1、对老年消化道穿孔患者围手术期护理的探讨 摘要：目的：探讨老年消化道穿孔患者的围手术期护理，从而促进患者术后康复。 方法：回顾分析我科2011年1月-2014年12月收治老年消化道穿孔72例患者的临床资料。 结果：通过手术治疗及围手术期护理治愈70例，治愈率97.2%，2例死亡，死亡率2.8%，发生并发症11例，发生率15.3%。 结论：老年消化道穿孔患者病情重，基础疾病多，容易发生各种并发症，应加强围手术期护理，从而缩短患者住院时间，促进患者康复。 关键词：老年；消化道穿孔；围手术期护理 消化道穿孔是外科较常见的急腹症之一，有致命危险，需紧急处理1。我科2011年1月-2014年12月共收治老
2、年消化道穿孔患者72例，通过回顾性分析这些患者的临床资料，探讨老年消化道穿孔患者的围手术期护理对策，使其更好地配合治疗和护理，从而促进患者早日康复。 1 资料与方法 1.1 一般资料：2011年1月-2014年12月共收治60岁及以上的老年 患者78例，其中6例患者采取非手术治疗不在研究之列。72例中男性40例，女性32例，年龄60-92岁，平均年龄68.312.45岁。合并高血压18例，糖尿病13例，冠心病12例，慢性阻塞性肺病9例，风湿性关节炎2例，这些患者入院时均有不同程度的腹膜炎体征。 1.2 临床诊断：依据患者的病史、体格检查、腹部X线、CT、B超以及剖腹探查明确诊断。 1.3 治疗
3、方法：72例老年消化道穿孔患者中行单纯穿孔修补术56例，胃部分切除术11例，小肠造瘘术3例，乙状结肠造瘘术2例；术后抗感染、补液营养支持以及加强护理，同时积极治疗基础疾病。 2 护理 2.1 术前护理 2.1.1心理干预护理心理护理 消化道穿孔患者由于发病突然，病情较重，另外老年患者基础疾病较多，增加了手术的风险及影响了手术后的恢复。对此护士应该用通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病的相关知识，向其介绍主治医师以及同类疾病治愈的病例，树立其战胜疾病的信心。创造安静舒适的环境，缓解患者的焦虑。 2.1.2 病情观察 密切监测患者的生命体征变化，注意有无心率加快、血压下降、四肢湿冷等休克的表现，如有
4、异常及时汇报医生处理。详细评估患者，了解患者有无溃疡病史，腹痛的部位、性质、程度、持续时间以及伴随症状等，了解患者既往有无高血压、糖尿病等基础性疾病以及治疗情况等。 2.1.3 一般护理 患者入院后应立即给予吸氧，心电监护、如有休克症状，应采取中凹卧位，建立静脉通路，积极纠正水电解质失衡及补充血容量，补液的速度应注意患者有无心脏病，同时应密切注意尿量的变化。消化道穿孔患者大部分均需手术治疗，护士应积极做好手术准备，如备皮、备血、皮试、更换衣物，协助取下假牙、首饰、眼镜等。由于是老年患者，手术过程中处于固定的体位，在骨隆突出，尤其是骶尾部应贴上减压贴，减少术后压疮的发生。 2.2 术后护理 2.
5、2.1 病情监测 密切监测患者生命体征变化，每半小时测量一次，生命体征不稳定者缩短测量间隔时间，生命体征平稳后改为每小时测量一次。患者术后都有不同程度的疼痛，应充分评估疼痛的程度、性质、部位，镇痛泵的使用应根据病人疼痛的程度动态调整，同时要注意血氧饱和度的变化。对合并有糖尿病的患者，还要密切关注血糖的变化，防止发生低血糖，出现异常及时通知医师处理。 2.2.2 保持呼吸道通畅 肺部感染是手术后常见的并发症，由于老年患者大多合并有呼吸功能减退，有吸烟史，同时伴有慢性阻塞性肺病，术后长期卧床，容易并发坠积性肺炎，对患者的预后产生严重的影响。本组2例死亡病例中，1例就是由于并发肺部感染，持续高热，最
6、后因呼吸衰竭而死亡。患者手术一般采取全身麻醉，麻醉清醒后可在头下垫30度高的软枕，取头侧卧位，做好患者及家属的宣教，嘱其呕吐时应立即将头偏向一侧，以防呕吐物窒息。麻醉清醒后6小时，应协助患者翻身拍背，鼓励患者深呼吸和咳嗽，及时排出气管内分泌物，如痰多粘稠不易咳出，可用雾化吸入疗法，每日两次，通过气道湿化及用药，促使痰液排出。 2.2.3防止躁动 由于麻醉药物残余作用使苏醒不全、疼痛和内脏不适，存在恐惧和焦虑的心理状态等原因2，患者容易出现躁动，要向患者及家属说明全麻苏醒时可能会出现的一些不适，使他们有一定的思想准备，必要时适当使用一些镇静剂，但要密切监测患者的呼吸频率，节律及呼吸音的变化。 2
7、.2.4引流管护理 患者术后常规留置胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管等，我们应对每一个管道做好相应的标识，并妥善固定，做好相应管道的护理。 2.2.4.1 胃肠减压管 记录胃管置入长度，并妥善固定，针对部分老年人术后出现烦躁不安，可征得家属的同意，适当使用约束带约束，预防意外拔管。维持有效的负压，保证胃管引流通畅，准确记录胃肠减压的颜色、性状和量，每日更换负压引流器，同时做好患者的口鼻腔护理，待肠蠕动恢复，肛门排气后可遵医嘱拔除胃管。 2.2.4.2 腹腔引流管 记录腹腔引流管的外露长度，并妥善固定，避免管道折叠、扭曲，保持引流通畅，使用抗返流引流袋并每周更换，注意无菌操作，引流袋的位置不可高于
