1、83例儿童乙型肝炎病毒相关肾炎的临床 病理研究 刘志莹 郑卫民 彭晓杰 江西省儿童医院肾内科 摘 要： 目的:探讨儿童乙型肝炎病毒相关肾炎的临床及病理特点。方法:收集 83例经肾 活检确诊为HBV-GN 患儿入院时的临床症状 (如浮肿、血压、血尿) 及实验室检 查结果 (如尿常规、24 h尿蛋白定量、乙肝五项、血白蛋白、血、尿 HBV-DNA 等) 及肾脏病理检查结果 (肾脏病理类型, 免疫球蛋白、补体及HBs Ag、HBc Ag 的沉积情况, 肾小管、间质损害情况) , 并分析比较不同肾间质损害 HBV-GN患 儿临床病理特点。结果:临床表现:单纯性血尿 4例 (4.8%) ;单纯性蛋白尿
2、8例 (9.6%) ;血尿和蛋白尿 15例 (18%) ;肾病综合征 (NS) 56例 (67%) 。病理类 型:膜性肾病 (MN) 61 例 (73.4%) , 系膜增生性肾小球肾炎 (Ms PGN) 13 例 (15.6%) , 膜增生性肾小球肾炎 (MPGN) 7例 (8.4%) , 毛细血管内增生性肾小 球肾炎 (En PGN) 2 例 (2.4%) 。HBV-GN患儿肾间质损害积分与血、尿 HBV-DNA 载量呈正相关 (r血=0.827, P=0.000, r尿=0.836, P=0.000) 。中重度损害组 肾组织乙肝病毒标志物以 HBs Ag、HBc Ag同时沉积为主, 且肾间
3、质、肾小管上 皮细胞都存在不同程度的乙肝病毒标志物沉积, 而轻度损害组、无损害组以 HBs Ag沉积为主, 且肾小管上皮细胞和肾间质很少有沉积。结论:儿童HBV-GN发病 男高于女, 学龄期儿童多见。 临床类型以肾病综合征为主, 病理类型以 MN为主。 血、尿HBV-DNA水平与 HBV-GN 患儿肾间质损害程度有关。 关键词： 乙型肝炎病毒相关肾炎; 肾间质损害; 乙肝病毒 DNA; Clinicopathological Study on Hepatitis B Virus-Associated Glomerulonephritis in 83 Children LIU Zhi-ying
4、ZHENG Wei-min PENG Xiao-jie Departerment of Nephrology, Jiangxi Provincial Childrens Hosptal; Abstract： Objective: To explore clinicopathological feature of Hepatitis B Virus-associated Glomerulonephritis in Children. Methods:Clinicopathological feature of 83 children with HBV-GN proved by renal bio
5、psy were analyzed. The clinical manifestation ( edema, blood pressure and hematuria) and laboratory examination data ( routine urianlysis, 24 h urinary protein excretion, the marker of HBV infection, serum albumn, the serum level of HBV-DNA, the urinary level of HBV-DNA and other) in present were re
6、corded. Pathological types and the deposit of immunoglobulin in renal tissue were also recorded. To record tubulointerstitial lesions and the deposit of HBs Ag and HBc Ag in renal tissue. To analyse clinicopathological feature of HBV-GN with different tubulointerstitial lesions. Results: The commone
7、st clinical manifestation of HBV-GN was Nephrotic syndrome ( NS) ( 56/83, 67%) , the second was hematuria with proteinuria ( 15/83, 18%) . Proteinuria without hematuria was found in 8 cases ( 9. 6%) , hematuria without proteinuria was 4 cases ( 4. 8%) .MN was the prominent pathological types ( 61/83
8、, 73. 4%) , followed by Ms PGN ( 13/83, 15. 6%) and MPGN ( 7/83, 8. 4%) , En PGN was the rarest ( 2/83, 2. 4%) . The level of tubulointerstitial lesions in HBV-GN closely correlated with the serum and urinary level of HBV-DNA ( r 血= 0. 827, P = 0. 000, r 尿= 0. 836, P = 0. 000) . The synchronous depo
