1、血 浆 置 换,首都医科大学附属复兴医院 2002.9.,一.血浆置换概述,血浆置换（plasma exchange，PE）是一种常用的血液净化方法。经典的血浆置换式将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆和平衡液等回输体内，以达到清除致病介质的治疗目的。,放血疗法也许是最古老的血浆置换1914年，Abel等提出血浆清除法。是把患者血液收集在一个抗凝袋里，经过自然沉淀，收集血浆弃去，其余部分回输患者体内，重复几次既可有效地清除致病因子,20世纪60年代末期，出现离心式血浆分离设备。是利用血液成分不同的比重将血浆分离出来1978年，Millward等
2、提出膜式血浆分离法。是利用血液各成分不同的分子量，通过不同孔径的纤维膜而分离开来,近年来，出现了一些新技术，利用不同血液成分的特点，特异性的分离出需要清除的致病因子，而保留血浆中有用的成分，如双重滤过法，冷滤过法等等。,二.血浆置换的原理,1.人体血液循环中存在的一些致病因子包括： （1）自身免疫性疾病中的自身抗体，如IgG、IgM等； （2）沉积在组织引起组织损伤的免疫复合物； （3）过量的低密度脂蛋白； （4）各种副蛋白，如冷球蛋白、游离轻链或重链蛋白； （5）循环毒素，如过量的药物，毒物等。,去除这些致病因子，就可以阻止某些疾病的发生或发展，减轻组织器官的损害，甚至可以恢复器官功能。,2
3、.血浆置换的作用机制,（1）及时、快速地清除疾病相关性因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原，或改变抗原抗体量的比例。这是血浆置换治疗主要的机制 （2）非特异性治疗作用。可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋白原等的浓度，改善相关症状,（3）调节免疫系统的功能。可增强某些疾病状况下机体的网状内皮细胞系统的功能 （4）可从置换液中补充机体所需要的物质,3. 应该注意，血浆置换对于大多数疾病而言并不是病因治疗，也不影响疾病的基本病理过程，可能只是比药物更有效迅速地清除致病因子，使疾病得以暂时或长期缓解，因此不能忽视病因治疗,三.血浆置换的方法,1.血浆容量的计算为了进行合适的血浆置换，必须首先计算
4、患者的血浆容量（plasma volume, PV）计算公式如下：男性：PV(ml) = (1 Hct) (1530 + 41w)女性：PV(ml) = (1 Hct) (864 + 47.2w)其中：Hct为红细胞压积，w为体重（kg）如：男性，60kg，Hct为40%。则其血浆容量为 PV(ml) = (1 0.4) (1530 + 4160) =2394 ml,2.致病因子的分布容积和半衰期,致病因子在血管内外的分布情况，决定了单次血浆置换治疗对其的清除效率。如果致病因子主要存在于血管中，就容易被清除,治病因子的半衰期则决定治疗后其血浆浓度反弹的快慢以及血浆置换治疗间隔的长短。如果致病因
5、子的半衰期长，则其血浆浓度反弹慢，置换治疗间隔长,所谓反弹，就是血浆置换治疗后，血中降低的致病因子的浓度还可以重新升高。其原因主要有两个：（1）由于原发病未除，机体不断产生新的因子，而且还可能因其血浆浓度偏低刺激机体生成加速（2）致病因子在体内重新分布,3.置换液,就是用于替换丢弃血浆的溶液。补充置换液的原则是：（1）等量置换，血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致相同。尽量避免血容量波动（2）保持血浆胶体渗透压正常，即血浆蛋白浓度正常,（3）维持水、电解质和酸碱平衡 （4）适当补充凝血因子和免疫球蛋白，避免降至临界水平以下 （5）减少病毒污染机会 （6）无毒性，不在体内蓄积,临床常用的置换液
