1、血浆置换,在临床中的应用,什么是血浆置换？,血浆置换（plasma exchange）是指将全血分离成血浆（plasma）和细胞成分（红细胞，白细胞和血小板），然后遗弃患者的血浆和用健康人的血浆或血浆代用品予以替补。,按现代的观点血浆置换定义，即可以去除血浆，也就可以根据临床需要去除全血中的细胞成分（cytopheresis），例如去除红细胞、白细胞和血小板，更可以通过膜式滤过、离心沉淀和免疫吸附等特殊手段，依治疗需要将血细胞或血浆进一步的分成许多的亚成分，乃至特别的免疫球蛋白，如IgG、IgA和IgM等加以清除。,治疗原理,主要是先分离出血浆，再从中清除某些疾病的相关致病因子，这些因子包括自
2、身免疫性疾病的抗体（IgG、IgM等）沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的低密度脂蛋白和一些副蛋白。如：冷凝球蛋白及游离的轻链和重链。有时还包括一些同蛋白结合的毒素。血浆置换能直接和快速的清除一些直接导致疾病的因子。,基本技术,血浆的分离方法总体上可分为离心式分离和膜式滤过两种。 离心式血浆分离是利用离心力，依靠血液中不同成分的比重和密度不同，将不同的血液成分分离，为分别提取不同的血液成分创造了条件。 膜式血浆置换是通过控制分离膜的膜孔径大小（和形状）来实现分离的，它的膜孔径大小只允许血浆成分，例如各种蛋白和低于蛋白质分子量的溶质透过，而所有的血细胞成分被截留下来，进而实现了血浆成分和
3、细胞成分的分离。,膜式血浆置换,膜式滤过和离心式分离的比较,血管通路,中心静脉留置导管 动静脉瘘管,血浆置换适应症,血浆置换的适应症可以概括为免疫和代谢两大类。 采用血浆置换治疗的疾病涉及神经系统疾病、自身免疫性疾病和风湿病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病和代谢性疾病、一些结缔组织疾病和脏器移植等许多领域。,MM血浆置换治疗处方,适应症1、血肌酐含量增加，超出正常范围，并且水化治疗无效。2、肾活检发现管型肾病（cast nephropathy）。3、在血浆或尿中发现轻链。,疗效判断,收集24小时尿，查内生肌酐清除率。,血浆置换技术进展,双重滤过（double filtration pla
4、smapheresis DFPP）技术是一项称之为双重滤过血浆置换的技术。双重滤过指的是血液滤过和血浆滤过。通过血液滤过实现了从血液中分离出血浆的步骤，而血浆滤过则实现了从血浆中分离和保留白蛋白，通过丢弃含球蛋白的血浆达到了通常的血浆分离的治疗目的。,冷凝滤过是用于清除血浆中的冷凝集蛋白成分。 热过滤主要用于清除低密度脂蛋白。 蛋白A吸附可以清除大部分的球蛋白，特别是IgG，但不能吸附白蛋白和其他的血浆蛋白。 免疫吸附是基于抗原抗体的免疫反应，有效的清除血浆中的抗体。 肝素体外循环沉淀法排除低密度脂蛋白（HELP）是一项用于清除低密度脂蛋白的技术。,病历简介,患者男性，64岁，已婚。患者200
5、1年12月开始出现面色苍白、乏力、尿中泡沫增多。血清Cr4.5mg/dl。2002年6月我院诊断为“多发性骨髓瘤，IgD 性”。2002年4月行血浆置换2次，行7程化疗。2003年2月血清Cr7.4mg/dl，4月升至10.24mg/dl。偶有浮肿，尿量1000Ml/天。2003年5月行右臂动静脉造瘘术，为行血液透析治疗来我中心。,患者目前身体状况：患者近期IgD升高明显，1100u/L，予行血浆置换3次。患者可进行日常活动，轻度活动后感乏力。食欲不振，纳差。可进半流食及少量青菜，进食肉食后感恶心。近一个月干体重由52.3公斤降至49.1公斤。无尿。大便干燥，23天一次。睡眠正常。既往史：高血
