1、呼吸内镜介入医师规范化培训的教学体会 王婷 张杰 首都医科大学附属北京天坛医院呼吸内科 摘 要： 目前, 呼吸内镜介入技术在我国发展迅速, 呼吸内镜介入医师数量也在逐年增长。但由于我国呼吸内镜技术临床应用起步较晚, 介入呼吸病学专业人才的培训、教育和资格认证工作刚刚起步, 目前尚无统一的考核标准。首都医科大学附属北京天坛医院呼吸内科是卫计委首批呼吸内镜诊疗技术培训基地, 有着丰富的实践及教学经验。总结了首都医科大学附属北京天坛医院呼吸内镜培训基地在基地平台建设、介入医师培训过程等方面的工作开展情况, 提出呼吸介入医师培训过程中注意事项和现阶段存在的主要问题, 探讨适合我国呼吸内镜介入专科医师规
2、范化培训的模式和方法。关键词： 呼吸内镜介入医师; 培训; 教学; 作者简介：王婷 (1986-) , 女, 主治医师, 研究方向:气管镜介入治疗技术。作者简介：张杰, E-mail:zhangj_收稿日期：2017-08-25The Teaching Experience of the Standardized Training of Interventional PulmonologistWANG Ting ZHANG Jie Respiratory Department, Beijing Tian Tan Hospital, Capital Medical University; Abs
3、tract： At present, interventional bronchoscopy has developed rapidly in China, and the number of interventional pulmonologist is also increasing year by year. However, due to the clinical application of bronchoscopy started late in China, the training, education and qualification work of interventio
4、nal pulmonologist has just started, and there is no uniform assessment criteria. The respiratory department of Beijing Tian Tan Hospital, Capital Medical University, is one of the first batch training base of interventional bronchoscopy, which has a wealth of practical and teaching experiences. This
5、article describes the construction of interventional bronchoscopy training base and the training process of interventional pulmonologist at Beijing Tian Tan Hospital, Capital Medical University, proposes issues need to pay attention to and main problems existing in the process of training, and final
6、ly explores models and methods to optimize the training program for Chinese interventional pulmonologist.Keyword： interventional pulmonologist; training; teaching; Received： 2017-08-25随着气管镜技术的发展进步, 气管镜介入治疗技术已日趋成熟, 广泛应用于呼吸系统各种疾病的诊治, 使得呼吸系统疾病的诊疗水平迈上了一个新台阶。但呼吸内镜下介入治疗操作难度大, 风险高, 如果不经培训盲目开展, 不仅会影响治疗效果, 严
7、重的甚至导致医疗事故1-3。为了规范呼吸介入临床技术的应用, 保证医疗质量和医疗安全, 根据医疗技术临床应用管理办法, 卫计委制定了综合介入治疗技术管理规范、呼吸内镜诊疗技术管理规范 (2012年版) 等, 并设立了呼吸内镜诊疗技术培训基地。按照卫计委的要求, 呼吸内镜诊疗技术培训基地按照四级手术管理制度, 负责呼吸内镜诊疗技术的培训, 应具备下列条件: (1) 三级甲等医院。 (2) 开展呼吸系统疾病诊疗工作至少 10 年, 具备相应医疗技术临床应用能力。 (3) 近 3年累计收治呼吸系统疾病患者至少 6 000 例次, 每年完成呼吸内镜诊疗操作至少 1 000 例次, 其中参照四级手术管理
