1、PICC 常见并发症及处理,1,PICC的潜在并发症,感染、血栓、静脉炎、医护人员针刺伤和血源曝露,穿刺相关的并发症,送管困难出血/血肿导管异位神经损伤/刺激心包填塞/,3, Becton Dickinson and Company 1999,送管困难,症状及体征阻力无法送管导管扭曲导管蛇样外型,4,送管困难,5,原因病人体位导管异位静脉痉挛导管型号疤痕硬化辦膜分叉,送管困难,6,选择合适的导管规格,根据置管部位的血管大小，导管选择最小原则血管的特性穿刺点外的状况开口位置治疗及输液的要求,7,送管困难,措施切忌暴力送管暂停送管，等待片刻调整位置嘱病人握拳松拳,8,生理盐水冲管撤出导丝少许热敷,
2、导管异位,症状及体征送管时阻力病人不适导管弯曲打折无法抽到回血,9,导管异位,10,原因解剖异常既往手术史或外伤史病人体位测量误差,导管异位,11,预防Prevention阻断颈内静脉法 准确测量 准确修剪 抽回血 切勿用力送管,导管异位,措施X-ray 确认快速冲管/病人体位给予时间，自然重力重新定位,12,出血/血肿,症状及体征穿刺点渗血剧痛肿麻木刺痛皮肤冷，有斑纹,13,原因Causes导入针型号过大留置导管过小凝血功能障碍创伤性穿刺,出血/血肿,14,出血/血肿,15,预防用药史实验室结果静脉评估,静脉评估,评估包括：两侧手臂禁忌症排除颈内锁骨下穿刺的可能性整体评估 既往有锁骨下静脉穿
3、刺史的一侧手臂不作首选新技术的运用（MST）,16,出血/血肿,措施加压加压敷料固定 2x2 纱布延缓敷料更换 24H 48H止血剂,17,临近组织神经,肘窝处3个主要神经 正中皮神经正中神经 桡神经,18,临近组织-动脉,桡动脉和尺动脉在肘窝部位相交至上臂动脉臂动脉位于二头肌和正中神经之间,19,心包渗漏&填塞,诊断方法 影像学-X射线 VS 超声波临床诊断突然不明的条件反射恶化低沉的心跳声血压脉搏&灌注情况&皮肤颜色颜色呼吸改变对心脏按压无反应意识丧失无脉博电活动,心包渗漏&填塞Pericardial Effusion & Tamponade,措施寻求帮助停止输液尝试撤出导管心包穿刺术收回
4、导管至适宜位置持续随访观察防止复发,维护相关/穿刺部位并发症,静脉炎导管相关血源性感染,导管堵塞导管移位穿刺点渗液,22,静脉炎,症状及体征痛红肿静脉条索状分泌物,23,静脉炎分级,按规定标准检查评估血管穿刺处的症状体征，评价静脉炎的严重程度。6，8-9（V） 确定引起静脉炎的可能病因化学、机械、细菌因素或输液后感染并采取针对中等长度导管和外周中心导管的适当措施。 1，6，10-15（V）移除短期应用的外周导管（见标准44，输液装置的移除）。1，6，10-15（V）评估并记录患者对介入治疗的反应。6-8（V）,处理原则,早期机械性静脉炎,25,原因导管材料和型号穿刺者技巧导管尖端位置病人状况惯
5、用手头静脉进入,早期机械性静脉炎,26,预防提高穿刺技巧 选择合适的导管型号 避免直接触碰导管,早期机械性静脉炎,措施通知主治医师立即处理休息抬高患肢冷、热湿敷轻微活动持续处理直到症状消失,27,化学性静脉炎,28,原因刺激性药物pH渗透压超出正常范围不合理稀释快速输注药物微粒留置时间与导管尖端位置Dwell time & tip location,化学性静脉炎,29,预防保证充分的血液稀释合理稀释药液应用滤器按常规更换导管及穿刺部位,化学性静脉炎,措施通知主治医师拔管或更换导管,30,INS指南对减少静脉炎发生率及严重程度应采取的的措施：在肠外营养液中加入肝素及类固醇，与脂肪乳共同输入，循环
6、输液，将渗透压保持在600 mOsm以下，频繁更换导管部位（每24-48小时）限制外周静脉肠外营养液的输入时间对于经外周静脉输入的肠外营养液，最保守的推荐方法为使用最大渗透压为600 mOsm的最终浓度。2，5，7-11（V）,导管断裂,症状及体征（显著导管分离、漏液）,32,断管,原因：对导管过度用力未固定完善使用剪刀去除敷料 胶带粘得太紧意外事件(例如儿童玩耍时)皮肤外端导管过长,导管断裂,34,原因不正确导管修复 用力冲管不正确导管固定法导管损伤高压注射,机械性原因,夹断综合症导管在锁骨,第一肋和锁骨韧带间的压力仅出现在通过锁骨中段穿刺的(导管植入),35,导管断裂,36,预防不要暴力冲
