1、现代心肺脑复苏,2018/7/10,2,心肺复苏（CPR）是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，其三大要素为人工呼吸，胸外心脏按压及电除颤。近年来，随着对复苏认识的不断进展，越来越注意到脑复苏的重要性，特别提出了脑复苏的概念，从而诞生了现代意义的心肺脑复苏（CPCR）。,2018/7/10,3,国际规范化复苏术分为三个阶段1.基础生命支持（basic life support,BLS）2.进一步生命支持(advanced life support, ALS）3.延期生命支持（prolonged life support, PLS） 心肺脑复苏是一连贯、系统的技术，各个环节应紧密结合。,2018
2、/7/10,4,心脏骤停抢救成功的关键： 争分抢秒，争取时间，及时、准确、有效的CPR。心脏骤停抢救处理原则： 应立即恢复有效的循环和呼吸功能，恢复全身供血供氧。目的是使脑组织得到保护，防治合并症及原发病加重。,2018/7/10,5,CPR的发展advanced of CPR 1、1958年发明口对口人工呼吸；2、1960年发明胸外心脏按压；3、70年代重视脑复苏（CPCR）；4、普及CPR技术（包括电复律），不断提高急诊急救水平。,2018/7/10,6,一 . 心博呼吸骤停的原因,1. 突发意外事件：如电击伤，溺水，自缢及严重创伤等。 2. 心脏猝死等心脏疾病，如冠心病，急性心肌梗死，重
3、型心肌炎，心包炎，心功能不全等。 3. 各种原因的急性中毒及休克。 4 .严重的代谢紊乱：如高钾血症，低钾血症，酸中毒，高钙血症等。 5 .手术操作或麻醉过程的意外。 6. 严重的急性过敏症，如：青霉素，链霉素，血清制品过敏反应等。,2018/7/10,7,二. 心博呼吸停止的病理生理,心跳先停止，呼吸可维持2030秒。呼吸先停止，心跳可持续10分钟。心跳停止4秒钟出现黑蒙。心跳停止510秒钟出现昏厥。停跳1520秒钟，脑部氧储备耗尽，出现昏迷，抽搐。,2018/7/10,8,停跳2030秒钟脑电活动消失。停跳4060秒钟瞳孔散大，眼球固定。停跳46分钟以上，则脑细胞死亡。大量实践证明，4分钟
4、内进行复苏有50%能救活；46 分钟开始复苏者10%可以救活；超过6分钟以上存活率仅4%；数10分钟以上者，存活率更低。,2018/7/10,9,三. 心博骤停的类型（心电图表现）,1.心室停博：心室完全丧失了电活动能力。心电图示直线或仅有心房波，室上性激动不能达到心室。,2018/7/10,10,2. 心室颤动：心室肌失去了协调一致的有力收缩，出现了极不规则的快速连续颤动。心电图QRS波群消失，代之以连续的不规则的心室颤动波，频率150400次/分。此型最为常见，占90。,2018/7/10,11,3.心电-机械分离：亦称无脉搏性电活动（PEA）。心脏已无有效的机械功能，但仍保留节律性的心电
5、活动。心电图上有正常或宽而畸形，振幅较低的QRS波群，频率多在2030次/分。此型较少见。,2018/7/10,12,四. 心博呼吸骤停的判断,1.意识突然丧失，病人晕倒于各种场合。2.面色苍白或转为紫绀。3.瞳孔散大。4.颈动脉波动及心音消失。5.部分病人可能有短暂而缓慢的叹气样或抽气样呼吸或有短暂的抽搐，伴头眼偏斜，随即全身肌肉松弛。6.判断是否心博呼吸骤停要看反应（有无意识）看呼吸，而不要花太多时间去摸脉搏，听心音。7.观察时间不可太长，约5秒钟，如无呼吸则应立即做人工呼吸,2018/7/10,13,濒死呼吸,2018/7/10,14,五 .心肺脑复苏术注意事项,在诊断和抢救心脏呼吸骤停
