1、2018/11/3,1,中国脑血管病防治指南脑卒中并发症及处理,2018/11/3,2,陈述：,中老年人，慢性疾病危险因素：中风 中风后：原有疾病加重，新的疾病发生，即并发症 将严重影响中风的病情和预后 在治疗脑血管病时，积极防治并发症,2018/11/3,3,并发症：,颅内压增高 高血压 肺炎，肺水肿，肺栓塞 血糖改变 吞咽困难 精神异常：抑郁，焦虑 水电解质紊乱 上消化道出血,2018/11/3,4,并发症,尿失禁，尿路感染 心脏损害 急性肾功能衰竭 体温异常 深部静脉血栓形成，肺栓塞 癫痫 褥疮,2018/11/3,5,颅内压增高,颅内压（ICP)200mmHg。 常见，死亡的主要原因，
2、 表现：头胀痛喷射样呕吐视乳头水肿脑脊液压力增高 后果：脑疝死亡 治疗目的：降低颅内压 治疗方法： 一般处理脱水外科,2018/11/3,6,颅内压增高 一般处理,卧床，避免头颈部过度扭曲 避免不利因素 激动、用力、发热、癫痫呼吸道不通畅、咳嗽、便秘、尿潴留 亚低温治疗不等于“物理降温”,2018/11/3,7,颅内压增高 脱水治疗,原理：脑是全身含水最丰富的组织，对 脱水剂最敏感，在应用脱水剂的过程中，正常脑组织的水分被带走，为病理性组织让出空间，从而达到降低颅内压的目的。 原则：根据 颅内压增高的程度、心肾功能状态，选用脱水剂的种类和剂量 不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗,2018/11
3、/3,8,颅内压增高 脱水治疗 甘露醇,最常用，渗透压约为血浆的4倍 大约8克能带出100ml水分 作用迅速：10分钟开始利尿，23小时作用达高峰维持46小时 有反跳现象 肾脏排泄 用法：强调个体化 副作用：心衰肾衰,2018/11/3,9,颅内压增高 脱水治疗 甘油果糖,常用，渗透压约为血浆的7倍 作用缓慢：30分钟起效 持续612小时 作用温和，无反跳现象 并可提供一定的热量， 肾功能不全者，可用 甘油盐水（复方甘油）：溶血，不推荐,2018/11/3,10,颅内压增高 脱水治疗 速尿,抑制肾小管水钠重吸收，增加排出，利尿 作用迅速、强大、短暂：静注 2-5分钟利尿维持2-3小时 20-4
4、0mg， iv，68小时一次 可与甘露醇交替使用 减少甘露醇副作用 电解质紊乱，低钾,2018/11/3,11,颅内压增高 脱水治疗,七叶皂甙钠 抗炎、抗渗出、消除肿胀 皮质类固醇激素 减轻脑水肿。易感染、升血糖、诱发应激性溃疡。不主张应用 大量白蛋白 20g，bid。辅助。昂贵脱水无效或早期即脑疝者，手术 另外：狄高辛 降低CSF分泌,2018/11/3,12,血压调控 原则：,积极平稳控制过高的血压 防止血压下降的过快、过低 严密监测血压变化 降血压要求个体化 维持降血压效果的平稳，长效降血压药 注意靶器官的保护 应用原则：有效、持久地降低血压不影响重要器官的血流量,2018/11/3,1
5、3,血压调控 TIA,多不需要降血压治疗 TIA症状控制后，积极降血压 降至可耐受的最低水平,2018/11/3,14,血压调控 脑梗塞,建议首选静脉用药 降压过低加重脑梗塞早期：允许收缩压210185或舒张压120115之间。BP220/120mmHg 缓慢降压 出血性脑梗塞：收缩压180mmHg，舒张压105mmHg 溶栓前后：及时降压，谨防继发出血 恢复期：按高血压病的常规治疗,2018/11/3,15,血压调控 脑出血,高血压脑出血高颅压高血压“反射性高血压” 柯兴反射 收缩压200或舒张压110，降至180/105 收缩压 170200 ，舒张压 100110，不急于处理 收缩压16