7、管使用10毫升以上注射器正确固定不要在导管处缝合或贴胶带避免使用利器,注射器选择&PSI,冲洗时使用较大容量注射器以减小冲管压力抽回时使用小型注射器产生较小压力Macklin, D., “与物理学何干？” JVAD. 1999年 夏天 JVAN, 第3卷,编号1,1993冬天, pp11-17.,37,导管断裂,处理快速反应处理加压固定导管通知主治师确定位置找回并取出导管,38,导管移位,症状及体征滴速减慢输液泵警报无法抽到回血外量导管长度增加输液时疼痛神经异常呼吸困难听觉感知,39,导管移位,40,原因过度活动 胸腔压力的改变 不正确的导管固定 疏忽中导管外移,导管移位,41,预防固定技术
8、导管尖端位置在SVC,导管移位,措施观察导管功能通知X线定位不要重复插入外移导管可能更换导管,42,右侧成角导管异位 Courtesy L A Bowe GeddesNote: Digital Portable CXR,Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved,导管异位：右心房 Courtesy L A Bowe GeddesNote: Digital Portable CXR,Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved,导管阻塞Catheter Occlusion,确定病因外
9、部VS内部近期是否进行任何输液？近期是否引起任何操作或其他事件？治疗注意事项：更换导管移除导管 根据实际需要使用清洁剂,预防措施肝素化输液-婴儿冲洗输液配伍禁忌肝素VS持续输液封管方法每小时最小输液速度,堵管,原因血栓或纤维蛋白凝块（占60%）非血栓 (占40%) 例如:药物沉淀，静脉液体微粒 、脂肪粒等。导管扭转或打结导管异位,堵管,Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved,血栓,导管机械性梗阻,血栓,沉积物,Graphic 2010 SP Sukavaneshwar Used with Permission,Copyright 2
10、011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved,血液,血小板 (激活的),红细胞,蛋白质,导管内血栓形成,Thrombosis血栓,症状及体征Signs & Symptoms大多数为无症状肿胀侧肢循环的形成漏液不能回抽滴速变慢局部水肿,49,肩颈部不适麻木刺痛呼吸困难心动过速,凝血瀑布链反应,Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved,50,Graphic Public Domain from NLM.GOV,血栓,血小板,交错的纤维蛋白,红细胞,Graphic 2010 SP Sukavaneshwar
11、 Used with Permission,Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved,血栓和纤维蛋白,管腔内血栓形成处理方法:严格按照指南冲管!,血管内血栓,Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved,静脉血栓,Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved,附壁血栓,血管内血栓,静脉阻塞血栓,血栓和纤维蛋白,纤维蛋白尾巴或片 导致可以正常冲管，但是无法回抽血液。 纤维鞘可能完全覆盖导管头端开口附壁血栓在导管与静脉壁接触处形