6、者时，如突发出现意识丧失，昏迷，全身紫绀，颈动脉博动消失，就应立即进行CPR。应注意以下几点： 1. 不要等到静听心音有无才开始抢救。 2 .不要等到以上判断心脏骤停的各项指标 都具备才开始抢救。 3 .不要等到心电图证实才开始抢救。,2018/7/10,15,六. 心肺复苏的基本要素,1. 尽早进行心肺复苏。心博呼吸骤停后血液循环中止，要使病人得救，避免脑细胞死亡，就必须在心博骤停后立即进行有效的心肺脑复苏。开始越早存活率越高。因此，必须提高全社会全民的急救意识，并使尽可能多得接受CPR的普及培训，一旦遇到心脏骤停病人，可由最初目击者及时对病人实施CPR。并正确的向急救医疗服务体系（EMSS
7、）呼救。,2018/7/10,16,2 .尽早除颤，90心脏骤停病人的心电图表现是室颤，早期除颤并恢复自主循环是复苏成功的重要措施。现已将除颤作为基础生命支持的一部分。（在现场救护车上进行）。对于目击倒下或心电示波为室颤时，应将除颤放在首位，立即行非同步电击除颤。,2018/7/10,17,3. 具有组织良好，高效率和装备合格的急诊医疗服务体系（EMSS）。4. 各级医护人员都要定期培训，要求各级医护人员不断更新知识，做到备而不用，而不是用而不备。,2018/7/10,18,生存链,早打电话,早CPR,早除颤,早高级救护,2018/7/10,19,生存链由“4个E”组成,1.早期呼叫急救医疗系
8、统，急救人员快速到达现场（early EMS）2.早期心肺复苏（early CPR）3.早期应用自动除颤器（early AED）4.早期高级生命支持（early ACLS） 前3个E每个环节都必须在社区由医务人员和培训的民众救护员进行，识别病人的危急状态，并立即实施CPR和应用体外自动除颤器（AED）,2018/7/10,20,无CPR,延迟除颤,早期 CPR,延迟除颤,早期 CPR,早期除颤,早期 CPR,及早除颤,.,早期 ACLS,CPR,CPR,CPR,除颤,0,-,2%,生存,2,-,8%,生存,20%,生存,30%,生存,minutes,2,2,4,4,6,6,8,8,10,10,
9、ACLS,2018/7/10,21,七 .心肺脑复苏术,（一）基础生命支持 （Basic life support ,BLS） 即紧急供氧期，主要目的是提供最低限度的心脑供血。正确的CPR术可提供正常供血的2530或以上。包括四个步骤（即ABCD）,2018/7/10,22,A .开放通气道 （Airway control） 仰头抬颌法：病人平卧，术者左手将患者头向后仰，右手将患者下颌向上抬，使口腔直轴与气道 成直线，以利通气。,2018/7/10,23,B.人工呼吸（breathing）头位同上，进行口对口人工呼吸。,用按于前额一手的拇食指，捏闭病人的鼻孔。开始先缓慢吹气两口，以扩张萎陷的肺
10、脏，并检验开放气道的效果。深吸一口气，张开口贴近病人的嘴（要把病人的嘴全部包住）。用力向病人口内吹气，要快而深，直至病人胸部上抬。每次吹气应持续2秒钟以上。一次吹气后，应立即与病人口部脱离，放松捏鼻的手。,2018/7/10,24,每次吹气量为7001000ml。大于1200ml可造成胃大量充气。通气频率为1012次/分。心脏按压与呼吸之比，无论单人或双人复苏均为30：2。口对口呼吸只是临时紧急措施，如果在医院应马上争取气管插管，以人工气囊挤压或人工呼吸机辅助通气。简易面罩呼吸气囊可代替口对口呼吸。,2018/7/10,25,气管插管,人工球囊,2018/7/10,26,（1）口对口通气情况调
