1、血 浆 置 换血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院一 .血浆置换概述血浆置换 （ plasma exchange， PE） 是一种常用的血液净化方法。经典的血浆置换式将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆和平衡液等回输体内，以达到清除致病介质的治疗目的。 血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院放血疗法也许是最古老的血浆置换1914年， Abel等提出血浆清除法。是把患者血液收集在一个抗凝袋里，经过自然沉淀，收集血浆弃去，其余部分回输患者体内，重复几次既可有效地清除致病因子血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院20世
2、纪 60年代末期，出现离心式血浆分离设备。是利用血液成分不同的比重将血浆分离出来1978年， Millward等提出膜式血浆分离法。是利用血液各成分不同的分子量，通过不同孔径的纤维膜而分离开来血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院近年来，出现了一些新技术，利用不同血液成分的特点，特异性的分离出需要清除的致病因子，而保留血浆中有用的成分，如双重滤过法，冷滤过法等等。 血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院二 .血浆置换的原理 1.人体血液循环中存在的一些致病因子包括：（ 1）自身免疫性疾病中的自身抗体，如 IgG、 IgM等；（ 2）沉积在组织引起组织损伤的免疫复合物；（ 3
3、）过量的低密度脂蛋白；（ 4）各种副蛋白，如冷球蛋白、游离轻链或重链蛋白；（ 5）循环毒素，如过量的药物，毒物等。 血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院去除这些致病因子，就可以阻止某些疾病的发生或发展，减轻组织器官的损害，甚至可以恢复器官功能。 血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院2.血浆置换的作用机制（ 1）及时、快速地清除疾病相关性因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原，或改变抗原抗体量的比例。这是血浆置换治疗主要的机制（ 2）非特异性治疗作用。可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋白原等的浓度，改善相关症状血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院（ 3）调
4、节免疫系统的功能。可增强某些疾病状况下机体的网状内皮细胞系统的功能（ 4）可从置换液中补充机体所需要的物质血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院3. 应该注意，血浆置换对于大多数疾病而言并不是病因治疗，也不影响疾病的基本病理过程，可能只是比药物更有效迅速地清除致病因子，使疾病得以暂时或长期缓解，因此不能忽视病因治疗血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院三 .血浆置换的方法 1.血浆容量的计算为了进行合适的血浆置换，必须首先计算患者的血浆容量 （ plasma volume, PV）计算公式如下：男性： PV(ml) = (1 Hct) (1530 + 41w)女性： PV(
5、ml) = (1 Hct) (864 + 47.2w)其中： Hct为红细胞压积， w为体重 （ kg）如：男性， 60kg， Hct为 40%。则其血浆容量为PV(ml) = (1 0.4) (1530 + 4160) =2394 ml血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院2.致病因子的分布容积和半衰期 致病因子在血管内外的分布情况，决定了单次血浆置换治疗对其的清除效率。如果致病因子主要存在于血管中，就容易被清除血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院治病因子的半衰期则决定治疗后其血浆浓度反弹的快慢以及血浆置换治疗间隔的长短。如果致病因子的半衰期长，则其血浆浓度反弹慢，置换
6、治疗间隔长血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院所谓反弹，就是血浆置换治疗后，血中降低的致病因子的浓度还可以重新升高。其原因主要有两个：（ 1）由于原发病未除，机体不断产生新的因子，而且还可能因其血浆浓度偏低刺激机体生成加速（ 2）致病因子在体内重新分布血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院3.置换液就是用于替换丢弃血浆的溶液。补充置换液的原则是：（ 1）等量置换，血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致相同。尽量避免血容量波动（ 2）保持血浆胶体渗透压正常，即血浆蛋白浓度正常血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院（ 3）维持水、电解质和酸碱平衡（ 4）适当补充凝血