6、5，舒张压95，不需要。 小灶出血，不足以引起颅压变化，按高血压病处理 恢复期：积极治疗高血压病,2018/11/3,16,血压调控 蛛网膜下腔出血,可将血压降至正常水平。 尼莫地平，静点，防止脑动脉痉挛，降压 脱水降颅压，抑制反射性高血压,2018/11/3,17,呼吸系统 肺炎,意识障碍、吞咽困难误吸肺炎：5.6的卒中 呕吐、不活动， 15%-25%的卒中，死于细菌性肺炎 误吸者暂禁食。 吞咽困难鼻饲，可预防 侧卧位：防止舌后坠，防止分泌物阻塞气道 经常改变在床上的体位，定时翻身拍背，加强康复活动是防止肺炎的重要措施！!,2018/11/3,18,呼吸系统 肺炎,胃管可能加重或诱发肺内感染
7、 研究：肺内感染主要考虑由于脑血管病意外打击，应激状态，免疫力降低，纤毛活动减弱，肺部自我清除能力降低；鼻饲导致口腔致病菌大量繁殖，张口呼吸，感染机会大大增加。 治疗；呼吸支持吸氧，抗生素护理：翻身拍背，鼓励咳痰，气管切开,2018/11/3,19,呼吸系统 肺水肿,见于30%-70%的重症蛛网膜下腔出血和脑出血，偶见于脑梗死。 下丘脑受刺激。 治疗：针对原发脑卒中病因治疗为原则降颅压、保护脑细胞为手段面罩吸氧，静注吗啡 15mg，每日12次气管插管，辅助呼吸,2018/11/3,20,呼吸系统 肺栓塞（PE）,突发，急骤， 胸闷胸痛， 最严重的并发症之一，卒中后25%的急性期死亡由PE引起。
8、 监测生命体征，呼吸循环支持，镇静，止痛，抗凝,2018/11/3,21,血糖改变,原因：原有的糖尿病史，低血糖受；潜在的糖尿病史，低血糖耐受；应激性或反应性高血糖促肾上腺皮质系统激活：ACTH、皮质醇交感神经系统激活,2018/11/3,22,血糖改变,多在卒中后12小时内，升高水平与卒中的严重程度相关 脑出血者高于脑梗塞。 BS11.1mmol/L，RI，使BS8.3 血糖监测测。 血糖太低，加重病情。 糖化血红蛋白：血糖 、血红蛋白的化合物，血糖持续升高一月以上，才能被检出。用于鉴别固有的糖尿病 和 应激性血糖升高。,2018/11/3,23,吞咽困难,占卒中45%：误吸43%-54%：
9、37%肺炎：4%死于肺炎：48% 营养不良 治疗目的：预防吸入性肺炎，避免液体缺失、营养不良重建吞咽功能方法：吞咽水试验。康复医学,2018/11/3,24,精神障碍 抑郁状态 焦虑状态,脑卒中后抑郁症（PSD）：卒中后36个月达高峰2年内发生率30%-60%大脑左前半球损伤缺失社会支持、日常生活缺失帮助。 焦虑症：3%-11%， 阻碍患者有效康复。影响生活质量。 治疗：首选 SSRIs：帕罗西丁其次 TCA ：阿米替林心理治疗，行为治疗,2018/11/3,25,水电解质紊乱,低钾血症：约占卒中的20% 高钠血症 低钠血症：约占蛛网膜下腔出血 的30%摄入不足：禁食，或进食不能，补液不足 丢
10、失过多：高颅压，频繁呕吐高热，汗出较多渗透性利尿剂， 脱水，丢钾神经内分泌功能障碍：,2018/11/3,26,水电解质紊乱,神经内分泌功能障碍：垂体受损继发性醛固酮增多尿排钾增加抗利尿激素分泌不当综合征 SIADH：肾脏储留水分，稀释性低钠、低钾脑性盐耗综合征CSWS：肾脏失钠，细胞外液减少，低钠血症继发性尿崩症：视上核、室旁核损伤，抗利尿激素分泌减少严重卒中，肾上腺素浓度升高，钾内流,2018/11/3,27,水电解质紊乱,加重脑损害，危及生命 处理：预防低钾：2.7-3.5 口服，2.7，口服+静点（尽量不用GS）低钠： SIADH：限水CSWS：补盐：速度0.7mmol/L/小时20m
11、mol/L/天“ 桥脑中央髓鞘溶解症”高钠：限钠，补水。过快可引起 脑水肿慢：2mmol/L/小时，15mmol/L/8小时,2018/11/3,28,上消化道出血,常见，严重，30%。与病情呈正相关。预后差，发生在急性期，发病后数小时内。 病理：病损下丘脑功能紊乱胃肠粘膜血流量减少粘膜出血性糜烂、点状出血、急性溃疡。下丘脑前端副交感中枢下丘脑后端交感中枢迷走神经途径， 体液途径,2018/11/3,29,上消化道出血 表现：,呕吐、或从胃管内引流出大量咖啡色液体 柏油样大便 体检：腹部膨隆，叩呈鼓音，肠鸣音低弱或消失血压下降，皮肤湿冷，尿少末梢循环衰竭 血红蛋白下降，血浆尿素氮升高，多脏器衰
