糖（GM）测定2次分别为0.78 0.43。 血常规示：WBC 7.7*109/L N% 89.7%。,2018/8/19,Dr.HU Bijie,6
23、4,2007-6-22胸部CT: 左上肺结节内出现空洞，右上肺团块状高密度影周围晕征吸收，病灶内出现小空洞,2018/8/19,Dr.HU Bijie,65,2007-8-4胸部CT:左上肺结节明显较前吸收，右上肺团块影部分吸收消散，边缘模糊。,2018/8/19,Dr.HU Bijie,66,2007-7-18胸部CT: 右上肺病灶进一步吸收，病灶大小约1.51.5cm,2018/8/19,Dr.HU Bijie,67,Specific pulmonary infiltrates on CT scan,2018/8/19,Dr.HU Bijie,68,Pulmonary nodules a
24、useful feature if invasive pulmonary aspergillosis,CT features in 235 CTs in patients with IPA Macronodule (1cm) 221 (94%) Halo 143 (60%) Consolidation 71 (30%) Macro-nodule, infarct shaped 63 (27%) Cavitary lesion 48 (20%) Air bronchograms 37 (16%) Clusters of small nodules (1cm) 25 (11%) Pleural e
25、ffusion 25 (11%) Air crescent sign 24 (10%) Non-specific ground glass 21 (9%),Greene submitted, from Herbrecht N Engl J Med 2002:347:408.,2018/8/19,Dr.HU Bijie,69,【病例】 男性，28岁，2006-5-26入院。 2周前出现发热，Tmax 39.0，伴咳嗽，咳黄脓痰，痰中带少许鲜红色血丝。当地诊断“左下肺炎症”，先后予“克林霉素、左氧氟沙星、加替沙星、头孢哌酮/舒巴坦”抗感染治疗，体温降至正常，咳嗽、咳痰无好转，复查胸部CT病变无吸收
26、，且出现左侧胸痛，无鼻衄、关节肿痛、血尿等。既往史无糖尿病及其他疾病。,2018/8/19,Dr.HU Bijie,70,2006-5-15胸部CT示左下叶背段大片高密度影，密度不均，边缘模糊，内见空洞,2018/8/19,Dr.HU Bijie,71,入院后行支气管镜检查：左下叶支气管开口呈外压性狭窄，下叶后基地段一亚段官腔狭窄、变形，粘膜光滑，未见新生物。左下叶后基地段活检：镜下见活检组织中大量多核巨细胞，多核巨细胞胞浆见较多半透明状物，倾向霉菌感染。补充报告：肉芽肿性炎，多核巨细胞胞浆内见大量孢子，倾向新型隐球菌感染。特染：PAS（） 六胺银（）。,2018/8/19,Dr.HU Bij
27、ie,72,图2.1 HE染色图2.2 六胺银染色,2018/8/19,Dr.HU Bijie,73,经验与体会,肺部慢性感染 常规抗感染治疗无效 保持对本病的警惕性 借助实验室检查,2018/8/19,Dr.HU Bijie,74,肺真菌病的确诊有赖于 实验室检查,2018/8/19,Dr.HU Bijie,75,2018/8/19,Dr.HU Bijie,76,2018/8/19,Dr.HU Bijie,77,2018/8/19,Dr.HU Bijie,78,2018/8/19,Dr.HU Bijie,79,2018/8/19,Dr.HU Bijie,80,2018/8/19,Dr.HU
28、Bijie,81,肺部曲霉菌感染痰液标本的检测,肺泡灌洗液 阳性率50%,痰培养阳性率8%,PATERSON, SINGH Medicine 1999; 78:123,2018/8/19,Dr.HU Bijie,82,哪些肺隐球菌病诊断依据最重要 涂片、培养、血清抗原、组织病理？,2018/8/19,Dr.HU Bijie,83,男，61岁，5月前鼻咽癌行放化疗； 1周前检查发现双肺阴影。偶有干咳，无咯血、胸痛。胸部CT示双肺多发片状、类结节状阴影。 支气管镜TBLB病理：慢性炎症。 CT引导下经皮肺穿刺病理：炎性病变。 2次隐球菌乳胶定性试验：阳性；2次乳胶凝集定量试验：滴度（1：80）,2
29、018/8/19,Dr.HU Bijie,84,【病例】,患者，男性，泡沫工人，“发现肺部结节病灶3年”就诊。 患者3年前体检时发现肺部结节病灶，当时无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无咯血等不适，未予进一步检查。,2018/8/19,Dr.HU Bijie,85,2006.6.21胸部CT,2018/8/19,Dr.HU Bijie,86,2006.6.21胸部CT,2018/8/19,Dr.HU Bijie,87,2008.4.1胸片,2008年患者再次复查胸片，发现肺部病灶较前增多，增大。遂来我院就诊。 患者既往体健，否认长期外地居住史，否认家庭中禽类饲养史,。,2018/8/19,Dr.HU
