1、1,重症医学 -挑战与机遇,2,卫生部文件卫医政发20099号,二九年一月十九日 卫生部关于在医疗机构诊疗科目名录中增加“重症医学科”诊疗科目的通知,3,在医疗机构诊疗科目名录(卫医发1994第27号文附件1)中增加一级诊疗科目“重症医学科”，代码：“28” 重症医学科的主要业务范围为：急危重症患者的抢救和延续性生命支持；发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持；防治多脏器功能障碍综合征,卫生部文件卫医政发20099号,4,二级以上综合医院原已设置的综合重症加强治疗科（病房、室）（ICU）应重新申请“重症医学科”诊疗科目登记，并更改原科室名称为重症医学科。目前设置在专科医院和综合医院相关科室
2、内的与本科重症患者治疗有关的病房，如内或外科重症加强治疗科（内科或外科ICU）、心血管重症监护病房（CCU）、儿科重症监护病房（PICU）等可以保留，中文名称统一为XX科重症监护病房（室），继续在相关专业范围内开展诊疗活动，其医师执业范围不变。,卫生部文件卫医政发20099号,5,二九年二月十三日重症医学科建设与管理指南（试行）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 根据我国临床医学的发展和患者对医疗服务需求的增加，我部印发了关于在中增加“重症医学科”诊疗科目的通知(卫医政发20099号)，具备条件的二级以上综合医院可以设置重症医学科。为指导重症医学科的设置和管理，推动重症医学
3、科的发展，根据执业医师法、医疗机构管理条例和护士条例等有关法律、法规，我部组织制定了重症医学科建设与管理指南（试行）（以下简称指南），现印发给你们。具备条件的医院要按照指南要求，加强对重症医学科的建设和管理，不断提高专科医疗服务水平。目前条件尚不能达到指南要求的医院，要加强对重症医学科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，逐步建立规范的重症医学科。,卫生部文件卫医政发200923号,6,第一章 总则 第四条 重症医学科以综合性重症患者救治为重点，独立设置，床位向全院开放。 第二章 基本条件 第七条 重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技
4、术，具备独立工作能力的医护人员。其中医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上；,卫生部文件卫医政发200923号,7,第十一条 重症医学科病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要，三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%-8%，床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。重症医学科每天至少应保留l张空床以备应急使用。,卫生部文件卫医政发200923号,8,概念,重症医学（Critical care medicine-CCM），是医学进步的重要标志之一，是新兴的、前沿的。是最年轻的独立专业。研究和诊治患者在ICU内
5、的连续生命支持,9,既往，危重病人被分散到不同的医学专业，对危重病缺乏统一的认识和理解，影响危重病的治疗。近年来，CCM，ICU已不再陌生，CCM的人才梯队逐渐形成,概念,10,重症医学和急诊医学,两者既有区别又有十分密切的联系。急诊医学的任务及工作重点在于现场抢救、运送病人（包括途中监护、急救）及医院内急诊重症医学的工作场所在ICU，接受由急诊科和院内有关科室转来的危重病人。,11,CCM打破了传统的以器官为主的分科模式，主要研究器官与器官之间的相互关系，探讨危重病人的病理生理变化、监护和处理，所研究的内容不局限于某种疾病，而是研究由一种或多种致病因素引起的复杂的临床综合征，如SIRS、AR
6、DS、DIC和MODS等。,概述,12,主要特点,是多学科交叉的综合性学科，不是以单一器官或系统为出发点，而是从整体上探讨各种危重病的发生、发展、救治及预后。,13,男，42岁，AMI，PCI后，MOF（循环、呼吸、消化、血液、肾脏、肝脏）,14,22天后，胆汁淤积性胆囊炎,15,巨大胆囊,16,CCM主要特点,是多学科交叉的综合性学科，不是以单一器官或系统为出发点，而是从整体上探讨各种危重病的发生、发展、救治及预后。,17,ICUINTINSIVE CARE UNIT,18,ICU命名,加强护理病房？重症监护室？危重症监护治疗中心？危重病医学科？加强医疗中心？重症医学科,19,ICU特点,重