8、切口平面，也不可落地。记录腹腔引流液的颜色、性状和量。若术后引流管突然引出大量鲜红色血性液体，每小时大于100ml，持续3小时，应警惕腹腔内存在活动性出血，及时汇报医生处理，如止血药物的使用，输注新鲜血、血浆等，必要时做好再次手术准备。 2.2.4.3 保留导尿管 老年患者抵抗力差，容易引起尿路感染，每日会阴护理两次，并注意观察尿液的颜色、性状、量。 2.2.4.4 鼻肠营养管 医生根据患者的术中情况，留置鼻肠营养管，以提供患者营养。消化道穿孔患者由于炎症消耗，通常处于营养不良状态，术后24小时可遵医嘱行肠内营养，可采用普通输液器输注或喂养泵控制输注。刚开始一般给予肠内营养液如瑞素或者肠内营养
9、混悬液能全力等，每天50-500毫升，以每小时20-30毫升的速度均匀由鼻肠营养管滴入3，如果天气较冷，可以用加温器在距离鼻翼30厘米处夹住输注器加温。在输注的过程中应密切观察腹部的症状、体征，如出现腹胀、腹泻，可适当减慢滴速，必要时暂停输注。在输注的过程中，每4小时用20毫升温开水冲管一次，防止管道堵塞。 2.2.5 维持液体出入量的平衡 老年患者心肺功能较差，应注意控制输液的速度、量，尽量将液体匀速输入体内。准确记录24小时出入液量，密切观察尿量的变化，若每小时尿量小于30ml，应警惕是否存在血容量不足，并检查患者的肾功能以及电解质情况。 2.2.6 加强基础护理 患者麻醉后6小时可采取半
10、坐卧位，这样既有利于呼吸，也有利于引流，促使炎症局限，减轻切口张力，缓解疼痛，促进舒适，有利于切口愈合4。由于患者术后禁食，有胃肠减压管，鼻肠营养管，应加强口腔护理，每日两次，自理能力强的患者，充分评估后，可协助其刷牙，有假牙的患者，取下假牙，用漱口液漱口，假牙放在冷开水中浸泡。老年患者皮肤菲薄，加之合并基础疾病和营养不良，易发生压疮，对于这类患者我们术前进行充分评估，对于压疮高危患者使用减压贴贴于患者骨隆突处，使用气垫床，术后加强翻身，保持床单元清洁干燥，由于患者术后出汗较多，应及时更换衣服。 2.2.7饮食护理 术后3-5天肠蠕动恢复、肛门排气拔除胃管后可指导患者适当饮水，第2日可指导患者
11、进食米汤、菜汤等流质饮食，注意少食多餐，每次50-80ml，每2-3小时一次，逐步过渡到半流质、软食。 2.2.8 活动指导 老年人由于伴有多种基础疾病，一般下床活动时间较年轻人晚，卧床期间应鼓励患者床上活动，如做肢体的主动和被动运动，床上坐起等，教会患者及家属做腹部环形按摩，促进肠功能恢复。责任护士应充分评估患者，选择合适的下床活动的时机，并陪伴患者身边，按照计划顺序循序渐进，逐步增加活动量，并询问患者是否有头晕、心慌不适，如有这些不适应立即停止活动。 2.2.9 并发症的观察与预防 2.2.9.1 预防下肢静脉血栓形成 老年患者血液流动缓慢，加之患者术后卧床时间较长，容易形成静脉血栓，术后
12、早期应鼓励患者做踝泵运动，必要时进行被动运动，包括膝关节弯曲、伸展，膝关节外展、回收、小腿肌肉按摩，足背回收等，3-4min/次，预防血栓形成，避免在下肢输液，减少医源性血栓。 2.2.9.2 感染 由于患者均伴有不同程度的腹膜炎体征，术后可能会出现腹腔感染及切口感染，应密切观察患者体温的变化，正常情况下术后3天内由于手术吸收热，一般体温不超过38.5，若术后3-5天体温增高，局部出现红肿热痛，提示出现感染，应加强换药，保持敷料清洁干燥，充分引流，按时使用抗生素。 3 结果 本组72例患者通过手术治疗及围手术期护理治愈70例，治愈率97.2%，2例死亡，死亡率2.8%，发生并发症11例，发生率
13、16.3%。 4 讨论 通过对72例老年消化道穿孔患者的围手术期护理，术前充分的评估，包括患者的心理状态、生命体征、腹部体征等，术后应严密监测病情的变化、保持呼吸道的通畅，做好管道的护理，维持水与电解质的平衡，加强基础护理及营养的摄入，预防各种并发症的发生，促进患者早日康复。 参考文献： 1吴阶平，黄家驷.外科学M.第5版.北京人民卫生出版社.2000：2006. 2吴芸芸，刘娟.老年颈椎间盘突出症全麻术后出现谵妄一例护理体会J.广东医学，2008，29（3）：350-351. 3史建琼，王莉梅，周娟娟. 鼻胃肠管在胆道术后行肠内营养的应用及护理J.护士进修杂志，2007，22（24）：2296. 4殷磊，于艳秋.护理学基础M.第3版.人民卫生出版社.2002：154-155.第 8 页 共 8 页
