1、- 1 -关 于 我 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 推 行 情 况 的 调 研 报 告党的十七大报告指出：“健康是全面发展的基础，关系千家万户幸福。要全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度。 ”建立新型农村合作医疗制度，是党中央、国务院践行科学发展观，统筹城乡和经济社会协调发展，着力提高农民群众基本保障和健康水平而作出的重大举措。为了更好地推进我市新型农村合作医疗制度建设，为市委、市政府制定“十二五”规划提供决策依据，由市委办牵头，市卫生局配合，于今年五月组织有关人员深入商州、山阳丹凤三县区新农合经办中心、县级定点医疗机构、乡镇卫生院、村级卫生室
2、，采取查看资料、开会座谈、调查问卷和走访群众的形式，对全市新型农村合作医疗制度的推行情况进行了调研。现将调研情况报告如下：一、 进展情况（一）制度建设稳步推进。新型农村合作医疗（以下简称“新农合” ）制度是由政府组织、引导、支持，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。按照国务院办公厅 2003 年 1 月 16 日转发卫生部、财政部、农业部关于建立新农合制度的意见安排，这项制度从 2003 年在部分省市试点，2006 年扩大试点，2008 年扩大到 50%的县，2010 年基本覆盖农村居民。我省 2003 年首批试点县确定为洛- 2 -川县、彬县和镇安县。我市 200
3、6 年扩大到商南县、柞水县， 2007 年提前 3 年实现全市 7 县区全覆盖，惠及全市 200 多万农业人口。（二）人均筹资标准逐年提高。新农合制度试点的初期，人均筹资标准为 30 元，即国家财政、地方财政和参合农民各出 10 元；2006 年，筹资标准提高到人均 50 元，国家财政、地方财政分别负担 20 元，农民个人缴纳 10 元； 2009 年筹资标准提高到 100 元， 国家财政、地方财政分别负担 40 元，农民个人缴纳 20 元； 2010 年再次提高到 150 元，国家财政、地方财政分别负担 60 元，农民个人缴纳 30 元。通过 3 次提高标准，新农合的筹资总额大幅度提高，参合
4、农民得到的实际补助也在逐步提高，加上民政部门的社会医疗救助，农民“看不起病”的问题得到了有效缓解。（三）农民受益面逐步扩大。新农合试点初期，由于筹资总额较少，合作医疗基金只能用于参合农民的住院医药费用补助，受益面较窄，每年享受到新农合补助的人数约占参合人数的 5-7%左右。随着新农合筹资基金的提高，市合疗办将新农合基金分为大病统筹基金、门诊统筹基金和风险金三部分，分别占基金总额的 75%，22%和 3%，并于 2008 年 7 月启动了全市门诊统筹工作，平均每人每年可用门诊统筹基金 2235元左右，结余部分可用于当年未享受到补偿农民的健康体检。同时，市合疗办积极整合资源，加强部门合作，将新农合
5、制度- 3 -同农村孕产妇免费住院分娩项目、白内障复明工程并轨实施，参合农民在定点医院住院分娩、施行白内障复明手术的医药费用全部由项目经费负担，农民不出一分钱就能享受到与其它病人一样的医疗护理服务，真正将党和政府的惠农支农政策落到了实处。二、主要措施 （一）加强领导，强化政府组织引导职能。我市各级党委、政府高度重视新农合工作，把新农合工作列入重要议事日程，纳入社会经济发展规划和构建和谐社会内容。市政府成立了由分管副市长任组长，卫生、财政、农业、民政、计生、药监、审计等部门领导为成员的“新型农村合作医疗工作协调领导小组” ，各县区政府分别成立了由县区主要领导任主任，各相关职能部门主要领导为成员的