7、症医学科建设与管理指南（试行） 卫办医政发200923号 (1)专门收治急危重症； (2)由训练有素的专业医护人员组成； (3)具有完善的临床生理监测和抢救设备； (4)有严格的科学管理。,20,ICU,ICU是CCM的临床基地，是医院重症患者集中管理的部门ICU医生所重视的是疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性连续监测，滴定治疗,21,历史,1863年，“在小的乡村医院里，把病人安置在一间由手术室通出的小房间”-南丁格尔1920年代-术后恢复室（Recovery room），附属于麻醉科或外科1950年代，美国发生多发性神经炎，呼吸机被大量使用，同时心电监护技术被广泛使用1960年代swan
8、、ganz研制肺动脉导管,22,1970年，美国危重症医学会成立1980年代，我国引进危重病医学（CCM）理论，并建立了CCM的实践基地-ICU1996年，重症医学分会挂靠于病理生理学会2005年3月，中华医学会重症医学分会正式成立,历史,23,二九年一月十九日，卫生部下发关于在医疗机构诊疗科目名录中增加“重症医学科”诊疗科目的通知二九年二月十三日，重症医学科建设与管理指南（试行）具备条件的二级以上综合医院可以设置重症医学科。CCM发展之快，作用之重要，为整个医学界所瞩目,历史,24,ICU成立背景,CCM和ICU是现代医学发展的需要今天，医学的高度发展，使过去许多早期不能存活的病人生命得以延
9、长，重症患者的数量大量增加危重病的原发病不同，但结果一致：心、肺、肝、肾、脑、胃肠道等损害，免疫、代谢、内分泌等机能紊乱治疗原则、亟待解决的问题往往一致需要一个部门专门管理ICU,25,此外，临床各专科都在向纵深发展，并趋向高度专业化，尽管促进了本专业的进步，但限制了向本专业以外发展的能力人力、物力资源的整合利用,ICU成立背景,26,ICU病人的来源,急诊各兄弟科室各兄弟医院,27,指南第十六条 重症医学科收治以下患者,（一）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。（二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减
10、少死亡风险的患者。（三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。（四）其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。,28,慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。,指南第十六条 重症医学科收治以下患者,29,综合ICU收治范围,严重创伤和大手术后可能威胁生命的危重病人急性心肌梗死和严重心律失常急性循环功能不全（各类休克、严重心衰）急性呼吸功能不全急性肾功能衰竭急性肝功能衰竭严重感染重要脏器移植术后CPCR后的监测和治疗慢性疾病加重期,30,面临的主要问
11、题,综合与专科问题封闭和开放问题病人来源问题利益问题协调问题人员问题设备问题再教育问题职称评审问题人才梯队问题,31,、综合与专科问题,32,争论了多年，现在不会有定论，近期可能也难有定论,33,由于医院内部存在科室割据、经济收益、业务发展等利益争夺，导致难以有象其他专科等统一的模式,有统一的模式吗？,34,适合自己医院的模式就是最好的模式,有好的模式吗？,35,一个医院在设计ICU的时候，决策权掌握在谁手（科主任？院长？卫生局长？投资者？）决策者对ICU的认识和了解程度以及对资本的运作，决定了其所能控制的ICU的性质和模式,36,善于资本的运作效益（经济、社会）最大化最小的投入，最大的产出在
12、不增加病人收费的前提下，减少开支三集中集中最优势的人力、集中最优良的设备、集中最需要加强医疗的病人,37,综合ICU和专科ICU各有利弊，但对于中小医院，甚至对于1000余张床位的医院，综合ICU仍然有其优势,38,综合ICU节约人力、物力：建立一个设备完善的ICU 需要很大的投资，如果每个临床科室均建立一个人员设备完善的专科ICU，则需要投入极大的人力、物力、财力，不符合目前的经济水平，容易造成重复建设、设备闲置、资源浪费、人力不足。与其建立多个设备不完善的专科ICU，不如以医院有限的资金重点创建一个高水平的综合ICU，为各个科室服务。,39,以一个20张病床的ICU为例仅设备投资1000余