30、 Bijie,88,2008.4.16胸部CT,2018/8/19,Dr.HU Bijie,89,2008年4月16日复查胸片，可见左肺上叶一团块状高密度影，左肺上叶见两个团块状高密度影。患者无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无喀血、胸痛等症状。隐球菌乳胶凝集试验1：640。 2008.4.30入院治疗，予大扶康静脉抗真菌治疗后，复查隐球菌乳胶凝胶试验1：320，出院继续口服大扶康150mg Bid抗真菌治疗后 2008.6.6复查隐球菌乳胶试验无变化,2018/8/19,Dr.HU Bijie,90,2008.5.13胸部CT,2018/8/19,Dr.HU Bijie,91,2008.6.6胸部
31、CT,2018/8/19,Dr.HU Bijie,92,2008.6.14再次入院，予调整治疗方案，改用伊曲康唑0.25 qd 抗真菌治疗。 6月24日复查CT示病灶有所吸收 隐球菌血清乳胶凝聚试验1：160,2018/8/19,Dr.HU Bijie,93,2008.6.24胸部CT,2018/8/19,Dr.HU Bijie,94,42例非AIDS患者肺隐球菌病 影像学特征和诊断方法研究,目的：提高对此病临床和影像学特征及各种诊断方法的认识。 方法：收集20032008年复旦大学附属中山医院确诊的42例非AIDS肺隐球菌病 结果： 单纯组织病理阳性25例，同时病理及培养阳性9例，病理、培养
32、及血清学阳性3例，培养法及血清学阳性2例，根据临床影像学表现及血清学诊断3例。14例经组织病理或培养确诊的肺隐球菌病，同时进行血清乳胶凝集试验，结果均呈阳性。 结论：肺隐球菌病在免疫健全者中常见。创伤性检查如经支气管镜或经皮肺穿刺活检可提高非手术病例的临床诊断率。血清隐球菌乳胶凝集试验可能是肺隐球菌病较理想的早期无创性诊断方法，并可作为病情随访和疗效考核的重要指标。,2018/8/19,Dr.HU Bijie,95,肺部真菌病的诊断 需要认识革新和技术改进,2018/8/19,Dr.HU Bijie,96,肺部真菌感染的诊断项目,宿主 临床表现 主要指标：晕轮征、新月征、空洞 次要指标：咳嗽、
33、胸痛、咯血、呼吸困难、胸膜摩擦音、新的肺部浸润但不够主要指标 组织病理 微生物学 涂片与培养 抗原检测：半乳糖甘露聚糖（GM）是真菌细胞壁上的多聚抗原；1-3-D-葡聚糖也是一种真菌抗原成分；隐球菌荚膜抗原（血清） 基因检测：PCR,2018/8/19,Dr.HU Bijie,97,DIAGNOSTIC TESTS,culture histology,antibody antigenblood cultures,PCR 1-3-D-glucan imaging / radiology,C-Reactive Protein (CRP), procalcitonin (PCT), interleu
34、kin-6 (IL-6),2018/8/19,Dr.HU Bijie,98,欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)/美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研究组(MSG),半乳甘露聚糖(GM)试验：阈值调整，以期提高检测敏感度。受检测人群中曲霉病的发病率。GM试验的阳性预测值在曲霉病发病率为5%的人群中为31%,而在发病率为20%的人群中为69%。更适于高危人群的筛查，连续监测可提高敏感性 G试验(真菌细胞壁-D-葡聚糖成分)：敏感性很好，但特异度尚需提高。 核酸扩增：缺乏标准化试剂盒，尚未被EORTC/MSG批准,2018/8/19,Dr.HU Bijie,99,Antigen Detection
35、GM EIA Studies,2018/8/19,Dr.HU Bijie,100,Antigen Detection GM EIA,Comparison of Diagnostic Tests for Proven IA,Maertens et al JID 2002; 186:1297-1306,2018/8/19,Dr.HU Bijie,101,GM EIA False Positive Results,Mucositis Translocation of intra-luminal dietary GM and/or cross-reacting antigens Antibiotics
