1、胆囊结石病例患者，女性，69 岁，间断性右上腹痛 2 年，加重 20 小时入院。患者于2 年前饭后和夜间发生右上腹痛，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。疼痛无放散，无发热和黄疸。在外院 B 超提示胆囊结石，采用保守治疗好转。入院前半年， 右上腹痛频繁发作，伴有恶心呕吐，发热，体温最高 38.0oC。每次发作持续数小时，均不伴黄疸，采用保守治疗好转。患者于入院前 20 小时又出现持续性右上腹痛，大汗淋漓，伴有恶心呕吐和发热，体温最高 39oC，大小便尚正常。既往有高血压病史 30 年，间断服药，血压最高 200/100mmHg, 患者 86年患脑血栓，94 年患脑出血。右侧肢体偏瘫，语言功能障碍
2、。患冠心病十年，每年均有数次心绞痛发作，入院前检查发现血糖升高9.0mmol/L。入院查体：T：38.5 0C, P:104 次/分，R： 22 次/分，BP：153/86mmHg。患者神智清楚，言语不清，全身皮肤无黄染，巩膜可疑黄染。心肺阴性。全腹平坦，未见肠形和蠕动波。右侧腹部压痛，右上腹最重，Murrphy征（） ，肝区叩击痛（） ，右上腹高度肌紧张（） 。移动性浊音（） ，肠鸣音正常。辅助检查：血 WBC：17200/UL, Hb:12.7g/dl, Neut: 89.1%, ALT: 13U/L, TBil:45.5mmol/L, ALP 50U/L, Glu:9.0mmol/L.
3、ALB:28g/L 尿：尿胆原（） ，尿胆红素（） 。ECG 正常，TnT(-). 胸片：心胸比例0.6 。右侧膈肌抬高。BUS: 胆囊 7.23.5 厘米，轮廓欠清，壁粗糙，增厚，约 0.8 厘米，腔内见多个强回声，最大 2.5 厘米，后方伴声影，腔内可见细点状中低回声。肝内胆管未见明显扩张。左肝内胆管积气。CBD 直径： 0.8 厘米, 壁毛糙，厚 0.33 厘米。胰腺和脾脏未见异常。诊断治疗经过：入院诊断：急性胆囊炎，胆囊结石急性右上腹腹膜炎急性胆管炎？脑出血，脑血栓后遗症冠心病血糖升高待查，应急状态？糖尿病？营养不良，低蛋白血症。入院后给予开放静脉，静点抗生素，BP，P，ECG 和 S
4、Po2 监测，充分向家属说明手术风险，联系好 SICU 的床位，进行手术探查：腹腔内可见脓性浑浊黄色渗出液，量约 200ml，主要位于右侧肝膈间隙和右上腹部，肝膈之间可见较多脓苔。右上腹部炎性包块，为充血水肿的胆囊与胃窦紧密粘连而被大网膜包裹形成。胆囊底部坏疽穿孔，破入胃窦形成内瘘。胆囊腔内多发结石，最大 2 厘米，其余为 0.50.8 厘米的胆固醇结石，胆总管外径约 1.2cm。胆总管炎症不重，仅浆膜充血，切开胆总管用胆道镜探查，左右肝管及胆总管通畅，未见结石，取石网可顺利通过乳头。在胆总管内放入 T 管，进行胆道造影。胆道系统未见异常。术后一周内病人恢复顺利。病例分析：1 结合本病例，说明
5、急性结石性胆囊炎的发作诱因：急性结石性胆囊炎往往在胆囊结石阻塞胆囊管时容易诱发。通常情况下，饱餐后，胆囊在 CCK 作用下收缩，促使较小的胆囊结石被挤入胆囊颈部或胆囊管而诱发急性胆囊炎。在夜间，病人平卧位时，胆囊结石容易移行到胆囊颈部或胆囊管，造成胆囊管的阻塞而诱发急性胆囊炎。该病人的急性胆囊炎发作为餐后和夜间符合此规律。因为上腹部疼痛的鉴别诊断有时是很复杂的，掌握急性胆囊炎的诱发因素有助于鉴别诊断。2 结合本例的临床资料，说明急性胆囊炎的病理变化。此例患者在术中探查证实为急性坏疽行胆囊炎伴穿孔，胆囊底部和胃窦内瘘形成，请问病人的哪些临床表现提示上述病变。急性结石性胆囊炎的病理类型有（1）单纯