12、成腔内血栓当血液回吸时在导管壁内形成,Slide courtesy of Genentech,血栓,56,原因导管材质穿刺时创伤高凝状态高渗液体导管异位留置时间静脉状况,血栓,57,预防确保导管尖端位置 固定和敷料护理小剂量抗凝剂,处理方法,*告知医生*如果怀疑血栓形成，可以尝试用抗凝药以维持导管通畅*尝试使用药物去分散药物沉淀和脂质（如0.1%的HCL,NaHCO3,C2H5OH）根据所使用的装置的操作指南每次冲洗多腔装置的每一个管腔均应保持通畅，以减少感染风险,*上述这些均在医师或药师指导下进行,From: Trerotola, SO. 2008. Thrombosis-pull the
13、catheter or treat through it. 22nd Annual AVA Scientific Meeting, Savannah, GA. Association for Vascular Access.,Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved,59,静脉血栓,保留导管抗凝治疗,是否有症状,症状是否缓解,是否有其他穿刺点选择,保留导管抗凝治疗,是否脓栓,考虑溶栓,移除导管抗凝治疗,是否上腔静脉综合症,考虑溶栓,移除导管重新置入导管抗凝治疗,立刻除导管应用抗生素抗凝治疗需要引起高度重视,是否必要保留导管,60,PI
14、CC移除困难,原因移除时发生静脉痉挛纤维蛋白外壳血栓,如果诱发静脉痉挛是采取的策略重新准备&去除穿刺点敷料使用局部热敷或后脚跟取暖器20-30分钟后重新尝试移除可以大幅度旋转导管如果遇到阻力，重新准备、去除敷料&应用加热器允许在12-至24小时的间隔时间内移除导管,PICC移除困难,亦可导管安插点上方使用止血带极速旋转引起松弛如果持续时间超24小时，使用超声波、X-射线、静脉造影调查移除阻力起因非类固醇抗炎药和血管扩张药（成年人报告）,CR-BSI导管相关性血流感染,62,原因没有很好的手部消毒没有很好的消毒皮肤未达到无菌技术敷料护理不良 穿刺时污染导管 早期静脉炎,危重病人: 通常会同时有2
15、-4 血管通路装置,敷料皮肤,所有潜在的感染来源均是预防点,Slide courtesy of William R. Jarvis, MD,未充分洗手穿刺植入过程 皮肤消毒静疗液体被污染急诊室插管输液系统多重入口(接头，输液港，三通开关等,CR-BSI导管相关性血流感染,64,预防严格无菌操作减少不必要的导管留置减少不必要的接头操作, 2008 Lynn Hadaway Associates, Inc. All rights reserved,菌膜和导管相关血流感染,菌膜可以在任何有水系统形成，包括血管内导管 细菌的细胞有序的排列，并被自我保护的基质围绕微生物有机的相互合作得以在宿主体内存活外
16、观看上去很粘滑,IHI对中心导管的一揽子要求,中心静脉导管一揽子要求（集束护理）是一系列基于循证研究得出的中心静脉操作指南。研究也发现，集中实施这一揽子策略中的每一项，结果明显好于单独实施其中的每一项。一揽子要求中的重要内容 手卫生 穿刺点最大化无菌屏障 洗必泰皮肤消毒 选择最佳导管穿刺点，成人应避免选择股静脉进行中心静脉置管对输液管路的必要性进行每日评估，停止不必要的管路,Maximal Barrier Precautions for PICC InsertionPICC置管时应采用最大化无菌屏障,CR-BSI导管相关性血流感染,措施通知主治医师根据成因和导管类型进行处理 主要处理包括:培养抗生素拔除导管或更换,68,并发症发展的相关因素,Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved,静脉炎/ 血栓性静脉炎外渗/ 漏液穿刺失败导管打折扭曲栓塞，等等,患者因素静脉条件皮肤状态一般状况免疫状态之前静疗病史,医务人员因素学术水平操作技巧技术水平产品使用,不能改进,可以改进,
