1、*医院健康体检表姓 名 性别 出生日期 身份证号 工作单位 出 生 地民族婚否近期1 寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）既往病史 家 族 史 裸眼视力 矫正视力 眼 疾左右眼色 觉 医师意见：签名：听 力 耳 疾 鼻及鼻窦左右嗅 觉 咽 耳鼻喉喉 医师意见：签名：粘 膜 牙及牙龈 口腔舌 医师意见：签名：呼吸次分 脉搏次分 血压/mHg发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾腹部包块 内科其 他 医师意见：签名：*医院 地址：*健康咨询电*身 高 厘米 体 重 千克皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四肢 肛 门 生殖器 外科其 他 医师意见：签名：胸 片 医师
2、签名：心电图 医师签名：肝功能 检验师签名：乙肝两对半 检验师签名：血常规 血型 检验师签名：辅助检查结果 尿常规 检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残病 说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章体检日期： 年 月 日 医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见执业机构盖章负责人签名： 填表日期： 年 月 日*医院 地址：*健康咨询电*