6、有以下几种： （1）45%人体白蛋白溶液 （2）新鲜冰冻血浆 （3）晶体液,补充置换液应注意以下几点： （1）蛋白的输入速度一般不超过3050ml/min，且前1/3输入生理盐水，后2/3输入5%白蛋白。因为补充3.5%的白蛋白即可提供适当的胶体渗透压。,（2）新鲜冰冻血浆含有凝血因子和补体，但病毒感染的机会较多，同时使用量较多时应注意低血钙的发生 （3）晶体液一般使用复方氯化钠溶液，晶体与胶体的比例为1:2为好。但血浆总蛋白低于50g/L时，只能补充胶体溶液,4.血浆分离的方法和技术要求,（1）离心式血浆分离法通过体外循环，把血液引到特制的离心槽内，在离心力的作用下，血液中的各种有形成分，因
7、比重不同而沉积在不同的层面，因此而分离出血浆,间断性血浆分离工作流程：先一次性抽出全血125ml、225ml或375ml（依患者的年龄和身体状况而定），血泵停转，离心机开动分离出血浆并弃去，再反方向开动血泵，将细胞成分和置换液输回体内。然后，血泵再改变方向抽出血液，如此反复采血、分离、回输，以达到预定的血浆置换量,此方法的优点是，操作简单，只要穿刺一条静脉，不需特殊血管通路缺点是，血容量波动大，严重贫血、低血压和心功能不稳定者不宜采用,持续性血浆分离：需穿刺两条静脉，持续的分离血浆和细胞成分，血浆流至收集袋中弃去，细胞成分和置换液从另一条静脉输回体内,此方法的优点是，血容量波动小，对儿童及贫血
8、、低血压和体质虚弱者较适宜，且血浆分离速度快缺点是，操作复杂，需穿刺两条静脉,（2）膜式血浆分离关键部件是血浆分离器，用高分子聚合物制成。滤过膜孔径为0.2 0.6 m，此孔允许血浆通过，可阻止所有细胞成分，大多数滤过膜的截留分子量为300万d，而免疫复合物的分子量一般为100万d左右,影响血浆分离的主要因素：a.滤过膜的面积膜面积越大，血浆分离的速度越快，实际血浆分离速度通常为1.0 1.5 L/hb.滤过膜特性膜孔径大小、孔径均等度、稠密度和形状、膜的理化性质等均与血浆分离的速度有关,c.血流速度血流越快，血浆分离越多。理想的血流速度为100 150 ml/min，不宜小于50 ml/mi
9、nd.跨膜压（TMP）在一定范围内，随着TMP的增高，血浆分离速度呈直线升高，超过限度，由于细胞成分堵塞膜孔，分离速度反而下降。TMP应保持在50mmHg以下,e.红细胞压积(Hct)Hct增加，分离速度减慢 f.血液粘滞度粘滞度升高，血浆滤出减慢 g.其它冷球蛋白血症患者的血浆，在低于体温几度时即可冷凝沉淀，引起滤器堵塞，使血浆分离量减少,（3）离心式与膜式血浆分离的比较,离心式 膜式 治疗时间 稍长 较短 血浆分离速度（ml/min） 15 30 30 80 血流速度（ml/min） 40 80 100 150 血管通路 外周浅静脉 中心静脉或内瘘 血容量波动 轻度 不明显 抗凝剂 枸橼酸
10、盐 肝素 血小板减少 轻度减少 无 分离血浆之纯度 可混有细胞成分 无细胞成分 溶质分离能力 血浆中全部成分 取决于筛选系数 全血成分分离 多种成分 只限于血浆 操作 复杂 简单,（4）血管通路,离心式血浆分离血流量较小，一般间断性离心为40 60 ml/min，持续性离心为3040ml/min。如果周围血管良好，选用肘正中静脉即可满足要求膜式血浆分离血流量至少要在50ml/min以上，一般100150ml/min，通常需使用深静脉插管，也可使用外周动-静脉穿刺或内瘘,（5）抗凝剂,肝素常用于膜式血浆分离。由于大部分肝素会随分离的血浆弃去，所以肝素的用量为常规血液透析的两倍。推荐首次剂量为40
11、60U/kg，追加剂量为1000U/h。必要时监测凝血时间,枸橼酸盐(Acid citrate dextrose，ACD)有两种不同的配方，ACD-A含2.2g/dl枸橼酸钠和0.73g/dl枸橼酸；ACD-B含1.32g/dl枸橼酸钠和0.44g/dl枸橼酸。前者常用于持续性离心（如Cobe离心系统），后者则常用于间断性离心（如Heamonetics离心系统）,ACD输入速度与血流速度之比为110 25，即每1025ml血中就应加入ACD 1 ml。持续离心式血浆分离ACD用量稍大，ACD输入速度血流速度=110 15；膜式血浆分离ACD输入速度血流速度=115 25,四.血浆置换适应症,1