6、性胆囊炎 当胆囊管梗阻未及时解除，胆囊的张力增高，压力升高，可见胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连，解剖关系清楚，易于手术操作。属炎症早期，可吸收痊愈。 （2）化脓性胆囊炎：胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，有片状出血灶，粘膜发生溃疡，胆囊腔内充满脓液。此时胆囊与周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。 （3）坏疽性胆囊炎：胆囊过分肿大，导致胆囊血运障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层坏死，呈坏疽改变。 （4）胆囊穿孔在（3）的基础上，胆囊底或颈部出现穿孔，常其发生率约
7、612，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难。患者在病史上有反反复复发作的胆囊炎病史，此次发作 20 小时体温最高39oC，入院查体，右侧腹部压痛，右上腹最重，Murrphy 征（） ，肝区叩击痛（） ，右上腹高度肌紧张。血 WBC：17200/UL, Neut: 89.1%。胸片：右侧膈肌抬高。BUS:胆囊 7.23.5 厘米，轮廓欠清，壁粗糙，增厚，约 0.8 厘米，腔内见多个强回声，最大 2.5 厘米，后方伴声影，腔内可见细点状中低回声。分析这些临床表现，患者绝非单纯性胆囊炎，至少是
8、急性化脓性胆囊炎，特别是胸片提示右侧膈肌抬高往往提示膈下有严重的感染，不能拿急性单纯性胆囊炎或急性化脓性胆囊炎来解释。穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染等。另外，B 超发现肝内胆管未见明显扩张。左肝内胆管积气。这是胆囊形成内瘘的主要线索，此外，有动脉硬化和糖尿病的病人容易引起胆囊穿孔。而此病人既往有高血压病史 30 年，冠心病十年，胸片：心胸比例0.6。并患脑血栓，脑出血。入院前检查发现血糖升高 9.0mmol/L。这些都让临床医师警惕病人胆囊穿孔。3 手术前的治疗方针是什么？为什么制定这样的治疗方针？病人的病情很重（1）急性胆囊炎，右上腹腹膜炎诊断明确，怀疑胆囊穿孔，内瘘形成， （2）患者有
9、腹痛，黄疸，发热，急性胆管炎不除外。 （3）患者的一般情况差，患冠心病，高血压，脑血管病，手术风险很大，很可能在手术和麻醉的打击下出现上述的疾病加重，雪上加霜。因此手术前的治疗方针是采用对病人打击最小，最能控制腹膜炎和胆囊炎和内瘘以及胆管炎（如果有）的方法。在处理急性胆囊炎时，如果病人一般情况比较差，如手术前有严重的心肺疾病，或手术中出现循环不稳，血压下降等情况时，可以采用胆囊造瘘术来控制急性胆囊炎，二期进行胆囊切除或胆囊粘膜灭活术，并不强求一期切除胆囊，控制炎症应为主要目的。当然手术中病人病情平稳，Calot 三角解剖关系尚好，要力争切除胆囊，因为二期胆囊切除增加了病人的痛苦和费用，胆囊粘膜
10、灭活是不得已而为之，胆囊粘膜灭活治疗持续较长。目前介入治疗较开腹手术简单，是微创治疗，该病人是否能用介入治疗？病人不仅存在腹膜炎和胆囊炎，而且病情复杂，怀疑内瘘和胆管炎，所以很难通过简单的穿刺置管引流来达到控制这些病情的目的。而且这些介入方法置入的引流管内径往往较细，引流效果不满意。如果一味地追求微创和介入，就会造成延误时机加重病人病情。在此情况下，尽管手术风险较大，只有开腹手术是较可靠的选择。4 结合此病人说明胆总管切开探查的指征。胆总管探查的指征是：有梗阻性黄疸病史；慢性胆管炎，胆总管扩张 10cm 以上、或胆管壁增厚者； 胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等；胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混