13、万元未计算基建、人工等支出,40,设备方面如果1000万的ICU设备平均分给CCU、SICU 、RICU、MICU、NICU等，会是什么样的ICU？技术方面CCU病人呼衰或肾脏衰竭后能及时正确处理吗？增加死亡、增加纠纷风险人员能到位吗？加强医疗及护理技术能达到规范要求吗能达到病人或家属要求吗？,41,植入支架IABP呼吸衰竭，机械通气急性肾功能衰竭，CBP肝功能衰竭，血浆置换,心梗后CPCR患者,42,综合ICU 不隶属于任何一个专科，医生专职从事重症医学，专门研究、处理危重阶段的脏器功能不全和衰竭问题及多系统全身问题的处理和支持，摆脱了专科的局限性，病人来源广，病种和数量多，有利于ICU医生
14、专业水平的提高和重症医学的发展。,43,专科ICU，专业局限，重视本专业脏器，忽视其他重要器官，可能导致病情进一步恶化，甚至不可逆转。,44,综合ICU，作为一个独立的科室，获得医院的政策扶持，医护人员固定，形成一个荣辱与共的整体，关心科室的发展和命运。而专科ICU 往往不是一级科室，管理层次多，受制约的因素多；没有固定的医生，人员流动性大，责任心不强，对ICU 的兴衰漠不关心。,45,综合ICU有利于科室的发展。作为临床一级科室，与各临床及医技科室为平行关系，受医务部及业务院长领导，直接与医疗行政机关和各科室打交道，减少了办事环节和层次,46,利于重症医学的业务发展：专科ICU的医生多由本专
15、业的医生轮流兼任，主要精力仍然放在钻研本专业的业务知识上，思考问题很难跳出本专业局限。患者专科问题较突出而病情不很复杂时，有利于治疗，但当患者的病情发展到多脏器受损，全身情况恶化成为突出问题时，专科医生由于知识面的原因，往往力不从心。,47,医院等级评审,48,医院等级评审,49,50,51,医院等级评审,52,、封闭和开放问题,53,封闭模式开放模式半开放模式,54,秉承半封闭倾向于封闭式管理，这种模式取决于ICU医生的专业组成及综合ICU之性质,55,（1）人工气道建立与管理（2）机械通气技术（3）纤维支气管镜技术（4）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流 术（5）中心静脉及动脉置管技术,目前，
16、医生能做的工作,56,（6）血流动力学监测技术；（7）持续血液净化技术；（8）电复律与心脏除颤术；（9）床旁临时心脏起搏技术；（10）心肺复苏术；,目前，医生能做的工作,57,（11）镇静与镇痛技术；（12）肠内与肠外营养支持；（13）内环境平衡技术,目前，医生能做的工作,58,目前，我们做不了的工作开刀目前，我们做不好的工作儿科病人的处理,59,但是，我们收治的病人范围宽泛所有危重病人完全封闭？不可能完全开放？造成混乱,60,内科系统危重病人ICU医生独立管理外科系统危重病人共同管理儿科病人共同管理,61,所有从急诊直接收入或各病区转入ICU之内科系统危重病人，由ICU医生全程负责，包括病历
17、文件的完成及对病人的处理封闭管理。所有外科系统危重病人在ICU内双重管理，外科医生负责完成病历、手术及与手术有关的工作，ICU医生负责维护生命体征及内环境的稳定（血管活性药物、紧急气道开放、呼吸机使用、CRRT）、感染的监控治疗、营养支持等半封闭管理,62,规章制度约束无序行为ICU危重病人管理制度 ICU内的外科系统危重病人管理制度关于收住或转ICU患者的病历编写的暂 行规定,63,ICU内的外科系统危重病人管理制度,1. 有条件的危及生命的外科系统危重病人（包括严重多发伤、复合伤），应收住ICU进行集中监护抢救，由ICU和各外科共同管理。2. 严格执行首诊负责制。3. 外科系统危重病人在I
18、CU期间，ICU医生全程负责患者生命体征稳定，内环境稳定，脏器支持，营养支持等，书写上述内容的病程记录及紧急情况的处理。外科医生负责外科情况，若专科病情发生变化，应及时书写与专科有关的病程记录及相关医嘱更改并记录。,64,ICU内的外科系统危重病人管理制度,4. 多部位、多性质的损伤，以危及生命的部位或性质的相关科室医生为主进行管理，及时书写病历、首次病程记录、术前记录、术后纪录、手术记录等医疗文件，及时处理专科情况并记录。需其它专科会诊者，由ICU医生书写“会诊申请单”。5. 随着病程进展，危及生命的部位或性质可能随之变化，原专科主管医生在请示其上级后，可转与其他相应专科医生为主进行管理。,
