1、6 例开颅术后丙戊酸钠相关性高血氨脑病患者的护理 邓瑛瑛 朱敏芳 雷清梅 陈飞亚 包赟 邱炳辉 南方医科大学南方医院神经外科 摘 要： 目的 总结开颅术后丙戊酸钠相关性高血氨脑病的特点及护理经验。方法 分析和总结 6 例开颅术后丙戊酸钠相关性高血氨脑病患者在病情变化观察、用药、安全和心理等方面的护理要点。结果 6 例患者血浆氨恢复正常时间为 13 d, 5例临床症状消失, 消失时间为 13 d, 4 例出现迟发性肝功能损伤。结论 丙戊酸钠相关性高血氨脑病是严重的并发症。及时发现和正确判断患者是否出现丙戊酸钠相关性高血氨脑病, 是护理工作难点。护士需严密观察患者的意识动态变化及精神症状的发生,
2、配合医生及时检测丙戊酸钠血药浓度、血氨浓度, 早期识别丙戊酸钠相关性高血氨脑病, 做好用药、安全及心理护理。关键词： 丙戊酸钠; 高血氨脑病; 开颅术; 护理; 作者简介：邓瑛瑛 (1977-) , 女, 江西宜春人, 本科学历, 副主任护师, 护士长。作者简介：朱敏芳 (1992-) , 女, 广东江门人, 本科学历, 硕士研究生在读, 护师。E-mail:收稿日期：2017-09-29基金：广东省医学科研基金项目 (C2016062) Nursing of Patients with Valproate-induced Hyperammonemic Encephalopathy: A 6-
3、case StudyDENG Ying-ying ZHU Min-fang LEI Qing-mei CHEN Fei-ya BAO Yun QIU Bing-hui Dept.of Neurosurgery, Nanfang Hospital of Southern Medical University; Abstract： Objective To summarize the features of valproate-induced hyperammonemic encephalopathy (VHE) and its nursing experience. Methods We ana
4、lyzed and summarized the nursing points regarding to the condition observation, medication, safety and patients psychological nursing in 6 patients with VHE. Results The normal of blood ammonia concentration required 1 to 3 d in 6 patients and the disappearance of clinical symptoms in 5 patients 1 t
5、o 3 d. Delayed hepatic injury occurred in 4 patients.Conclusion VHE is a kind of severe complication and timely detection and diagnosis is the key to its nursing. It is indispensible for nurses to observe patients dynamic change of consciousness and psychological symptoms then monitor the serum conc
6、entrations of valproic acid and blood ammonia concentration for the early identification, medication, safety and psychological nursing of patients with VHE.Keyword： valproic acid; hyperammonemic encephalopathy; craniectomy; nursing; Received： 2017-09-29丙戊酸钠是一种临床常用的抗癫疒间药物, 经常用于神经外科患者癫疒间的预防和治疗, 可能会出现消
7、化系统、神经系统、代谢系统、血液系统等不良反应1。丙戊酸钠相关性高血氨脑病 (valproate-induced hyperammonemic encephalopathy, VHE) 是罕见的严重不良反应, 可导致患者死亡2。神经损伤症状与丙戊酸钠相关性高血氨脑病的发生机制尚不明确, 通常早期表现为不同程度意识障碍和血氨水平异常升高。如何及时发现和正确判断患者是否出现丙戊酸钠相关性高血氨脑病, 成为护理工作中的重点与难点3-5。2000 2013年, 我国国内报导的丙戊酸钠相关性高血氨脑病仅有 30 例6-7。在 2015 年12 月2016 年 12 月, 我院共收治开颅术后丙戊酸钠相关性
8、高血氨脑病 6 例, 现将临床治疗及护理报道如下。1 临床资料1.1 一般资料本组患者 6 例, 5 例男性, 1 例女性, 5 例成人患者, 年龄 3551 岁。1 例儿童患者, 3 岁。术前均无癫疒间病史, 无肝功异常病史。诊断:左额颞部脑膜瘤 1例, 颅咽管瘤 1 例, 左侧颞顶枕部硬膜下血肿 1 例, 自发性脑出血 1 例, 右侧顶叶胶质母细胞瘤 1 例, 右侧蝶骨嵴脑膜瘤 1 例。6 例开颅术后患者术后均收治于 NICU, 持续心电监护和吸氧, 均予丙戊酸钠 20 mg/kg 微量泵 24 h 持续泵注, 以预防癫疒间的发作。全部病例均为开颅术后发生的丙戊酸钠相关性高血氨脑病。1.2