36、 Piperacillin-tazobactam, other -lactams Other fungi, including - Penicillium sp. Paecilomyces sp. Children, particularly neonates Bifidobacterium sp. with cross-reacting antigens Occult infection,2018/8/19,Dr.HU Bijie,102,Antigen Detection GM EIA,GM EIA Other Specimens Only validated in serum BAL f
37、luid Sensitivities 76-90%, specificities 94-100% More sensitive than serum CSF Lower cut-off Urine Some renal excretion Large volume, able to concentrate Studies needed to define sensitivity/specificity,2018/8/19,Dr.HU Bijie,103,2018/8/19,Dr.HU Bijie,104,【病例】 两肺结节伴空洞,男，59岁， 1周前受凉后出现咳嗽、少量白痰，伴畏寒、发热，38
38、.4C ，无胸痛、咯血。 胸部CT示“两肺弥漫性肺癌？”， 2006年10月17日支气管镜检查后入院。 既往无体健，吸烟史30支/天40年。,2018/8/19,Dr.HU Bijie,105,2018/8/19,Dr.HU Bijie,106,两肺弥漫性结节影，考虑特异性感染（真菌或结核）可能大，MT不除外,2018/8/19,Dr.HU Bijie,107,2018/8/19,Dr.HU Bijie,108,纤支镜：各支气管管腔通畅，右下叶背段管口见少许白色分泌物，右上叶前段活检肺组织六块 肺组织真菌涂片找见烟曲霉菌丝、孢子。 WBC3.5*109/L,N62.4%；ESR:36mm/H；
39、 血糖：20+mmol/L 血GM（2006-10-27）：1.31,2018/8/19,Dr.HU Bijie,109,最初TBLB病理：慢性炎症 TBLB组织涂片：肺曲霉菌 二性霉素B抗真菌治疗30天总剂量达750mg，此后改为伊曲康唑口服。,2018/8/19,Dr.HU Bijie,110,2007-11-13 两性霉素B治疗14天后，双肺病灶有所吸收。,2018/8/19,Dr.HU Bijie,111,2018/8/19,Dr.HU Bijie,112,曲霉菌肺炎,男性，2007-3-1入院。 发热、咳嗽、咳痰40天。外院试验性抗痨治疗1个月无效，曾以左氧氟沙星、头孢哌酮治疗无效。
40、痰培养提示毛霉菌 既往持续白细胞减低（2.0109/L）数年TBLB病理：粘膜固有层内见大量淋巴细胞浸润，可见曲霉菌菌团。,2018/8/19,Dr.HU Bijie,113,早期、有效的抗真菌治疗 对改善肺部真菌病预后十分重要,2018/8/19,Dr.HU Bijie,114,预防性治疗 经验性治疗 治疗,侵袭性 真菌感染 不存在,侵袭性 真菌感染 不能排除,侵袭性 真菌感染 (早期出现),2018/8/19,Dr.HU Bijie,115,白念 热带念 近平滑念 克柔念 平滑念 新生隐球菌 荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 巴西副球孢子菌 卡氏肺孢子虫 曲霉 镰刀霉 毛霉 根霉,各
41、种药物的抗真菌谱比较,真菌 AMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AF,2018/8/19,Dr.HU Bijie,116,适应症（FDA）,2018/8/19,Dr.HU Bijie,117,适应症（SFDA）,2018/8/19,Dr.HU Bijie,118,真菌感染治疗的困境,临床症状不典型 影像学表现特异性差 常不能进行活检 部分机构没有条件做血清学试验,2018/8/19,Dr.HU Bijie,119,Cuenca-Estrella M, et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, March 2006 50:
42、917-921,伊曲康唑对念珠菌及新型隐球菌 具有优异的抗菌活性,西班牙3378株酵母菌和丝状真菌体外活性研究,2018/8/19,Dr.HU Bijie,120,MIC90 in g/mL,*MICs 以 NCCLS M38-P 微量肉汤稀释法测定.n=菌群数 Data on file,伊曲康唑抗曲霉菌活性优于伏立康唑和两性霉素B 最新的全球曲霉菌药敏研究,2018/8/19,Dr.HU Bijie,121,伊曲康唑具有优秀的抗真菌活性 2005年全球9,359菌株体外药敏试验,实验方法： 微量肉汤稀释法，CLSI（原NCCLS）标准 实验对象： 全球9,359菌株，包括最重要的三大机会性致