6、新型农村合作医疗工作管理委员会，下设日常办事机构（合疗办） ，不断加大新农合制度的推行力度，采取多种行之有效的手段对新农合制度的好处进行全方位、多角度宣传，让农民真真切切感受到新农合制度的优越性，提高农民自觉参合积极性。卫生、财政、扶贫、计生、民政等部门全力配合，落实财政配套资金、医疗救助资金和代缴资金。政府组织，部门参与，个人、集体、政府多方筹资，农民自愿参加的新农合组织实施原则，在我市得到了较好的落实。（二）完善政策，强化新农合指导管理。2007 年 3 月，在新农合由试点阶段转入全面推行阶段的关键时期，市合疗办- 4 -根据新农合有关方针政策，在充分调研论证的基础上，制定下发了关于全市新
7、农合实行六统一管理的通知 ，统一定点医疗机构管理，统一用药目录，统一报销模式，统一资金拨付时限，统一费用控制，统一免责范围，对常见的 20 种单病种统一报销标准；2008 年 5 月，随着财政对新农合基金补助比例的大幅度提高，市合疗办提出了“提高报销强度，扩大受益面，倾斜乡镇医疗机构，照顾弱势群体”的工作思路，指导各县区适时对实施方案进行了调整，有效提高了报销补助额度，扩大了参合农民受益面，对原定的 20 种单病种定额付费标准和报销比例分别作了相应提高；对非单病种参合住院患者报销比例一级医院统一定为 65，二级医院定为 50，三级医院定为45；出台了商洛市新型农村合作医疗门诊统筹指导意见（试行
8、） ，统一了门诊统筹基金提取比例，统一了单次门诊封顶线和家庭报销封顶线，统一了定点医疗机构准入标准，7 县区门诊统筹工作于 7 月 1 日起统一实施，进一步扩大了参合农民受益面。2010 年，针对参合基金再次提高的实际，市卫生局组织召开了各县区合疗办主任会议，在充分征求基层意见的基础上，对新农合实施方案进行了适当的调整，报销比例再次得到了提高。（三）严控费用，减轻参合群众负担。为防止医药费用的不合理增长，降低农民医药费用，保证参合农民真正受益，市、县新农合管理经办部门采取了一系列得力措施。一是执行住院- 5 -单病种定额付费制度，从源头上限制了住院费用的增长。二是推行报销“直通车”管理模式和新
9、农合、降消项目、农村孕产妇免费住院分娩项目并轨报销管理模式，报销费用由定点医疗机构直接与各县区新农合经办中心结算，农民出院就能享受报销，简化了报销程序，方便了农民就医，深受医患双方欢迎。三是指导医疗机构从严控制住院费用，采取行政干预、经济杠杆调节等综合措施，相继实行了抗菌素、昂贵药品耗材公示制度，定点医疗机构动态管理制度，综合医疗质量通报制度等各种行之有效的措施，有力地控制了医药费用的不合理增长，维护了广大参合患者的权益。（四）强化监督，确保新农合制度健康发展。一是加强组织纪律监督。县（区）监委会定期深入乡镇和县级相关部门，对本县（区）试点工作的开展情况进行监督检查，及时解决了运行过程中存在的
10、问题；审计局、财政局对基金管理、使用情况进行了专项审计和检查，使监督工作得到有效开展。二是畅通社会监督。定期公示基金使用情况，实行住院报销县、乡、村三级公示制度和网上公示制度，公开监督咨询电话，设立举报箱，广泛接受社会各界监督，确保了报销运转及基金管理的民主、公开、透明和参合农民的公平受益。三是强化行业自身监督。市合疗办制定下发了商洛市新农合管理经办机构八要八不准规定，强化干部纪律管理，提高监管服务效能。各级新农合经办管理机构经常深入定点医疗机构和享受报销的农户- 6 -家中，了解情况、征求意见，发现问题、解决问题，定期开展新农合制度专项督察，确保新农合制度健康持续运行。（五）创新机制，强化基
11、金管理。在基金管理上，严格实行“乡镇政府筹钱不管钱，财政管钱不用钱，经办中心用钱不见钱”和“两印三户”封闭式基金监管机制，按照收支分离、管用分离、用拨分离的原则，实行专户储存，专款专用，财政监管。县财政局、新农合经办中心分别在国有银行设立新农合基金财政专户、收入专户和支出专户，基金的支付严格实行县经办中心、县财政局、代理银行三级审核程序。县（区）审计部门逐年开展新农合基金专项审计，不定期接受中、省、市等上级财政、审计部门的专项检查和财务审计，确保了新农合基金的安全储存、合理使用和规范管理。三、效果评价新农合工作开展以来，在各级党委、政府的重视支持和相关部门的密切配合下，市县新农合管理经办部门按
