1、,全军肾移植与透析治疗中心 全军血液净化专科护理培训基地 济南军区总医院 孟建中,急性中毒致急性肾损伤,中国进入高速发展阶段，安全隐患突出,化学物质污染严重,近年来发生在我们身边的化学恐怖事件,-1995年，清华女生朱令 “铊”中毒后无望挣扎11年 。-2002年，广西柳州汽车运输学校，200名学生因食用被投入甲胺磷农药的米粉中毒。-2002年，广东吴川，医生黄湖为报复和破坏康乐第二幼儿园的声誉，向其食堂投毒鼠强，致使70名儿童和2名教师中毒。-2003年，法轮功陈兆福想通过“杀生”来提高功力，购买170包毒鼠强、11瓶甲胺磷农药，在浙江苍南连续制造投毒杀人，导致17人死亡。-2005年，天津
2、发生超市牛奶投毒事件两人中毒身亡。-2007年，广东汕头亿万富商许伟杰铊中毒死亡 疑遭人投毒 。-2007年，黑龙江省中医研究院的中毒事件 ，203人中毒。-。,药物导致急性肾损伤,成为危害人民健康、影响社会稳定的公共卫生问题 在全国大医院中，中毒病例已占急诊就诊人数的，,1,2,3,4,5,突发性事件增多,群体性中毒事件增多,人为投毒、自杀事件增多,相关食品质量安全性事件明显增多,毒物种类向多元化、隐匿性发展,急性肾衰竭的病因构成 (The Madrid Study: Kidney Int,1996,50:811),内容提要,可能机制 临床过程 防治策略,8,吸收： 呼吸道、消化道、皮肤粘膜
3、等途径。,代谢： 肝脏:氧化、还原、水解、 结合等后，毒性毒性,排泄： 肾、胃、肠道 皮肤、乳汁,中毒致AKI的途径 肾脏既是排泄毒物的主要器官，又是毒物攻击的靶器官,体内代谢废物,药物,外来化学物质,麻醉作用 麻醉剂有强亲脂性 可通过血脑屏障 抑制脑的功能,中毒直接导致AKI的可能机制,竞争受体 阿托品 阻断毒蕈碱受体,缺氧 CO、二氧化碳、硫化氢、氰化物 窒息,干扰细胞膜 细胞器的生理功能,抑制酶的活力 氰化物细胞色素氧化酶、重金属含巯基的酶:有机磷ChE,工业性毒物农业性毒物药物性毒物植物性毒物动物性毒物日常性毒物,与暴露强度（剂量时间）有密切关系,直接肾脏毒性,间接肾脏毒性,1、线粒体
4、是化学毒物攻击的主要靶器官,细胞凋亡,细胞损伤,细胞坏死,庆大霉素中毒性肾病，肾小管上皮细胞内多数髓样小体形成（电镜，5000）,急性环孢素肾病，肾小管上皮颗粒和空泡状病变，肾小球内微血栓形成（Masson，200）,通透性改变 氧利用障碍、 过量氧自由基生成等,2.药物引起的AKI发病机制,氨基糖甙类抗生素,高渗性溶质 静脉注射免疫球蛋白,肾小管坏死,渗透性肾病,肾小管上皮细胞损伤,青霉素等抗生素,钙调蛋白抑制剂,急性变态反应性间质性肾炎,慢性间质性肾炎,肾间质损伤,青霉胺/ACEI类药物,盐酸肼苯哒嗪,肾小球肾炎,肾血管炎,肾小球损伤,梗阻性肾病,晶体性肾病,阿昔洛韦/印地那韦,药物间接引
5、起AKI,降低肾脏血流量,ACEI类药物 NSAIDS类药物,药物性AIN,病因 发病机理 病理表现 临床表现 诊断 治疗,ARF,14,3、重金属对肾小管上皮细胞的损伤作用,汞中毒致AKI（PAS，400）,外源性化学物质、溶血、肾小管内出现细胞溃解物、肾间质炎症、过敏性血管炎等，引起血管痉挛，肾血流骤减。,管型、结晶物、细胞溃解物等堵塞肾小管，引起间质性水肿、血管压迫、血液循环障碍,肾小管重吸收功能障碍，通过管球反馈机制引起肾动脉收缩，使肾组织缺血缺氧，导致肾脏脂质过氧化,肾 脏 缺 血,氧 化 应 激,肾 内 梗 阻,4、血液循环障碍,机制二 血液循环障碍,约有60%急性肾小管坏死系因肾
6、脏血液循环未得到及时纠正所致,给予小鼠肾脏钳夹22分钟制造缺血性AKI的模型观察缺血后不同时间肾功能的变化情况,The Korean Journal of Internal Medicine,2008,V23N2:64,5、 机械性压迫,TH蛋白,急性肾小管坏死，肾小管上皮细胞崩解坏死，坏死的细胞碎屑充塞官腔(HE，200）,急性肾小管坏死，集合管内可见坏死崩解细胞碎屑(HE，200）,有些堵塞物本身的理化性质可直接导致肾小管坏死。,6、免疫反应,不少化学物质可引起急性肾小球肾炎、间质性肾炎等，造成肾损害,急性间质性肾炎，IgG沿肾小管基底膜线状沉积，+（荧光，400）,7、干预肾小管上皮细胞