12、.血浆置换主要适应症 据文献报道，目前已有200余种疾病可以使用血浆置换进行治疗，治疗范围涉及到神经系统疾病、肾脏病、血液病、肝脏病、代谢性疾病、结缔组织病以及器官移植等,表2 血浆置换主要适应症,疾病或综合征名称 拟被清除的致病介质 PE可为首选治疗的手段冷球蛋白血症 . 冷球蛋白抗肾小球基底膜病 . 抗肾小球基底膜抗体Guilain-Barre综合症 . 抗髓鞘质抗体高粘滞综合症 .IgM微血管病性血小板减少症 . 可能为抗内皮细胞抗体纯合子型家族性高胆固醇血症 . 低密度脂蛋白胆固醇重症肌无力 . 抗乙酰胆碱受体抗体药物过量（洋地黄）. 过量的药物与蛋白结合的毒物中毒（除草剂） 毒物自身
13、免疫性血友病甲 凝血因子抑制物新生儿溶血 IgM PE为辅助治疗手段急进性肾小球肾炎 不明ANCA相关性小血管炎 . . 抗中性粒细胞抗体累及肾脏的多发性骨髓瘤 . IgG累及肾脏的轻链病 轻链蛋白SLE（尤其是狼疮脑病） . 抗DNA抗体,2.紧急血浆置换的适应症,（1）高粘滞血症，有症状或体征提示可能并发中风或失明 （2）多发性骨髓瘤合并高粘滞血症或急性肾功能衰竭 （3）血栓性血小板减少性紫癜并发肾脏及中枢神经系统损害，危及生命,（4）毒蕈及其它与蛋白质结合的毒物急性中毒 （5）凝血因子抑制物血浆浓度很高而又需手术 （6）爆发性肝功能衰竭,五.血浆置换的并发症,并发症主要有以下几个方面：
14、与血管通路相关的并发症：如穿刺部位血肿，气胸，导管血栓形成，感染等 与抗凝剂有关的并发症：抗凝剂过多可引起出血，不足可发生体外循环凝 血，枸橼酸盐的输入还可导致代谢性酸中毒，低钙血症等,与置换有关的并发症：低血压（体外循环容积过大或回输胶体液不够）、出血（血浆凝血因子丢失过多）、水肿（血管内胶体渗透压下降）、血液成分丢失（如血小板）等等,4.低钙血症的预防低钙血症的发生与否，取决于ACD的浓度，输入速度和患者对ACD的代谢能力,预防低血钙发生的措施有以下几个方面： 限制血流速度(表3) 表3 ACD-A抗凝时最大血流量之设定 ACD-A与血流比例 最大血流速(ml/min) 110 1.2体重
15、（kg） 115 2.0体重（kg） 125 3.0体重（kg）,置换液中加入葡萄糖酸钙。使钙浓度达到0.350.45mmol/L(0.70.9mEq/L), 但冰冻血浆中禁止加入钙剂 口服碳酸钙。推荐每30分钟嚼入碳酸钙片500mg,六.血浆置换新技术,1.双重滤过（double filtration）1980年由Agishi首次使用它是使用两个不同的滤器串联起来，由于滤器滤过膜的孔径不同，故可将血浆中的不同成分分开，达到选择性清除致病因子的目的,第一次滤过时（也可离心），血浆中的全部蛋白被分离出来第二次滤过时，该滤器膜孔较小，致病因子（大分子免疫球蛋白）被滞留并除去，而白蛋白和小分子物质可
16、顺利通过滤膜，与细胞成分一起回输体内,一般致病因子的分子量大于白蛋白10倍时，可采用双重滤过法去除巨球蛋白血症（IgM分子量为970kd）家族性高脂血症（脂蛋白分子量为2400kd）可用此方法清除,由于双重滤过对血浆的容量及正常成分改变较小，故所用置换液较少，相当于经典PE的1/21/4，有时甚至可以不用。可用与血浆近似的电解质溶液，以维持血浆渗透压对于免疫性疾病可选用5%白蛋白林格混合液。,2.冷凝集法（Cryofiltration）1980年由Nose等设计。目的是为了清除血浆中的冷沉淀物，如冷凝集素、冷球蛋白等,具体过程是：从血浆分离器分离出的血浆，经冷却装置冷却（-4度）致使冷球蛋白等沉淀，形成冷凝胶状，再通过膜孔径为0.10.2um的二次冷却滤过器，冷沉淀物即被清除，其余血浆复温后回输体内。采用本法的先决条件是致病因子必须具有冷凝集的特点。,3.热滤过法（Thermofiltration）该法是为了提高对血浆中LDL的清除效率而设计的。分离出的血浆若先加热至40度，再用离心法进行血浆成分分离，则有助于LDL与HDL的分开，从而提高对LDL的清除效率,