12、照新农合政策规定要求，结合当地实际，在实践中积极探索新农合管理运行机制，努力把党和政府的民心工程实施好，收到了良好的效果。一是参合农民得到实惠，党群、干群关系得到密切，和谐社会建设得到促进。截止 2009 年年底，全市新农合累计报销补助住院病人 312126 万人次 3.62 亿元，人均补偿 1158.49元；31.34 万农民享受到免费健康体检、乙肝检查或妇女病普- 7 -查；58.1 万人次享受到了家庭账户补助，8.26 万人次享受到了门诊慢病补偿和二次补偿，280.22 多万人次享受到了门诊统筹补偿。农民在乡镇卫生院住院的人数占总数的 35%以上，在村卫生所门诊就诊率达 63以上，县外转
13、诊率下降到 10%以下。根据三年来新农合报表分析，新农合住院补助平均达到 42%以上，乡镇卫生院补助比例最高达到 65%，达到新农合补偿封顶线的人数有 600 多人。新农合制度的实施，体现了党和政府对农民健康的关心。走访时，许多群众表达了对党和政府的感激之情，认为在农村推行新农合制度是各级党委、政府给农民办的一件大实事、大德政，一些受益的群众还用送牌匾、写感谢信、张贴歌颂对联等形式抒发他们对党和政府的感谢、崇敬心情，从而密切了农村党群、干群关系，促进了农村和谐社会的建设。 二是农民健康意识得到增强，健康水平得到保障。新农合制度实施过程中，注重教育和引导农民树立互助共济、风险共担和健康投资意识，
14、有的乡镇打出“每天节约 8 分钱，看病吃药管一年” 、 “每天少抽一支烟，参加合疗保健康”等通俗易懂的宣传标语，加之新农合报销让农民看到了实实在在的好处，农民群众参加新农合的积极性不断提高。自 2007 年新农合制度实现全市覆盖以来，广大农民积极自愿参合，2007 年参合191.2 万人， 2008 年参合 200.7 万人，2009 年参合 203 万人，2010 年参合 198.6 万人，参合率连续 4 年都达到了 95%- 8 -以上，位居全省前列。同时，新农合制度的实施刺激了农民的医疗消费，原来没钱看病、看不起病或放弃治疗的农民看得起病了，在一定程度上避免了“小病拖、大病扛，重病等着见
15、阎王”的恶性循环。因为如此，现在可见到市、县、乡、村医疗机构就诊、住院病人明显增加，一些医院还出现了“住院难”问题。三是新农合基金安全得到保证，新农合制度运行平稳。我市从 2003 年镇安县开展新农合试点以来，截止 2009 年年底，全市共筹集新农合基金 4.8 亿多元，为农民补偿医药费 4.5 亿元，提留风险金 0.22 元，未造成基金透支，未发现新农合管理经办机构贪污、挪用新农合基金行为，保持了新农合制度的平稳运行和新农合基金的安全。四、存在问题新农合制度作为一项全新的农民医疗保障制度，是一项十分复杂的开创性工作。在不断深化的过程中，也出现了许多新情况、新问题，主要是：（一）参合人均基金总
16、额偏低，参合保障水平不高。新农合制度从 2003 年试点至今，农民人均新农合基金虽然经过了4 次提高，已从当初的人均 30 元标准提高到 2010 年的 150元，但其总额与其它社会医疗保险相比仍然偏低。据了解，2010 年我市职工医疗保险人均每年基金数额为 1400 元，而新农合基金仅为 150 元，仅为职工医疗保险基金的十分之一。- 9 -农民参合基金与职工医疗保险基金数额相差悬殊太大，农民得到的实际补偿比例和补偿金额远远低于同病种医疗保险住院病人，不符合我国“人人享有基本医疗保健”的大政方针。由于参合基金人均总额少，新农合管理经办部门不得不采取多种措控制医药费用，限制医生用药，从而引发部
17、分参合农民和医务人员对定点医疗机构和新农合管理部门的不满，使新农合工作管理的难度增大。（二）新农合管理经办能力薄弱。一是人员编制明显不足。市编办下达各县区新农合经办中心的人员编制为大县 7 人，小县 6 人。从工作量看，平均每人要承担 5 万参合农民的医药费用报销结算、审核、拨付工作，同时还要负责新农合筹资、报表、监督、公示等工作，工作量非常巨大，而作为全市 7县区新农合监管机构的市合疗办，目前处于无编制、无设备、无经费的“三无”状态，各项工作暂由卫生局医政科代管。与各县区社保局相比，编制人员不足社保部门的二分之一，报销、审核工作量是相当于社保部门的 10 倍以上（部分县区新农合人员编制、业务