7、再分化基因表型，转分化为成纤维细胞,植物毒素中毒： 急性马兜铃酸肾病,肾小管上皮细胞刷状缘脱落、细胞浊肿、坏死脱落形成上皮细胞管型，肾小管基底膜广泛“裸膜”，罕见肾小管上皮细胞再生。,细胞基质增多，导致其“寡细胞性间质纤维化”的病理特征形成。,8、生物毒素直接损伤内皮细胞,生物毒素（如：金属蛋白酶）,分解内皮细胞骨架,破坏细胞基质间粘附,血管通透性增加,巨噬细胞损伤,细胞膜脂质过氧化,内皮细胞损伤,肾内血流动力学紊乱,NF-B激活，释放炎症介质,AKI,内容提要,现状 可能机制 临床过程 防治策略,突发中毒导致AKI的临床过程,整个病程可 分成3个阶段,起始期,恢复期,持续期,从接触毒物至发生
8、少尿， 氨基糖苷类抗生素中毒起始期较短，四氯化碳中毒发生输尿管周围纤维化引起肾衰病程较长，有时到19周,利尿开始是AKI第一个好转的指标,中毒物质的不同导致AKI的病程长短不一 病情严重程度亦各不同 同一病期，临床征象并无多大差异。,表现为少尿期，平均815天。此期患者表现为进行性氮质血症，血肌酐尿素氮升高。易出现并发症,中毒致AKI，肾脏结构和功能恢复的可能途径,炎症因素终止,肾脏内浸润的炎症细胞类型开始变化,单核巨噬细胞,聚集、吞噬、表型转化,调节性T细胞,聚集，发挥抗炎症效应,自分泌/旁分泌,IL-10、CSF-1、VEGF等抗炎症因子,促细胞生长因子,抑制细胞凋亡,减轻炎症反应,炎症消
9、退,残存肾小管上皮 细胞“去分化状态”,重现肾脏发育过程,再分化、原位增殖、新细胞形成,形成新的肾小管结构,恢复正常功能,26,临床表现及RIFLE标准诊断标准,腹痛腹泻 少尿、无尿、血尿,呼吸困难,头昏头痛,昏迷瘫痪,患者有毒物接触史； 肾功能急剧下降，48h内血肌酐增加到损伤前的1.5倍或增加26.4mol/L， 和/或尿量0.5ml/kgh，持续6h以上。,生物毒素引起AKI的临床类型,河豚毒素,麻痹性贝类毒素,腹泻性贝类毒素,神经性贝类毒素,记忆丧失性贝类毒素,肾小管坏死,肾皮质坏死,蛇咬伤,昆虫叮咬,肾小球肾炎,血管炎,间质性肾炎,肾病综合症,鉴别中毒伴慢性肾衰竭,病史及夜尿增多；慢
10、性病容、有并发症如贫血严重（血红蛋白多在80g/L以下）等；B超检查示双肾缩小，结构紊乱；常伴有甲旁亢等,ARF诊断思路,2018年7月28日星期六,ARF,29,ARF与CRF鉴别诊断,2018年7月28日星期六,ARF,30,诊断思路-是急性还是慢性,短期内出现少尿/无尿 BUN/Scr增高,慢性肾脏疾病或系统疾病史 夜尿增多 双肾体积缩小/肾实质变薄 指甲肌酐水平增高 贫血 血钙降低/血磷增高,ARF,CRF,无,有,非少尿型的机制,内容提要,现状 可能机制 临床过程 防治策略,1、预防：全球变暖影响人类健康的惊人事件链,显微镜下的赤潮菌,海洋死亡区 低碳生活方式,大量污水 污染饮用水,
11、2.关注密集人群的流动性,易暴发诺瓦克病毒致群体性食物中毒， 喜食生鲜带来副溶血性弧菌食物中毒事件居多 海产品的广泛输入带来雪卡毒素及麻痹性贝类毒素致生物毒素中毒。,香港特别行政区政府统计处.香港统计年刊2010M.香港：政府印务局，2011：32- 58,针对生活性中毒、职业性中毒和军事毒剂中毒，利用传统媒体、网络、社会公益活动、国际特定日等形式，进行有关生物毒素的科普宣教,3、 科普：提高国民的防毒意识。,4、治疗原则,1、立即停止毒物接触（彻底清创，肿胀部位切开引流） 2、清除体内尚未吸收的毒物 3、促进已吸收毒物的排出 4、特殊解毒药物的应用（抗蛇毒血清） 5、AKI的治疗,早期采用血
12、液净化治疗,早期、 短期应用中小剂量糖皮质激素,降低白细胞与内皮的炎症级联反应,建 议开 始 治 疗 时 机,AKI的RIFLE诊断标准,Right Care! Right Now!,毒素的理化特性影响血液净化的清除效果 对选择血液净化方式有重要影响,弥散,置换,对流,吸附,超滤,血液 净化,40,半衰期0.693 分布容积清除率， 通常超过5个半衰期， 体内毒物残留仅剩3,分子质量,清除率,半衰期,分布容积,蛋白结合率,溶解性,影响毒物血液净化清除的因素,分布容积越大排泄越慢，在体内存留时间越长,中毒致AKI特点,多学科协作,避免医源AKI,排毒、优化肾灌注,血液净净化组合,探索最佳实践窗口：防治中毒导致AKI,血液透析 血浆置换 血液灌流 血浆过滤,明天，在今天的光明中前行！,不同领域专家的共同努力， 降低中毒导致AKI人/肾死亡率！ 使命！责任！,