8、的呼吸内镜诊疗操作至少 150 例次。同时, 每年开展内科胸腔镜、超声支气管镜诊疗操作总数至少 100 例次。 (4) 有至少 3 名具备参照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术临床应用能力的指导医师, 其中包括具有主任医师专业技术职务任职资格的指导医师。 (5) 有与开展呼吸内镜诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件, 包括模拟培训室的场地、设备和设施。 (6) 举办过全国性的与呼吸内镜诊疗技术相关的专业学术会议或承担呼吸内镜诊疗技术国家级继续医学教育项目。首都医科大学附属北京天坛医院呼吸内科是全国较早开展呼吸内镜介入治疗的单位之一, 每年完成气管镜、胸腔镜诊疗操作 3 000 余例
9、, 其中约 2/3 为气管镜介入治疗操作, 同时也是卫计委首批呼吸内镜诊疗技术培训基地, 有着丰富的实践及教学经验, 在基地建设以及对进修学习人员进行支气管镜介入诊疗操作的培训过程中, 我们积累了一些经验, 现报告如下。1 呼吸内镜培训基地的建设1.1 师资建设按照卫计委要求, 呼吸内镜培训基地除应保证呼吸内镜的诊疗操作例次之外, 还应该有技术全面的呼吸内镜带教医师。因此, 呼吸内镜培训基地应该重视提高内镜带教医师业务素质, 除工作实践中的锻炼外, 还要为内镜带教医师提供各种学习机会, 提高内镜带教医师的业务水平, 才能更好地培训进修医师。此外, 目前很多教学医院都不同程度存在带教意识欠缺的问
10、题, 这在呼吸内镜介入培训领域也不例外。究其原因, 一方面是因为呼吸介入带教医师往往承担着呼吸内镜室的大量临床工作, 无过多精力带教;另一方面是呼吸内镜介入操作难度大、风险高, 带教老师不敢过于放手, 带教主动性较差, 久而久之带教意识淡薄。因此, 呼吸内镜培训基地在进行带教医师选择时, 需注意选拔操作规范, 技能过硬, 敢于担当的内镜医师, 同时在带教技巧和带教意识方面进行有目的的培训, 以提高师资水平。1.2 平台建设气管镜室作为内镜操作的主要区域, 也是内镜培训基地的依托平台。随着呼吸内镜介入治疗技术的发展, 对气管镜室的功能也提出了新的要求。根据临床实际工作的需要, 作为培训基地的气管
11、镜室, 除了应具备登记准备、内镜检查、内镜清理及存储等常规功能外, 还应具备开展气管镜介入治疗所必须的条件, 如全身麻醉、麻醉苏醒、复苏抢救等。如果有条件, 气管镜室最好还应配备麻醉医师, 能够随时协助完成患者的镇静、全身麻醉等工作, 以应对治疗操作中的各种突发情况, 使呼吸内镜介入治疗得以顺利安全进行。为了方便呼吸内镜介入治疗患者的管理, 尤其是危重症患者的转运和术后观察, 气管镜室的设立不应远离呼吸病房和呼吸重症监护室。在平台软件建设方面, 气管镜室应实现与院内医疗影像信息系统 (picture archiving and communication systems, PACS) 、医院信
12、息系统 (hospital information system, HIS) 的实时连接, 这样除了能实时上传气管镜检查图像, 而且可以随时调阅患者的其他影像资料, 查阅患者的病例及化验结果;同时这也有利于将患者的介入诊疗过程与内镜介入医师的培训有效结合, 使进修医师更全面的了解患者治疗前后的过程, 为内镜介入医师的培训提供了软件支持和平台保障4-5。1.3 内镜诊疗技术拓展按照卫计委的要求, 呼吸内镜诊疗技术培训基地应该能够完成参照四级手术管理的各项呼吸内镜诊疗技术, 其中包含: (1) 经支气管镜热消融技术 (包括电烧蚀、激光、氩等离子体凝固、微波等技术) ; (2) 经支气管镜冷冻切除术
13、; (3) 气管/支气管内支架植入术; (4) 气管和支气管瘘封堵术; (5) 支气管腔内近距离放射治疗技术; (6) 经支气管镜光动力治疗技术; (7) 支气管镜肺减容术; (8) 经支气管镜热成形术; (9) 硬质气管/支气管镜诊疗技术。这就要求呼吸内镜培训基地除了在不断提高已开展内镜诊疗技术的基础上, 还应该积极拓展业务范围, 根据自身情况, 填补技术空白, 拓展业务范围, 才能提高培训能力的广度和深度。2 呼吸内镜介入医师的培训2.1 呼吸内镜介入医师的培训目标呼吸内镜介入操作是呼吸内镜技术的高级阶段, 因此, 对于呼吸内镜介入进修医师的培训, 应与进修气管镜常规检查操作的医师区别管理