18、量与社保部门的对比见附表一） 。二是缺乏监督设备，市、县新农合管理经办机构普遍没有监督车辆，多数县区没有实现新农合信息化管理。三是各县区经办中心办公条件简陋。目前，全市 7 县区新农合管理经办中心全部租用房屋办公，办公设施简单，办公手段落后，影响新农合工作的正常开展。- 10 -（三）定点医疗机构服务能力亟待提高。定点医疗机构作为新农合制度的供方，承担着为参合农民提供优质、高效、价廉、安全的医疗保健服务的职能。虽然近几年通过国债建设项目、医疗机构设备配备项目、 “人才振兴计划”等为县、乡两级医疗卫生单位新建、改建、扩建了一定的业务用房，增添了部分医用设备，补充了一定的卫生技术人员，但一些定点医
19、疗机构特别是乡村医疗机构的服务水平仍与群众的医疗保健需求相差甚远。在商州、山阳、丹凤调研时发现：一是乡镇卫生院人员编制太少，一些乡镇卫生院医疗卫生技术人员普遍缺乏，多数没有过硬的医疗技术人员和特色专科（部分县区乡镇卫生院人员状况调查见附表二） 。商州、山阳、丹凤乡镇卫生院依然沿用的是 1997 年撤区并乡建镇时的人员和床位编制，远远不能满足实际业务需要。而乡镇卫生院在岗人员中，工人身份的占到三分之一以上比例，卫生技术人员中，大专以上学历人员只占 45%，高中职人员占 21%，执业医师占 27%。山阳县延坪乡卫生院只有 3 人，既要承担防疫妇幼等社会卫生工作，又要为当地群众开展医疗服务，还要担负
20、新型农村合作医疗的报解工作，由于人员少、工作量大，难以把工作做好。二是一些乡镇卫生院业务用房仍然短缺，不能满足临床业务需要。三是一些乡镇卫生院缺乏必要的诊断检查设备，一些业务工作无法开展。四是村卫生室服务能力低下，机构不健全，全市尚有105 个行政村未达到规范化村卫生室建设要求，缺房屋、缺设- 11 -备、缺技术人员的问题还比较严重，难以满足新农合工作之必需。（四）监管力度需要进一步加大。个别新农合管理经办机构执行中、省、市新农合政策存在着不全面、不规范、不彻底等问题。一些定点医疗机构出于经济利益的考虑，想尽办法使自身利益最大限度的实现，搞“上有政策下有对策” ，尽量逃避新农合政策的监管。如有
21、的定点医疗机构为规避单病种包干而将单病种转为非单病种，有的让住院新农合患者到门诊或药店自购药品变象加重病人负担，有的诱导病人用自费药品，有的村医把门诊统筹简单的当作药店售药，向新农合病人兜售药品，有的有第三方责任的外伤病人隐瞒实情，有的未参合病人借用他人合疗证住院套取新农合基金等等。我省汉中市洋县妇幼保健院捏造假病历套取新农合基金事件和安康市旬阳县新农合经办中心会计贪污新农合基金事件，充分说明了许多不法分子时刻在紧盯着新农合基金这块“大蛋糕” ，暴露出了新农合基金监管力量的严重不足。由此可见，新农合监管力度需要进一步加大，需要全方位、全天候的强化。（五）尚未建立稳定的长效筹资机制。稳定、低成本
22、的长效筹资机制是新农合制度持续发展的前提条件，中、省、市、县资金有时不能及时、足额到位问题，导致报销前紧后松，上半年空账运行，年底可能出现资金沉淀等问题。在农民筹资方面，每年新农合筹资都需要工作人员逐家逐户筹集，筹资成本- 12 -过高。一些乡村干部反映，他们在推行新农合制度中，最难做的工作是收缴农民个人缴纳的 30 元钱，面临外出务工人员难通知，贫困户交款难，交款时限过短等问题，这些都影响农民的参合率和受益率。五、几点建议推行新农合制度，是一项复杂的系统工程，起步容易巩固难。新农合制度的参加者（农民） 、新农合制度的管理者（各级管理经办机构）和医疗卫生服务的提供者（医疗机构） ，三者相互依存