9、 临床表现与治疗6 例患者在术后 29 d 出现不同的首发临床表现。4 例患者首发临床症状为突发烦躁、易激惹, 其中 1 例伴有攻击行为, 1 例伴有血氧下降、肌张力高。意识变化:4 例意识变差, 其中 2 例由清醒转朦胧, 1 例由清醒转浅昏迷, 1 例由朦胧转浅昏迷。治疗方案:给予患者降血氨药物门冬氨酸鸟氨酸注射液 (雅博司) 和左-卡尼汀注射液 (雷卡) , 导泻药物乳果糖溶液 (杜密克) 治疗。1.3 实验室检查患者出现意识障碍后, 立即进行实验室检查。结果显示, 6 例患者的血氨浓度374.0700.0 umol/L (正常值 1660 umol/L) , 丙戊酸药物血药浓度95.2
10、150.0 ug/m L (正常值 50100 ug/m L) 。肝功能:降血氨治疗期间 1 例正常, 1 例出现肝功能损害, 4 例在血氨浓度和丙戊酸钠血药浓度正常后, 出现迟发性肝功能损害。影像学及脑电图检查均排除脑水肿、再出血及癫疒间发作的可能。1.4 结果6 例患者血浆氨恢复正常时间为 13 d。6 例患者中, 5 例临床症状消失, 消失时间为 13 d, 但 4 例出现迟发性肝功能损伤。1 例左额颞部脑膜瘤术后患者临床症状没有消失, 2 d 后死亡。2 护理2.1 严密观察病情变化2.1.1 严密观察用药期间的意识动态变化严重丙戊酸钠相关性高血氨脑病可导致死亡, 早发现、早治疗可降低
11、患者死亡风险8。丙戊酸钠相关性高血氨脑病与颅内压增高的临床表现中, 均有意识障碍加深的症状, 但颅内压增高还会引起瞳孔、生命体征变化 (如一侧或双侧瞳孔增大、对光反射迟钝或消失, 心率、呼吸减慢, 血压增高等) , 伴随肢体肌力下降、头痛的症状。而丙戊酸钠相关性高血氨脑病不会引起瞳孔、生命体征的变化及伴随肢体肌力下降、头痛的症状。据文献报道, 丙戊酸钠相关性高血氨脑病患者首先出现反复呕吐, 后出现癫疒间症状, 肝功能正常或异常7,9-11。本组患者首发症状与文献报道的不同, 3 例患者临床表现首先出现意识障碍程度加深、易激惹和烦躁不安, 2 例表现为易激惹和烦躁不安, 表明该病患者的首发症状不
12、典型。故做好病情观察与判断是本病的护理重点和难点。2.1.2 严密观察精神症状丙戊酸钠较少见或罕见的不良反应有异常的兴奋、不安和烦躁。本组 5 例患者伴随易激惹和烦躁不安的精神症状, 其中 1 例出现攻击行为, 3 例患者均在夜间出现精神症状。由此提醒护士在丙戊酸钠用药期间, 加强对患者易激惹和烦躁不安的精神症状的观察, 夜间加强病房巡视, 告知家属做到床边陪护, 床边上好防护床档, 并对患者进行保护性约束, 防止患者跌倒、误伤。本组 6 例患者均未出现安全问题。2.1.3 严密监测血药、血氨浓度变化患者在使用丙戊酸钠的过程中, 出现意识障碍程度进行性加深、易激惹和烦躁不安等症状, 使用 CT
13、 检查及脑电图检查无法解释时, 需警惕丙戊酸钠相关性高血氨脑病发生的可能。在发现患者意识改变时, 主动配合医生及时检测丙戊酸钠血药浓度、血氨浓度, 同时做好急诊 CT 和脑电图检查的准备工作, 为尽早诊断提供可靠依据。在确诊为丙戊酸钠相关性高血氨脑病后, 立即停用丙戊酸钠, 予以通便灌肠, 以及门冬氨酸鸟氨酸注射液静脉滴注降血氨处理。在使用降血氨药物后的第 6 小时、第 12 小时、第 24 小时连续监测丙戊酸钠血药浓度、血氨浓度的动态变化。本组 6 例患者血浆氨恢复到正常范围的时间为 13 d, 除1 例死亡外, 5 例临床症状恢复正常, 并预后良好。2.2 用药护理本组患者均使用降血氨和导
14、泻药物治疗, 加速氨的代谢与排出。用药护理要点是掌握用药速度、方式、注意事项, 以及可能出现的不良反应。降血氨药物门冬氨酸鸟氨酸注射液和左-卡尼汀注射液 (雷卡) 联合治疗过程中, 患者可能出现恶心、呕吐等消化道不良反应, 通过减少药物使用剂量或减慢输液速度, 不良反应可减缓并消失。本组患者均使用 5%葡萄糖盐 500 m L+门冬氨酸鸟氨酸注射液 (成人 20 g/次, 儿童 10 g/次) 1 次/d, 静脉滴入, 输液泵控制输注速度700 umol/L, 出现意识障碍浅昏迷并有攻击行为, 症状没有消失, 最后抢救无效死亡。在与家属进行沟通的过程中, 详细说明患者病情恶化情况, 明确解释治
15、疗措施和效果, 在家属进行探视时, 安抚家属情绪。过程得到家属理解和配合。对于痊愈的 5 例患者, 除向患者和家属解释丙戊酸钠相关性高血氨脑病的发展和预后以外, 还在出院时给予预防癫疒间的指导, 以减少患者与家属的心理负担。参考文献1Kumar A, Suri A, Sharma B S.Severe Valproate Induced Hyperammonemic Encephalopathy Successfully Managed with Peritoneal DialysisJ.Indian J Crit Care Med, 2014, 18 (7) :461-463.DOI:10.
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