12、竭,2018/11/3,30,上消化道出血 处理,胃内灌洗：冰水、NE、凝血酶、立止血、云南白药 制酸止血：甲氰咪胍、洛赛克 防止休克：补充血容量，输血 胃镜下止血手术治疗。 另外：开放鼻饲管，防止呕吐时的窒息甲氰咪胍适应症：甲氰咪胍 可引起 ：胃内pH升高，易感染,2018/11/3,31,消化系统 便秘,卧床 纳差 脱水 低钾 无便意，不痛苦 结肠性便秘，虚秘 有便意，干结，开塞露伺候早期康复训练、饮食调节普瑞博斯大黄清洁灌肠,2018/11/3,32,消化系统 肠系膜动脉血栓形成,肠中风 腹痛，拒按，严重时肠坏死 按“栓塞”，需紧急处理,2018/11/3,33,泌尿系并发症 尿失禁,中
13、、重度卒中，早期，36个月好转 排尿日记：4872小时，每次排尿的尿量、时间、有无尿意、有无排尿感。评价尿失禁的最重要手段。提供尿失禁的原因有助于制定治疗计划,2018/11/3,34,泌尿系并发症 尿失禁,逼尿肌高反射性：调整液体摄入时间、量床边小便器定时小便训练程序不推荐导尿：插管加剧收缩膀胱持续痉挛： 抗痉挛药物,2018/11/3,35,泌尿系并发症 尿潴留,逼尿肌括约肌协同失调：充盈，高压间歇性导尿 逼尿肌活动功能低下减少残尿量，排尿加压 减压后逼尿肌仍无收缩留置尿管,2018/11/3,36,泌尿系并发症 尿路感染,导尿主要原因 间歇性导尿、酸化尿液减少感染 插管：严格无菌操作，不
14、只是清洁处理能起作用的 最小型号不预防性应用抗生素 感染后：及时抗生素治疗，细菌培养，药 敏试验,2018/11/3,37,泌尿系并发症 急性肾功能衰竭,原有高血压、糖尿病引起的肾脏病变 下丘脑损害后，分泌活性物质，损害肾细胞 脑干损害，迷走神经肾血管舒缩功能缺血、尿少 药物性，甘露醇 靠补液的意识障碍患者，补液不当 急性循环障碍 不能排水脑水肿脑疝死亡！ 治疗：不用甘露醇，控制液体，可用速尿透析，纠正酸碱平衡紊乱,2018/11/3,38,心脏损害,“脑心综合征”：急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱、心力衰竭。 主要死因。 脑对心脏的调节作用紊乱 神经体液调节作用的紊乱 脑、心血管病有共同的病
15、理基础 治疗 病因治疗：脑血管病减轻心脏负荷药物治疗：按心脏病处理,2018/11/3,39,深部静脉血栓形成 DVT,属于 循环系统 并发症之一 包括：静脉血流淤滞静脉系统内皮损伤血液高凝状态 出现于发病后第2天，47天达高峰，2%发病。 瘫痪重、年老、房颤更易发生 尽早活动，腿抬高，弹性长统袜， 尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧 首选 抗凝 低分子肝素， 绝对卧床休息， 症状重，近端血栓，PE可能者，溶栓,2018/11/3,40,体温异常 发热,脑出血 8090% 脑缺血 2140% 中枢性高热：下丘脑，体温调节中枢 感染：肺部，口腔，褥疮 吸收热 38 WBC正常范围 脱水热。 治疗：物理降温必要时 抗生素,2018/11/3,41,体温异常 低温,下丘脑后侧部病变，产热机制减弱有的可低于35 损害不明显 一般不处理,2018/11/3,42,癫痫,蛛网膜下腔出血、脑栓塞、分水岭脑梗塞、脑叶出血 继发性癫痫：卒中后23个月发生， 7%-14% 急性期的癫痫发作 痫性发作 治疗 安定卡马西平苯妥英钠,2018/11/3,43,褥疮,略,2018/11/3,44,谢谢！ 5085225,