23、、相互制约,共同构成新农合制度的主体，如何保持新农合制度的持续健康发展，解决工作中的主要问题是我们今后的主要任务。根据省政府关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的通知 （陕政发200962 号）要求和我市新农合工作当前存在的问题，提出以下五点建议：（一）落实政府责任，推进新农合工作稳定发展。在新农合制度由试点向全面推行的关键时期，各级政府加大对新农合工作的引导，培育农民的互助共济意识和疾病风险意识，鼓励广大农民积极自愿参加合作医疗，保证新农合制度健康发展是首要责任。一是继续加大对新农合政策的宣传，通过广播、电话、报纸、会议、标语、短信、文艺演出等多种行之有效的手段宣传新农合制度的优越性和好处，提
24、高农民的参合积极性，稳定参合率。二是进一步提高筹资标准，力争在 3-5 年时间筹资标准由现在的人均 150 元提高到 300 元，农民个人缴纳- 13 -标准维持在 30 元不变。三是探索建立稳定的筹资机制，采取乡村干部上门征收，或农民自主选择定时定点缴纳、储蓄或结算账户代缴、财税机构代收等方式收缴农民的年度参合基金，降低筹资成本，提高工作效率。我市镇安县采取村委会一事一议制度，与村民签订缴款协议，由银行代理从农民“一卡通”账户中扣缴参合基金的做法，得到了省上的认可，方便了农民缴款，也减轻了乡村下部收款的工作量，具有一举双得之效。建议市政府在全市推广镇安做法，进一步降低筹资成本。四是落实部门责
25、任，加强协调配合。卫生、财政、农业、计生、药监、物价、审计、监察等部门要按各自的分工履行职责，市政府每年要对各县区新农合工作进行抽查考核。（二）完善补偿机制，确保农民得到更多实惠。各级新农合管理经办部门要按照“省级宏观调控、市级分类指导、县级具体实施”的原则，科学制定新农合实施方案，确定运行模式。一是全市新农合补偿模式逐步统一以住院统筹为主，兼顾门诊统筹补偿和门诊特殊慢病定额补偿的模式。新农合补偿封顶线以人为单位达到本地农民人均纯收入的 6 倍以上。二是要继续保持和发扬我市探索创新的单病种定额付费模式和定点医疗机构报销“直通车”管理模式，简化报销程度，优化操作流程。三是整合项目资源，节俭基金支
26、出。继续将白内障复明工程、农村孕产妇免费住院分娩项目、降消项目等医药卫生体制改革项目同新农合制度并轨实施，减轻农民的费用支出，提高项目- 14 -的执行进度。四是扩大门诊统筹定点，提高新农合制度覆盖面。保证全市所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心和 95%以上的规范化村卫生室实行门诊统筹报销工作，引导农民就近就医，扩大新农合制度覆盖面。五是规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长。严格实行定点医疗机构准入、退出制度，切实做到机构、人员、技术合法，管理规范，医疗机构之间实行公平、有序竞争，对新农合政策执行不力、蓄意套取新农合基金等行为的医疗机构要及时取消定点资格。要继续通过抗菌素、昂贵药品耗材公示制
27、度，定点医疗机构动态管理制度，综合医疗质量通报制度和开展定点医疗机构“合理用药、合理检查、合理收费”活动，加强定点医疗机构的管理，控制医药费用的不合理增长，维护参合患者的权益。（三）加强新农合服务能力建设，提高经办工作水平。高效、务实、负责的新农合管理经办机构是保证新农合制度稳定运行的重要保证。一是要增加各级新农合管理经办机构人员编制。县区新农合经办中心按每万人口 1-1.2 人编制，主要承担辖区新农合工作的材料审核、费用拨付、信息报送和行业监督工作，市卫生局设立新农合管理科，编制人员 5 人，主要负责新农合工作的政策指导、业务监督和信息报送任务。二是理顺管理体制，乡镇卫生院负责新农合材料审核