14、。常规气管镜检查操作的培训目标为初步掌握呼吸内镜的基础知识和基础操作, 如常规气管镜检查, 气管镜下刷检、活检或灌洗技术;而呼吸内镜介入组培训目标为在已经熟练掌握初级支气管镜操作的基础上, 掌握各种高级支气管镜下介入治疗技术, 如球囊扩张术、腔内肿瘤的消融、支架置入术、超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术 (EBUS-TBNA) 等。但由于进修呼吸内镜介入技术的医师来自不同层次的医院, 受训结束后拟开展的治疗项目和单位能够提供的硬件条件也各不相同, 比如有些进修医生专门为学习冷冻和氩等离子凝固技术, 有些进修医师专门为学习 EBUS-TBNA 技术, 还有些进修医生专门为学习胸腔镜技术, 因此
15、就需要针对不同进修医生开展不同的培训项目, 在临床带教中有针对性的施教, 满足了他们自身能力提高及科室工作的需要6-7。2.2 规范呼吸内镜介入医师的培训流程参照美国胸科医师联合会 (ACCP) 呼吸内镜专科医师的培训标准, 学员必须在呼吸专科培训 3 年以上后, 才有资格参加为期 1 年的呼吸内镜专科医师培训, 经考核合格后才能成为合格的呼吸内镜专科医师。鉴于我国不同的国情, 难以满足上述要求。但呼吸内镜介入治疗技术确实难度大, 风险系数高, 规范系统的培训非常必要, 因此我们基地要求介入进修医师最短学习时间为 3 个月。短期培训掌握的介入治疗技术是有限的, 但要求进修医师至少对于各项操作的
16、适应证、禁忌证和并发症有充分了解和认识, 杜绝由于盲目开展呼吸内镜介入治疗而导致严重不良后果的事件发生。虽然进修呼吸内镜介入技术的医师在本单位均有一定的气管镜操作经验, 但由于从业时间不同, 规范程度和操作经验各异, 因此首先要进行摸底。高仿真支气管镜模拟器在呼吸内镜医师规范化培训中心发挥着重要作用8-10。我们一般会借助支气管镜诊疗操作模拟器, 观察进修医师的气管镜操作基本功, 提醒他们检查过程中对细节的认识和重视, 针对观察到的问题随时予以纠正和指导。要求进修医师加强基本功训练, 能够熟练运用各种活检钳、毛刷等基本工具后, 再逐渐开始介入治疗技术的学习, 确保他们对患者进行介入治疗操作时,
17、 能够保障患者的安全11。在具体的培训过程中, 由于学习呼吸内镜介入治疗技术的进修医师在前期临床工作中往往有一定的内镜操作基础, 在进修初期, 初学者对新技术的具体步骤有了基本认识后, 常常对于操作跃跃欲试, 一有机会就希望亲自在患者身上操练。但是不熟练的操作, 严重者可能导致呼吸道大出血甚至窒息等严重并发症, 一次的不成功或失败会损害患者利益的同时打击初学者的信心12。因此, 规范有组织的教学程序显得十分重要。我们基地的教学经验是从观摩开始, 在对所培训内镜介入治疗技术的操作步骤有了具体认识后, 再组织理论学习, 针对该技术的原理、适应证、禁忌证、并发症、疗效及预后等进行系统讲解。在学员对该
18、技术有深入了解之后, 才能开始接触临床操作。操作时也应从简单开始, 从配合上级医生操作如器械配合、设备参数调整、通气管理等环节开始, 逐渐过渡到自己独立进行操作。在带教老师示范 12 次后, 开始让学员在带教老师指导下自行操作, 最后再过度到独立完成操作。通过回访, 大部分学员返回工作单位后, 均可独立开展工作。2.3 呼吸内镜介入医师培训过程中的注意事项良好的术前术后管理对于介入治疗患者的预后至关重要, 这也是介入进修医师培训过程中不能忽视的内容。在培训过程中, 我们基地要求介入进修医师除了参与介入治疗技术的操作, 还应该在上级医师的指导下, 参与介入患者整个住院期间的管理, 包括患者的病情
19、评估、疾病的诊断和鉴别诊断、手术方案的讨论和制定、术前谈话和签字、术后患者的监管、并发症及合并症的处置等。通过系统管理患者, 充分了解和认识介入治疗操作适应证、禁忌证和潜在风险。此外, 由于呼吸内镜介入治疗操作器械繁多, 设备复杂, 因此各种器械设备的工作原理、使用方法、维护保养以及一般故障的检查修复等知识对于顺利开展工作也非常重要。在培训过程中, 应该对这些内容给予适当介绍, 帮助进修医师后续工作的开展。3 呼吸内镜介入医师培训过程中存在的问题呼吸内镜介入医师的考核是目前培训过程中存在的主要问题。由于我国支气管镜技术临床应用起步较晚, 介入呼吸病学专业人才的培训、教育和资格认证工作刚刚起步,
20、 目前尚无统一的考核标准13。美国 ACCP 的呼吸内镜专科医师的考核成绩来自 4 个方面能力的综合评估, 即:关爱患者和沟通能力、理论知识、实际操作及文献检索。这一标准值得我们借鉴。此外, 呼吸内镜技术的发展日新月异, 不断有新技术、新设备产生, 如何规范使用, 逐渐推广, 避免盲目开展, 也是目前规范化培训中面临的问题。相信随着呼吸内镜培训的日趋规范化, 相关政策的制定和完善, 这些问题会一一解决。综上所述, 呼吸内镜介入治疗技术发展迅速, 不断有新技术、新方法出现。只有规范呼吸内镜介入医师的培训流程, 制定完善的定期考核制度, 才能规范该项技术的使用, 使患者真正获益。参考文献1王玉波,
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