9、sition of HBs Ag and HBc Ag was found in the heavier tubulointerstitial lesions groups. The commonest deposition of HBs Ag was found in the lighter tubulointerstitial lesions group.HBs Ag and HBc Ag of the heavier tubulointerstitial lesions group deposited in the tubular epithelial cell and renal in
10、terstitium. The deposition of the lighter tubulointerstitial lesions groups in the renal tubular epithelial cell and renal interstitium was almost negative. Conclusions: HBV-GN in children usually happened to school age children, with a strong male prominence, the commonest clinical manifestation of
11、 HBV-GN was NS. MN was the prominent pathological types. The level of serum and urinary HBV-DNA closely correlate with the level of tubulointerstitial lesions in HBV-GN. Keyword： Hepatitis B Virus-Associated Glomerulonephritis; Tubulointerstitial Lesions; HBV-DNA; 乙型肝炎病毒相关肾炎 (Hepatitis B virus-assoc
12、iated glomeruloneph-ritis, HBV-GN) 是乙型肝炎病毒感染引起的最常见的一种肝外病变, 我国为乙型肝炎 病毒感染高发区, 因此我国 HBV-GN 的发病率较高, 特别在儿童中其发病率更高, 自1971年Combes等1首先描述了首例具有持续HBs Ag血症的患者发生了膜性 肾病至今, 有关HBV-GN的研究报道也较多, 但其发病机制目前仍不是很清楚, 为进一步探讨HBV-GN的临床病理特点及HBV在HBV-GN中的致病作用, 本文就我 科近15年来收治的经肾活检确诊为HBV-GN且临床资料完整的患儿的临床病理资 料进行了总结, 现报告如下。 1 资料与方法 1.1
13、 研究对象 来自2001年1月2015年12月住院经肾活检确诊且临床资料完整的HBV-GN患 儿83例, 其诊断标准符合中华医学会儿科分会肾脏病学组 2010年制订的标准 2。其中 20012006 年72例, 占86.7%;20072015年11例, 占 13.3%。男 63例, 女20例, 男女比例为 3.151.0;发病年龄为 1.814岁 (9.252.53) 岁, 起病至肾活检时间平均为 8月 (5天5 岁) 。 1.2 研究方法 1.2.1 临床病理资料收集 记录83 例患儿入院时的临床症状 (如浮肿、 血压、 血尿) 及实验室检查结果 (如 尿常规、24 h尿蛋白定量、乙肝五项、
14、免疫全套、血沉、血胆固醇、血白蛋白、 血、尿HBV-DNA、肝肾功能等) 及肾脏病理检查结果 (肾脏病理类型, 免疫球蛋 白、补体及HBs Ag、HBc Ag的沉积情况, 肾小管、间质损害情况) 。 1.2.2 肾小管间质损害评判方法 肾小管间质各项病理参数的半定量积分采用 Katafuchi3的标准, 总积分位为 9分, 包括间质性炎性细胞浸润 (03分) 、间质纤维化 (03分) 和肾小管萎 缩 (03 分) 。肾小管间质损害程度根据积分, 分为无病变 (0分) 、轻度 (13 分) 、中度 (46) 和重度 (79分) 。 1.3 统计学处理 计量资料用 表示, 采用SPSS11.5统计
15、软件进行统计学处理, 多组间比较 采用方差分析, 两组间比较采用LSD-t检验, 相关性分析采用Pearson相关分析 法, P1.0*10copies/L 者58例 (69.8%) , 尿HBV-DNA1.0*10copies/L 者47例 (56.6%) 。 2.2.2 肾组织 HBV 标志物 HBs Ag沉积45例 (54.2%) , HBc Ag沉积7 例 (8.4%) , HBs Ag、HBc Ag 同时 沉积31 例 (37.3%) 。 2.3 肾脏组织病理情况 2.3.1 病理分型 膜性肾病 (MN) 61 例 (73.4%) , 系膜增生性肾小球肾炎 (Ms PGN) 13 例
16、 (15.6%) , 膜增生性肾小球肾炎 (MPGN) 7例 (8.4%) , 毛细血管内增生性肾小 球肾炎 (En PGN) 2 例 (2.4%) 。 2.3.2 肾组织免疫球蛋白沉积 Ig G、Ig A、Ig M、C3、C4沉积69例 (83.1%) , Ig G、Ig A、C3沉积10 例 (12%) , Ig G、Ig M、C3沉积 4例 (4.8%) ;免疫球蛋白呈多种类、多部位、广泛沉积的 特点;各种免疫球蛋白及补体沉积物在 MN中主要分布于血管攀, 少数沉积于系 膜区;Ms PGN 主要分布于系膜区;MPGN则同时分布于系膜区和血管攀。HBs Ag、 HBc Ag沉积部位与免疫球