6、压10余年。个人史：无疫区居住史，无烟酒嗜好。 婚姻史：已婚。一女。体健。爱人体健。,查体：T36.6oC，P90次/分R23次/分Bp148/90mmHg。患者神清，自主体位，面色苍白，营养差，精神状态欠佳。无颜面浮肿。视诊无心前区震颤，无心尖隆起。听诊肺部呼吸音清，无罗音。心脏无杂音，无心包摩擦音，腹软，无压痛，反跳痛，无移动性浊音，肝肋下（-），肾脾未触及。胸骨下段、左胸骨旁46肋骨压痛，胸廓挤压痛。脊柱无畸形。四肢无畸形，无浮肿。腱反射可引出，病理反射（-）。内瘘血流通畅，震颤存在。,辅助检查：血常规：WBC2.14x1012/L, Hgb86g/L, PLT39x109/L血肾全：透
7、前 BUN 50mg/L, Cr 9.69mg/dl Ca 9.3mg/dlP 2.5mg/dl K 5.36mmol/L,nPCR 0.358 PCR蛋白分解率。可以通过尿素清除率、透析前及透析后的血浆BUN值计算得出。 nPCR单位体重的PCR。广泛用于评价患者的饮食蛋白摄入。nPCR应大于1.1。 如果蛋白质摄入量不足，则nPCR降低，反之则升高。nPCR低于0.8，提示营养不良。,病因诊断：多发性骨髓瘤肾损害 功能诊断：慢性肾功能衰竭，尿毒症期， 合并症诊断：高血压良性肾小动脉硬化，肾性贫血。,护理诊断和护理措施 1 潜在并发症：出血 2有感染的危险 3潜在并发症：骨折 4疼痛 5 营
8、养失调：低于机体需要量,1 潜在并发症：出血 护理措施 （1）治疗前评估患者是否有皮下淤斑，结膜、牙龈、鼻出血及消化道出血。如存在出血通知 医生，调整抗凝剂的用量。 （2）指导患者动静脉瘘穿刺后延长局部压迫时间，15分钟左右。观察穿刺处是否渗血。如渗血应继续压迫止血。,（3）对患者进行生活指导：使用软牙刷，禁用牙签剔牙。使用电动剃须刀，禁用刀片剃须。摄入富含纤维的食物，遵医嘱使用大便软化剂，以预防便秘。,2有感染的危险护理措施 （1）指导患者每日测量体温。如体温高于37oC及时就诊。 （2）接触病人前后认真洗手。 （3）治疗操作过程中严格执行无菌操作。,（4）透析治疗大厅限制探视，避免交叉感染
9、。 （5）指导患者对动静脉穿刺处的护理：用无菌棉球或创可贴覆盖穿刺处；穿刺处避免接触水。 （6）指导患者进行自我防护，如治疗期间戴口罩，避免去人多拥挤的地方，认真洗手等。 （7）指导患者保持口腔清洁，避免感染,3潜在并发症：骨折护理措施 （1）协助患者活动。 （2）避免地面潮湿，防止患者滑倒。 （3）鼓励病人行走，以防骨骼进一步脱钙。 （4）指导患者活动后适当休息。,4疼痛 护理措施 （1）使患者保持舒适体位，如给与靠垫支撑背部，根据患者需要提供躺椅或床。 （2）减少噪音。 （3）通过看电视转移病人对疼痛的注意力。 （4）遵医嘱给与止疼药。,5营养失调：低于机体需要量护理措施 （1）评估患者的营养状况。(2)与营养师和病人商量制订病人的食谱,讨论 营养失调：低于机体需要量 1患者恶心、纳差，主诉没有食欲。 2患者肾衰，无尿，规律血液透析，需要控制饮食以控制体内水的增加。 3要避免摄入使血钾增高的食物。,