28、的人员由县区合疗办垂直管理，不受单内部制约，做到监管分离、管办分开。三是加大各县区新农合经办中心基础设施建设，每县区新建- 15 -800-1000 平方米办公用房，独立办公，配备新农合监督车辆1-2 辆。四是加快信息化建设进度，加强机构建设和人员培训，逐步实行新农合信息网上运行、监测和审核。（四）强化监督，确保新农合基金管理使用安全。省政府62 号文件规定：“ 财政部门要确保财政投入，加强新农合基金监管” 。一是要落实各级财政部门对新农合基金安全的管理任务，保证各级财政配套基金及时、足额到账，严防新农合基金上半年不能到账，下半年结余过多的现象发生，影响定点医疗机构正常业务工作的开展。二是要及
29、时向县区新农合经办中心拨付报销资金，县区经办中心在规定工作日将资金下拨到各定点医疗机构。三是要定期对各县区财政局、经办中心、定点医疗机构的收入、支出进行指导检查，防止县级财政截留、借用，经办中心和定点医疗机构套取、挪用、贪污新农合基金的现象发生。各新农合管理经办部门要强化内部制度建设，规范执行财务管理制度，强化行业监督，实行内部稽核，完善制约机制，把各类违法违纪事件杜绝在萌芽状态。各审计部门要将新农合基金列入年度审计，对审计出的问题除限期整改外，同时报同级政府和上级新农合管理部门。监察部门要严查重处新农合制度运行中违规违纪的人和事，为新农合制度的健康运行保驾护航。（五）加强基层定点医疗机构服务
30、能力建设。一是要扩大乡镇卫生院人员编制。随着近几年公共卫生和临床服务的扩展，- 16 -乡镇卫生院不仅承担着计划免疫、疾病预防控制、健康教育、卫生监督、爱国卫生、地方病防治等公共卫生工作，还担负着常见病治疗、危重病人的转诊、新农合报审、村卫生室管理等业务工作，工作量越来越大，要结合各县区业务开展需要，合理确定乡镇卫生院人员编制数量，满足人民群众日益增长医疗保健需求。二是扩充卫生技术人员。要继续通过“人才振兴计划”为乡镇卫生院招录更多的卫生技术人员，要通过选派业务骨干到上级进修的方式为乡镇卫生院培育更多的学科带头人，要通过支援、帮扶的形式为乡镇卫生院培育更多的新项目、新技术，扩大卫生院的业务范围
31、，合理引导病人就医。三是加强卫生院基础设施建设和设备配备。要根据卫生院的业务需要扩建必要的业务用房，配备必要的医疗办公设备。四是加强村卫生室建设，所有村卫生室必须达到省卫生厅规定的规范化村卫生室标准，村医必须达到中专以上学历，具备乡村医生或执业助理医师执业证书。二一年五月二十九日 17附表一：部分县区新农合人员编制、业务量与社保部门的对比表机构设置 住院工作量 门诊工作量单位名称编制人数 实有人数参保人数（万人） 住院人数（人）住院总费用（万元）报销费用（万元）门诊人次（人）门诊总费用（万元）报销费用（万元）社保局 16 25 4.3 2537 1508.61 630.69 0 0 0商州区
32、新农合经办中心 9 11 43.05 26911 10614.14 3829.56 574171 1148.16 449.2 社保局 18 18 185 1860 2100 1300 15300 635 420山阳县 新农合经办中心 7 9 3843 25401 7691.46 3058.68 328463 1465.77 646.38 社保局 14 22 35290 2682 1190 648 19000 288 288丹凤县 新农合经办中心 7 10 251295 19388 5367.28 2161.82 179922 1270.62 724.7518附表二：部分县区乡镇卫生院人员现状调
33、查表卫生技术人员（人）按学历层次分 按职称分 按执业类别分县区名称乡镇卫生院数编制人数实有人数 合计本科 大专 中专 高中及以下 高职 中职 初职及以下 执业医师执业助理医师其它商州区 30 589 572 420 55 210 133 22 3 136 281 139 76 205山阳县 30 473 437 437 3 82 135 217 53 384 101 142 194丹凤县 21 288 282 282 24 135 105 18 1 51 230 70 49 163合 计 81 1350 1291 1139 82 427 373 257 4 240 895 310 267 562