17、蛋白及补体沉积部位一致, 其中35例肾小管上皮细胞 HBc Ag沉积, 8例患儿肾间质血管也可见 HBc Ag沉积。 2.4 不同肾间质损害组临床和病理情况重度肾间 质损害组24小时尿蛋白高于无损害组、轻度损害组、中度损害组, 而白蛋白、 血C3低于其它三组, 组间比较差异有统计学意义 (P0.05) 。见表 1。中重度 损害组临床类型以肾炎型肾病综合征及蛋白尿和血尿为主, 轻度损害组、 无损害 组以单纯型肾病综合征为主, 且临床类型多样。病理类型上无损害组、轻中度损 害组以MN为主, 重度损害组以 MPGN为主。 中重度损害组肾组织乙肝病毒标志物 以HB-s Ag、HBc Ag 同时沉积为主
18、, 且肾间质、肾小管上皮细胞都存在不同程度的乙肝病毒标志物沉积, 而轻度损害组、无损害组以 HBs Ag沉积为主, 且肾小 管上皮细胞和肾间质很少有沉积。见表2。 表1 不同肾间质损害组主要实验室检查 下载原表 表2 不同肾间质损害组临床类型、病理类型、肾组织乙肝病毒标志物沉积情 况 下载原表 2.5 肾间质损害与血、尿 HBV-DNA 载量的关系 52例肾间质损害HBV-GN患儿肾间质损害积分与血、 尿HBV-DNA载量呈正相关 (r 血=0.827, P=0.000, r 尿=0.836, P=0.000) 。 3 讨论 我国为乙型肝炎病毒感染高发区, 因此我国 HBV-GN的发病率较高,
19、 特别在儿童 中其发病率更高, 但既往研究表明随着乙型肝炎病毒疫苗接种率的提高, 其发 病率有下降趋势4-5。本研究资料表明近 15年来84例HBV-GN患儿中, 前6 年HBV-GN72例, 百分比 86.7%, 大大超过后 9年的例数, 这可能与乙型肝炎疫 苗接种率的提高有关, 因此推测HBV-GN是可预防的疾病, 随着乙型肝炎计划免 疫的实施, HBV感染率的下降, HBV-GN的患病率必定会逐渐减少。 本研究资料显示儿童 HBV-GN发病男高于女, 学龄期儿童更多见。 临床类型多样, 如肾病综合征、单纯性血尿、单纯性蛋白尿、血尿和蛋白尿, 但以肾病综合征为 主, 其次为血尿和蛋白尿。病
20、理类型以 MN为主, 其次为Ms PGN。HBV-GN患儿的 MN不同于原发性 MN, 主要呈非典型性, 光镜下除弥漫性基底膜增厚外, 还可伴 有不同程度系模增生、膜增生、肾间质不同程度损害, 有时钉突形成不明显, 同 一标本可见多种病变同时存在。 这可能与 HBV-GN的发病机制多样化 (免疫机制、 病毒直接侵袭肾脏、遗传因素、社会生物学因素等) 有关6-8。 近年来, 国内外学者研究表明肾小管间质病变与肾脏疾病的预后有极大的关系, 是决定肾小球疾病预后最重要的病理学指标。本研究资料显示不同肾间质损害 HBV-GN 主要临床实验指标、临床类型、病理类型及肾组织 HBV病毒标志物沉积 率不一样
21、。重度肾间质损害组 24小时尿蛋白高于无损害组、轻度损害组、中度 损害组, 而白蛋白、血 C3低于其它三组, 组间比较差异有统计学意义。中重度 损害组临床类型以肾炎型肾病综合征及蛋白尿和血尿为主, 轻度损害组、 无损害 组以单纯型肾病综合征为主。 病理类型上无损害组、 轻中度损害组以 MN为主, 重 度损害组以MPGN为主。我们既往研究9表明单纯型肾病综合征和 MN干扰素联合激素治疗疗效好于肾炎型肾病综合征和 MPGN。进一步证实了肾间质损害程度 可能是HBV-GN预后的主要因素之一。 有研表明10-11HBV 直接感染肾组织细胞, 产生病毒的杀细胞效应, 导致细胞 破坏、死亡是引起 HBV-
22、GN最主要的机制之一, 这也是使用核苷类药物抗病毒治 疗HBV-GN的理论基础。本组资料显示肾间质损害积分与血、尿 HBV-DNA载量呈 正相关, 血、尿HBV-DNA载量越高, 肾间质损害积分越高, 提示肾间质损害越 重。中重度损害组肾组织乙肝病毒标志物以 HBs Ag、HBc Ag同时沉积为主, 且 肾间质、肾小管上皮细胞都存在不同程度的乙肝病毒标志物沉积, 而轻度损害 组、无损害以HBs Ag 沉积为主, 且肾小管上皮细胞和肾间质很少有沉积。这可 能与HBV 病毒可直接以肾固有细胞为宿主细胞 (尤其是肾小管上皮细胞) 进行 转录、复制, 并原位表达其蛋白产物, 诱发肾组织病理损伤有关。
23、本研究不足之处在于样本量不多, 仅限于我院资料, 为进一步探讨 HBV-GN的临 床病理特点以更好的指导临床治疗尚需以后进行大样本、多中心的研究。 参考文献 1Combes B, Shorey J, Barrera A, et al.Glomerulonephritis with deposition of Australia antigen-antibody complexes in glomerular basement membraneJ.Lance, 1971, 2 (7118) :234-237. 2中华医学会儿科分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南 (试行) (五) :儿童
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