別記第号様式（第条関係） 受付番号（ ）空家空地情報利用申出書年 月 日芦 別 市 長 様申出者 住所 氏名 電話 （ ） 空家空地情報登録下記物件情報、別紙同意誓約事項同意及誓約上、利用申出。利 用 空家等情報 空家等登録番号（ ）移住希望理由定住 他（ ）就業（漁業農業林業他）氏 名 続柄 年齢 職 業家族構成賃貸希望 希望賃料 円月購入希望 希望価格 万円希望地域 本町上芦別西芦別他特間取 駐車場 有（ 台） 無家庭菜園 有（ ） 無空家等登録台帳以外希望条件他他特記事項別紙空家空地情報利用係同意誓約事項同意事項 私情報利用空家等所有者希望場合、所有者対、私提出利用申出書写提供。 所有者交渉及契約並所有者間生事故及紛争解決、芦別市一切関与、何責任負。誓約事項提供受所有者情報、所有者交渉及契約並所有者間生事故及紛争解決以外目的使用。