11、浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等；胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者；肝胆管结石；胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者；慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者；静脉胆道造影有“滞留密度增加征 ”者等。 10 BUS、CT 、MRCP 等影像学检查有阳性发现。此病人手术前有腹痛，发热，和黄疸，不能除外急性胆管炎，B 超：左肝内胆管积气。胆总管直径：0.8 厘米, 壁毛糙，厚 0.33厘米。手术中发现胆总管增宽，这些都强烈提示探查胆总管。但是病人的胆总管探查结果仅为尿胆原（） ，尿胆红素（） ，血 ALP不升高。一般认为，胆道
12、梗阻，ALP100要升高。这些是胆管炎所不能解释的。 （血急诊肝功无 D-Bil） 。结合手术探查我们可以理解这些现象。病人的诊断为胆囊炎，胆囊穿孔，就可以使得胆红素升高。病人的病史上有反反复复胆囊炎发作，胆囊的功能可能已经丧失，胆总管轻度扩张以代偿胆囊的功能。胆囊炎发作时 Oddi 括约肌痉挛，胆总管可以被动扩张。5 胆道探查的方式有哪些？此病例为什么采用切开探查？（1）胆道切开探查，用胆道探子，取石器械，导尿管探查。如果能结合术中胆道镜效果更佳，使用胆道镜可以降低胆道残余结石的发生率，防止金属探条对胆道的损伤。缺点是受胆道镜镜身直径的影响，不能探查胆道分级较高的胆管。 （2）经胆囊管的胆道
13、造影可以用来探查胆道。特别是在胆囊切除术中,胆囊多发小结石既往有黄疸、胰腺炎或胆囊多发小结石不合并黄疸,但术中见胆总管轻度扩张(1.0 1.5cm)病例,是否进行胆总管探查 ,临床有时难以决定.胆总管相对探查指征病例不探查,可能遗漏结石;阴性探查增加了患者的住院时间和住院费用,而且易发生胆道狭窄及其它并发症.对胆总管相对探查指征病例行术中胆道造影,可以避免不必要的切开胆道探查。缺点是在怀疑急性胆管炎时，胆道造影是禁忌症，因为胆道造影可以使胆道压力升高，毒素逆流入血，加重病人的全身反应，甚至危及生命。本病例怀疑胆管炎，未敢贸然使用胆道造影。6 从手术前的临床表现看，病人有发热、腹痛和黄疸，血胆红
14、素升高，不能除外急性胆管炎。而从手术探查的结果来看，胆管的炎症并不重，是继发于胆囊的炎症。那么如何解释病人的血胆红素升高呢？在急性胆囊炎病人血胆红素升高有以下几种可能（1）胆红素通过受损的胆囊粘膜进入血液循环。 （2）胆囊穿孔造成胆汁性腹膜炎，胆红素被吸收入血。 （3）胆囊炎症引起 Oddi 括约肌痉挛。（4）急性胆囊炎合并 Mirriz 综合症。从病人的探查结果和尿液检查：尿胆原（ ） ，尿胆红素（）来看， （1） ， （2）的可能性大。7 病人在手术后一周，在翻身时不慎牵拉 T 管。病人没有明显腹痛，但是 T 管周围有血性渗出。查体：T：37.1 0C, 全腹软，右上腹局限压痛，无肌紧张和