43、病菌：念珠菌 新生隐球菌 曲霉菌 MIC定义： 与无药物对照孔相比，约50生长抑制（念珠菌和隐球菌属）或100生长抑制（曲霉属）的最低药物浓度,广谱,2018/8/19,Dr.HU Bijie,122,全球9,359菌株体外药敏试验证明: 对于念珠菌和新型隐球菌:伊曲康唑具有优秀的抗真菌活性,伊曲康唑在MIC1/mL时能够有效抑制大部分菌株生长 念珠菌总有效率96 新型隐球菌总有效率80,广谱,伊曲康唑对念珠菌属的抗真菌活性,有效率（） （MIC1g/mL）,2018/8/19,Dr.HU Bijie,123,全球9,359菌株体外药敏试验证明: 对于曲霉菌:伊曲康唑具有优异的抗真菌活性,伊曲
44、康唑在MIC1/mL时能够有效抑制大部分菌株生长 曲霉菌总有效率94%,广谱,伊曲康唑对曲霉菌属的抗真菌活性,有效率（） （MIC1g/mL）,2018/8/19,Dr.HU Bijie,124,伊曲康唑具有较高的血药浓度谷浓度,伊曲康唑注射液血药谷浓度在1ug/mL以上 伊曲康唑和羟基伊曲康唑血药谷浓度之和在34ug/mL 伏立康唑的血药谷浓度0.251ug/mL,Caillot, et al. Clinical Infectious Diseases 2001;33:e 83-90,2018/8/19,Dr.HU Bijie,125,伊曲康唑具有较高的血药浓度峰浓度,Dodds Ashle
45、y et al. Clinical Infectious Diseases 2006;suppl1:s28-39,伊曲康唑血药峰浓度是伏立康唑相应浓度的2.4倍，是氟康唑相应血药峰浓度的15.7倍,2018/8/19,Dr.HU Bijie,126,伊曲康唑在组织中的浓度高1 ，并且在 肺泡吞噬细胞内有聚积效应2,1.Journal of Pharmacy and therapeutics 2001: 26: 159-169 表明数据 2. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Oct. 2004, p. 3823-3827,2018/8/19,Dr.H
46、U Bijie,127,伊曲康唑和氟康唑治疗念珠菌血症疗效和安全性相当,Mondal, Rakesh K. etc, Pediatric Critical Care Medicine. 5(6):561-565, November 2004.,研究目的: 评价伊曲康唑和氟康唑治疗念珠菌血症的疗效和安全性 研究设计: 随机，双盲，对照 患者入组: 儿科ICU 43例确诊念珠菌血症患者 治疗剂量: 均为10mg/kg.day 研究结论：伊曲康唑治疗儿科ICU的念珠菌血症患者疗效与氟康唑相当，且无严重不良反应,2018/8/19,Dr.HU Bijie,128,43例念珠菌血症疗效及病原学,Mond
47、al, Rakesh K. etc, Pediatric Critical Care Medicine. 5(6):561-565, November 2004.,2018/8/19,Dr.HU Bijie,129,关于MIC的几点说明,真菌感染，尤其是侵袭性真菌感染发病率上升，病原性真菌鉴定以及药敏试验受到临床关注 目前国内外临床应用较多的真菌药敏方法为CLSI推荐，仅批准酵母菌解释折点，尚未公布丝状真菌的解释折点 药敏读取方法：酵母菌与生长对照相比较80生长受抑制即为MIC值；对于丝状真菌，有研究表明，2g/mL有较好的临床疗效,专家观点：徐英春，李若瑜，倪语星，俞云松，张秀珍，胡必杰,2
48、018/8/19,Dr.HU Bijie,130,个性化理解真菌药敏,氟康唑MIC比较成熟，不同方法间线性关系较好，MIC判定折点与临床疗效相关性较高，可向临床报告S, SDD, R 伊曲康唑MIC折点基于口服制剂对于粘膜念珠菌感染制定，不适用于注射液治疗侵袭性真菌感染，不同方法间相关性有待研究，建议给临床报告MIC值，不判定S, SDD, R 伏立康唑对于酵母菌敏感试验，有判定折点，不同方法间相关性研究较少，可向临床报告S, SDD, R 棘白菌素类目前尚没有公布成熟的敏感试验方法,专家观点：徐英春，李若瑜，倪语星，俞云松，张秀珍，胡必杰,2018/8/19,Dr.HU Bijie,131,
49、研究目的: 评价伊曲康唑序贯治疗的药代动力学,临床疗效和安全性 牵头中心: 法国Dijon大学附属医院血液科 研究设计: 多中心,开放试验 患者入组: 31例有免疫受损基础, 同时被诊断为侵袭性肺曲霉病的患者 治疗方法: 伊曲康唑静脉剂型治疗2周序贯口服伊曲康唑12周,斯皮仁诺对侵袭性肺曲霉病患者疗效研究,Caillot, et al. Clinical Infectious Diseases 2001;33:e 83-90,2018/8/19,Dr.HU Bijie,132,斯皮仁诺治疗侵袭性曲霉病的总有效率达49%,病情进展或死亡32%,病情稳定19%,完全缓解26%,部分缓解23%,Caillot, et al. Clinical Infectious Diseases 2001;33:e 83-90,临床疗效-治疗,2018/8/19,Dr.HU Bijie,