7、因子和免疫球蛋白，避免降至临界水平以下（ 5）减少病毒污染机会（ 6）无毒性，不在体内蓄积 血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院临床常用的置换液有以下几种：（ 1） 45%人体白蛋白溶液（ 2）新鲜冰冻血浆（ 3）晶体液 血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院补充置换液应注意以下几点：（ 1）蛋白的输入速度一般不超过3050ml/min， 且前 1/3输入生理盐水，后2/3输入 5%白蛋白。因为补充 3.5%的白蛋白即可提供适当的胶体渗透压。血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院（ 2）新鲜冰冻血浆含有凝血因子和补体，但病毒感染的机会较多，同时使用量较多时应注意
8、低血钙的发生（ 3）晶体液一般使用复方氯化钠溶液，晶体与胶体的比例为 1:2为好。但血浆总蛋白低于 50g/L时，只能补充胶体溶液血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院4.血浆分离的方法和技术要求（ 1）离心式血浆分离法通过体外循环，把血液引到特制的离心槽内，在离心力的作用下，血液中的各种有形成分，因比重不同而沉积在不同的层面，因此而分离出血浆血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院间断性血浆分离工作流程：先一次性抽出全血 125ml、 225ml或375ml（ 依患者的年龄和身体状况而定），血泵停转，离心机开动分离出血浆并弃去，再反方向开动血泵，将细胞成分和置换液输回体内。
9、然后，血泵再改变方向抽出血液，如此反复采血、分离、回输，以达到预定的血浆置换量血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院此方法的优点是，操作简单，只要穿刺一条静脉，不需特殊血管通路缺点是，血容量波动大，严重贫血、低血压和心功能不稳定者不宜采用血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院持续性血浆分离：需穿刺两条静脉，持续的分离血浆和细胞成分，血浆流至收集袋中弃去，细胞成分和置换液从另一条静脉输回体内血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院此方法的优点是，血容量波动小，对儿童及贫血、低血压和体质虚弱者较适宜，且血浆分离速度快缺点是，操作复杂，需穿刺两条静脉血血 浆浆 置置 换换
10、 首都医科大学附属复兴医院（ 2）膜式血浆分离关键部件是血浆分离器，用高分子聚合物制成。滤过膜孔径为 0.2 0.6 m， 此孔允许血浆通过，可阻止所有细胞成分，大多数滤过膜的截留分子量为 300万 d， 而免疫复合物的分子量一般为 100万 d左右血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院影响血浆分离的主要因素：a.滤过膜的面积膜面积越大，血浆分离的速度越快，实际血浆分离速度通常为 1.0 1.5 L/hb.滤过膜特性膜孔径大小、孔径均等度、稠密度和形状、膜的理化性质等均与血浆分离的速度有关血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院c.血流速度血流越快，血浆分离越多。理想的血流速
11、度为 100 150 ml/min， 不宜小于 50 ml/mind.跨膜压 （ TMP）在一定范围内，随着 TMP的增高，血浆分离速度呈直线升高，超过限度，由于细胞成分堵塞膜孔，分离速度反而下降。 TMP应保持在 50mmHg以下血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院e.红细胞压积 (Hct)Hct增加，分离速度减慢f.血液粘滞度粘滞度升高，血浆滤出减慢g.其它冷球蛋白血症患者的血浆，在低于体温几度时即可冷凝沉淀，引起滤器堵塞，使血浆分离量减少血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院血血 浆浆 置置 换换 首都医科大学附属复兴医院（ 3）离心式与膜式血浆分离的比较离心式 膜式治疗时间 稍长 较短血浆分离速度（ ml/min） 15 30 30 80血流速度（ ml/min） 40 80 100 150血管通路 外周浅静脉 中心静脉或内瘘血容量波动 轻度 不明显抗凝剂 枸橼酸盐 肝素血小板减少 轻度减少 无分离血浆之纯度 可混有细胞成分 无细胞成分溶质分离能力 血浆中全部成分 取决于筛选系数全血成分分离 多种成分 只限于血浆操作 复杂 简单