15、反跳痛。肠鸣音正常。腹腔引流管里有1020ml 胆汁样液。问：目前病人如何处理？由于病人有明显的牵拉 T 管的过程，T 管周围有血性渗出，右上腹压痛，腹腔引流管里有胆汁样液，所以考虑 T 管从胆总管里脱出。如何处理？在正常情况下，T 管周围的窦道需要 2 周才能形成，当然还应考虑病人的年龄，营养状态等因素。窦道形成后拔出 T 管，才不至于造成胆汁性腹膜炎。此病人手术后一周，窦道尚未形成，所以要积极处理。经胆道造影显示 T 管已经从胆总管里脱出，造影剂流到右上腹腹腔里。病人是否需要手术治疗放置 T 管？这主要取决于胆漏是否局限。如果胆漏不局限，病人体温升高，全腹腹膜炎明显，要考虑再次开腹手术。目
16、前病人体温不高，查体右上腹局限性压痛，无肌紧张。说明胆漏局限。所以我们请介入科在透视下经 T 管向胆管里插入导丝，然后拔出 T管，顺导丝将引流管放入胆管里，引流出胆汁，避免了开腹手术。但是仍要仔细观察病人的一般情况和腹部体征，因为通过介入手段置入的引流管可能与胆管壁间仍存在间隙，如果胆漏加重，仍然要手术治疗。经过几天观察，病人体温不高，右上腹部压痛减轻，腹腔引流管里胆汁量减少，说明胆漏局限。Mirriz 综合症 ，急性化脓性梗阻性胆管炎患者，女性，71 岁，反复右上腹痛 10 年，加重伴高热黄疸 20 小时入院。患者于 10 年前无诱因出现反反复复的右上腹疼痛，疼痛为顿痛，向右侧肩背部放射。伴
17、有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。无发热黄疸。在其它医院诊断为慢性胆囊炎，胆囊结石，患者拒绝手术治疗。患者于入院前 20 小时，无明显诱因再次出现右上腹痛，为持续性疼痛，向后背正中放射， 伴有恶心呕吐，同时伴寒战，高热体温最高达到 390C，同时出现皮肤巩膜黄染。尿色变黄。发病以来未解大便。入院查体：T：39.50C，P：120 次/分，R:20 次/分，BP：90/60mmHg。病人神智淡漠，皮肤巩膜黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，心肺阴性。腹部平坦，未见肠形和蠕动波，上腹部明显的压痛，伴有肌紧张，右上腹部最重。Murrphy 征（） ，肝区叩击痛（） ，移动性浊音（） ，肠鸣音弱。化验检查
18、：血 WBC：22000/ul, Neut:90.3%, HB: 12.3%, PLT:15 万/ul，ALT：179U/L, AST:150U/L, TBil:98umol/L, DBil: 66umol/L, ALP:407U/L. AMY:34U/L。尿:尿胆原（） ，尿胆红素（+） 。ECG 正常，TnT(-). 胸片心肺未见异常。BUS: 胆囊 10.24.5 厘米，壁增厚，约 0.5 厘米，腔内见多个强回声，最大 1.5 厘米，后方伴声影，腔内可见细点状中低回声。肝内胆管轻度扩张。胆总管直径：1.8 厘米, 胆总管远端可见两个 0.5 厘米大小的强回声。胰腺和脾脏未见异常。诊断治疗
19、经过：入院诊断：急性化脓性梗阻性胆管炎，休克前期胆总管结石，急性胆囊炎，胆囊结石入院后给予开放静脉，静点抗生素，BP，P，ECG 和 SPo2 监测。同时进行手术前准备，随后进行手术探查：胆囊 124.5 厘米，充血水肿，Calot 三角解剖关系不清，胆囊颈部与胆总管紧密粘连，胆总管直径 2.0 厘米，管壁充血明显。穿刺出脓性的胆汁，切开胆总管，壁增厚，约 0.5 厘米，质硬，切取少量送冰冻，报告为：炎性病变，未见肿瘤细胞。于胆总管下段内取出 4 枚结石，直径 0.4-1.5 厘米。左右肝管未及结石，胆总管下段未取出结石，1214 号导尿管和金属探条未能通过 Oddi 括约肌。胆道镜探查: 左