19、65,ICU内的外科系统危重病人管理制度,6. ICU医生与外科医生共同催交住院费用。与家属谈话时，应各有重点。7. 病人脱离生命危险后，外科医生与ICU医生协商达成共识，方可转入相应科室。8. 病人死亡后，由ICU组织各相关科室及医生参与死亡病历讨论。9. 其它参照ICU相关制度。,66,关于收住或转ICU患者的病历编写的暂行规定,根据我院ICU专业医生所从事专业特点和ICU所担负的功能，经过一段时间的运作情况观察，对转、住ICU患者的病历编写作如下暂行规定，望各临床科室遵照执行。1内科系统转ICU患者，由转科科室完成入院记录及所需病程记录及转科记录后转ICU诊疗。2内科系统疾病（除儿科和新
20、生儿科外）患者直接由门、急诊收住ICU者，由ICU值班医生完成病历编写和病程记录。3外科系统疾病患者直接由门、急诊入手术室进行手术者，病历、病程由手术科室完成，术后转ICU，按“ICU内的外科系统危重病人管理制度”处理。,67,关于收住或转ICU患者的病历编写的暂行规定,4多部位损伤的外科患者术后转入ICU者，以危及生命的相关科室负责编写病历及病程等。5外科系统患者，未行手术治疗即收住ICU的，由相关外科完成入院记录及专科病程记录等。6多部位损伤的外科患者未行手术即收住ICU者，由危及患者生命损伤的相关科室完成入院记录及专科病程记录等。7如发生界定不清者，科室间可通过协商或上报医务部解决。8如
21、检查中发现违规或不合格病历，所涉及的科室责任相等对待。9本暂行规定自通知之日起执行。 医 务 部,68,、病人来源问题,69,有条件，有指征的危重病人急诊科各病区手术后生命体征不稳定者,70,利益关系，截流病人如何约束、控制科室截流病人？行政干预,71,危重病人零报告制度,医院规定各临床科室每日通过院内OA系统向医务部报告危重病人姓名、性别、年龄、所患疾病、管床医生、上级医生、家属对疾病的理解程度及是否有纠纷倾向。该制度除加强对全院危重病人的管理外，同时防止了各临床科室对危重病人的截流，从而专病专治。,72,解决兄弟科室不能解决的问题，做兄弟科室坚强的后盾，从被动转运到主动转运,73,男，42
22、岁，因AMI18小时2006.07.13收住院，行PCI治疗，迅即出现0AVB，第二天出现MODS（循环、呼吸、消化、血液、肾脏、肝脏），转ICU予心脏起搏，呼吸支持，CRRT等抢救治疗给兄弟科室解决问题，当棘手病人时，自然想到转送ICU,74,、利益问题,75,经济利益技术利益,76,绩效考核双向计算：病人在所发生的费用返回输送科室，设虚帐的奖金分配：,经济利益,77,华南国防医学杂志2007 年第21 卷第6 期对医院重症监护病区劳务补贴方案设计的思考肖谦,经济利益,78,ICU医疗和经济运行特点,医疗风险高劳动强度高医疗费用高医疗成本高高新技术多高精尖设备多复合型人才多,79,ICU绩效
23、方案设计原则,社会、经济、技术效益并举原则ICU 作为体现一家医院综合医疗救治水平的科室,要注重社会和技术效益长远目标与近期发展相结合原则充分体现医务人员劳务价值原则由于ICU 医疗运行存在高费用、高成本特性,其直接经济效益一般并不高,医院在考虑ICU 医务人员劳动价值时,不能单纯从经济效益出发,而要综合考虑其对医院、对社会产生的价值,从而保护他们的积极性,80,技术利益：,兄弟科室抱怨，把重病人输送到ICU后，不会抢救病人了解决办法轮训,81,牺牲科室利益，挽回医院的损失，放大医院整体利益经济的、社会的,82,72岁，师职干部，头痛2.5h就诊，以“蛛网膜下腔出血”收住内科病房，4h后呼吸衰
24、竭,83,55岁，肾衰尿毒症期，肾性高血压，2年病史，首次血透，回血收机5min后昏迷，CT：右基底节区出血，3h后呼吸停止,84,、协调沟通问题,85,与兄弟科室的沟通与患者家属的沟通与职能部门的沟通,86,ICU 医生不可能精通ICU 中所涉及到的所有医学问题，所以一定要重视与其他科室的合作。疑难复杂的专科问题请相应科室会诊，特别是一些诊断不明确的病人，及时组织院内外多专业共同会诊，但具体的治疗方案还应由ICU 医生根据病人的整体情况制定。会诊医生只提出专业建议，即使是原主管医生，在病人进入 ICU 后也无权更改医嘱，以免造成治疗方案混乱。,兄弟科室沟通,87,除了精通业务，严格规范处理病人外明确、细致的病情告知书面病危通知,沟通家属,88,知情告知,89,知情告知,90,病危通知,91,病危通知,92,目前的病情估计预后告知费用,沟通家属,93,与领导沟通，获得支持，政策倾斜，行政干预,沟通领导,94,做兄弟科室的坚强后盾,只有具备了相当水平（规模、管理、技术、设备）的ICU，才能提高抢救成功率，给兄弟科室解决实际困难，使之乐意并主动向ICU输送病人。ICU是危重病人的最后一道防线,95,ICU救命，延长生命，减少纠纷领导重视、集中管理、行政干预经济效益、社会效益,96,谢谢,