20、右肝管未见异常, 胆总管无结石, 取石网可以通过 Oddi 括约肌, 胆囊颈部与胆总管之间形成瘘，直径大约 1。0 厘米。劈开胆囊，取出结石数枚，0.81.5 厘米，与胆总管内的结石相似。将胆囊的游离部分切除，残余的粘膜面电烧灭活，将胆囊与胆总管内瘘口缝合关闭。胆总管内置入 20 号 T 管引流。术后一周内病人恢复顺利。病例分析：1 本病例诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）即重症急性胆管炎，AOSC 有什么临床特点，其诊断标准是什么。本病起病急剧,突发性剑突下或右上腹顶胀痛或绞痛,继则寒战及弛张高热,伴恶心,呕吐.多数病人出现轻重不等的黄疸.半数病人很快出现淡漠,烦躁,谵语,昏迷以及血压
21、下降和酸中毒等感染性休克表现.体检可发现剑突下及右上腹部明显压痛及腹肌紧张,有肝区叩痛,有时可扪及肿大的胆囊及肝脏.白细胞升高,中性粒细胞左移,可出现中毒颗粒。急性胆管炎的主要症状是：腹痛：病人常为突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛，有时放射至右背及右肩部，疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。寒战高热：体温高达 4041。是胆管内感染向上扩散，细菌和内毒素进入血流引起的中毒反应。黄疸：乃因结石梗阻、胆道内压力增高，胆汁自毛细胆管中溢出，进入肝血窦，胆红素在血中滞留的结果。一般在发病后 1224 小时出现。胆总管下端完全阻塞时，黄疸较深。当结石松动浮起或排出时，黄疸可减轻或消退，结石再次梗阻时，症状复现
22、，所以病程中腹部绞痛和黄疸呈波动状态，这是本病特点。发病 12 天内，尿色深黄泡沫多，粪色浅或呈陶土色。上述腹痛、发冷发热和黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现，称为复科氏（Charcot)三联征。若胆管梗阻及感染严重、梗阻不能及时解除，病情继续发展，很快恶化，中毒症状进一步加重，血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快、黄疸加深、嗜睡谵妄甚至昏迷等中枢神经系统症状。即在 Charcot 三联征基础上出现血压下降及精神异常，称为瑞罗茨（Reynolds)氏五联征。它提示病情已发展为急性梗阻性化脓胆管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC)，196
23、1 年由 Glenn 所命名，或谓重症急性胆管炎（Acute Cholangitis of Severe Type,ACST)。如治疗不及时，可在 12 天内，甚至数小时内因循环衰竭而死亡。 1983 年全国胆道外科座谈会制定的 AOSC诊断标准为: 出现休克(休克120 次/分.3.白细胞20 x109/L4.体温39 度或 219 kPa 时 ,细菌及其毒素即可反流入血而出现临床感染症候。我们在急性重症胆管炎的手术中也发现胆道减压后病人的血压很快回升,所以对急性重症胆管炎胆道减压是一种非常重要的治疗措施。故本病例先切开胆道进行减压。对肝内胆管结石的外科治疗,应尽可能做到除去病灶、取尽结石、
24、解除狭窄、通畅胆流和防止胆道感染的原则。胆总管切开只能解除胆管远端梗阻,并不能满足对高位胆管梗阻的治疗要求,要解除肝内胆管梗阻还应探查左右肝管,将结石取出,将引流管置于狭窄以上扩张、积脓的肝管内。ACST 病情危重,手术应力求简单、有效。4AOSC 的辅助治疗措施抗生素选择需注意 ACST 胆道梗阻和肝功损害严重影响抗菌药物的胆道排泄和胆汁中的浓度,应选择有效、胆道浓度高的抗生素,并联合用药。要积极抗休克,维持水、电解质、酸碱平衡及内环境稳定,保护脏器功能。早期短时大剂量使用皮质激素仍不失为ACST 的有效辅助治疗。5关于应用PTCD 、EST和ENBD微创治疗AOSC的讨论。对于老年病人常伴
25、心血管、肺及脑等重要脏器疾病,并可引起肝肾功能损害,导致急性肾功能衰竭或凝血机能障碍,使手术的危险性明显增加。肝内型AOSC 胆管梗阻病变主要位于肝内,且常有胆管手术史,肝门区广泛黏连,在危重症情况下急诊手术难度较大、耗时长,对梗阻性病变常无法一次性彻底解决。由于病人对麻醉、手术的耐受性差,急诊手术风险大,术后病死率高达20 % 40 % ,且术后并发症多,对有严重合并症的老年患者,其术后死亡率更高。为挽救病人生命,可先行PTCD ,待其临床症状缓解,病情稳定后,再择期手术治疗,为手术创造有利条件,从而提高手术成功率,降低手术风险。使病人渡过高危期,有条件行择期手术,提高了成功率,降低了死亡率
26、。因此,急诊PTCD 治疗老年AOSC 是一种安全有效的方法。由于PTCD 只是一种应急的引流手段,但不能彻底解除胆管梗阻。经过治疗,病情稳定后应在PTCD 术后710 d内手术治疗,以彻底解除胆管梗阻。AOSC(肝内型) 病人中行PTCD 术,要注意如合并坏疽性胆管炎、胆道穿孔、弥漫性腹膜炎,腹腔穿刺抽出胆汁性腹水,则不宜行PTCD 术; (4) 虽然 PTCD 是一低损伤性减压措施,在B 超定位下,配合细针穿刺,操作相对简单,安全性高,但仍需积极预防并发症,并做好手术探查准备。主要并发症有腹腔出血、引流管脱落和堵塞。如有严重的腹腔出血, 应迅速进行手术。EST 和 ENBD 是解决肝外型
27、AOSC 较好的方法，但对于复杂的肝外胆道梗阻同 PTCD 一样，只是一种应急的引流手段,但不能彻底解除胆管梗阻。 能迅速有效起到减压引流的作用 ,达到治疗目的。鼻胆管可留置几天或几周,用于引流、胆道灌洗及择期胆管造影,经鼻胆管胆道造影可了解病变的性质、范围和部位,帮助确定治疗方案,在病人平稳渡过危重期后,得到确定诊断再择期手术,增加手术彻底性。我们的研究表明处理原发性肝内胆管结石必须彻底处理胆道上游的病变。EST 不能降低原发性肝内胆管结石病的胆管炎和 ACST 的发生率，而且造成病人医疗费用增加。原发性肝内胆管结石禁忌行 EST 治疗。 5本例诊为 Mirrizi 综合症，什么是 Mirr
28、izi 综合症？即胆囊结石的病例，因结石位于胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿外压肝总管引起黄疸，称之为 Mirrizi 综合症。其发病机理：一般认为形成 Mirrizi 综合征有以下几个条件：（1）胆囊管比较长且与胆总管并行一段；（2）胆囊管或胆囊颈部有嵌顿的结石；（3）嵌顿结石压迫胆管；（4）胆囊三角有炎症。胆囊管与胆总管融合以及瘘的形成。6Mirrizi综合症的分型1982 年,Mcshery根据ERCP 所见是否有胆囊胆管瘘,将Mirizzi 综合征分为两型: 型无胆囊胆管瘘, 型有胆囊胆管瘘。其中型根据解剖情况又分为a 和b 两个亚型 : a 型是指胆囊管或胆囊颈巨大结石嵌顿压迫肝总管:b 型指的是胆囊管结石长期压迫,使胆囊管完全消失,其内结石压迫肝总管、胆总管,即“三管汇合征”; 型是指结石部分或完全地突破入肝总管,形成胆囊胆管瘘。目前,西方国家大多沿用Mcshery 的分类方法。本病例属于II型。Csendes 则将Mirizzi综合征分为四型。型：胆囊管或胆囊颈结石嵌顿，压迫肝总管。型：胆囊胆管内瘘形成，瘘口直径小于胆总管周径的1/3。型瘘口直径超过胆总管周径的2/3 。型：胆囊胆管瘘完全破坏了胆管壁。本病例属于II型。