11、查：大多数院前急救人员不愿对陌生人作口对口人工通气。 45的医生和80的护士不愿对陌生人作口对口通气。 85其他人员不愿对陌生人作口对口通气。,2018/7/10,27,（2）提倡用球囊面罩代替气管插管。两者同样有效，不再强调气管插管为人工通气的金标准（应根据当时条件及技术），其完全可以取代口对口人工呼吸。（3）在心肺复苏过程中你若不愿做口对口通气，则应立即开始胸外心脏按压。现有资料证明，即是单做胸外心脏按压，其预后要比完全没有CPR好的多。,2018/7/10,28,C .建立循环（Circulation） 使心脏复跳,1.胸前捶击：2005年国际复苏指南指出，胸前捶击治疗室速安全有效可靠。
12、对于室速，如除颤迅速到位，可选择除颤；如无除颤仪，可选择胸前捶击。胸前捶击可以推荐作为心博骤停表现为室颤室速在电除颤未到位时实行的治疗措施。方法：右手握拳，从30cm高度向下拳击12次。相当于5J能量。适用于心脏骤停1分钟以内者。,2018/7/10,29,2.胸外心脏按压：（1）体位：病人应仰卧硬板床或地上；（2）部位：胸骨中下1/3处（胸骨下角上2 横 指）;（3）重量：患者胸骨下陷45cm;（4）频率：100次/分（冠脉压最高）；（5）方法：术者位于患者右侧两臂伸指与患者垂直，左手掌根部紧贴患者胸部，右手叠加其上，利用上身的力量下压；,2018/7/10,30,2018/7/10,31,
13、（6）按压应平稳，有规律的进行，不能间断；（7）不能冲击式猛压，下压及向上方松时间为1：1。放松时手掌根部不要离开胸骨；（8）胸外按压与人工呼吸的比例：不管双人和单人均为30：2；,2018/7/10,32,（9）胸外按压有效的指标周围大动脉(颈动脉、股动脉)摸到搏动，肱动脉血压在8Kpa( 60mmHg)左右；患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；肌张力好，患者挣扎；呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。,2018/7/10,33,（10）.并发症：肋骨骨折，胸骨骨折，肋软骨脱离，胸壁不稳定;肺损伤和出血、气胸血胸和皮下气肿；内脏损伤，如肝、脾、肾、胰和后腹
14、膜血肿；心血管损伤，心包填塞，心脏起搏器或人工瓣膜损坏或脱离，心率不齐、心室颤动等；栓塞症（血，脂肪，骨髓或空气栓子）；胃内容物反流吸入气道窒息。,2018/7/10,34,D.电击除颤：,1.早期除颤理由：心脏骤停最常见的类型为室颤90治疗室颤最有效的手段是电除颤除颤的时机转瞬即逝室颤不预处理在数分钟内就会转为心室停博或机械分离室颤每延迟电除颤1分钟转复成功率将低10除颤时间与抢救成功率,2018/7/10,35,除颤时间与抢救成功率,2018/7/10,36,2.除颤的能量选择：首次200J，第二次300J，第三次360J;儿童首次2J/kg，不成功则4J/kg。能量越小对心肌的损伤也越小
15、，复苏后心功能不全与电除颤能量有直接关系。如超过400J就可能发生轻微心肌坏死，目前掌握在200400J之间。 电极板的大小： 成人使用电极板约10cm左右，儿童8cm，婴儿4.5cm。充电：按除颤仪或电极板上的充电按钮，立即充电到所需的能量。放电：同时按两个电极板的按钮，给予电击除颤。,2018/7/10,37,3.自动体外除颤器（AED）自动分析心率，自动记录；双功能电极片；声音与图形提示；自动除颤；操作简便，易于掌握,2018/7/10,38,2018/7/10,39,部位：除颤仪的两个电极板，一个放置在右锁骨中线第2肋间，另一个心尖部的电极板放置在左侧腋前线或腋中线第5肋间。,2018
16、/7/10,40,2018/7/10,41,4.操作程序第一步 接通电源第二步 安放电极第三步 分析心律第四步 电击除颤 第一次电击后，先不要重新开始CPR，AED会手动或自动重新开始心律分析。若心律仍为室颤，AED仪会发出提示并自动充电，后进行第二次甚至第三次除颤。以3次除颤为1组的目的是尽快判别，并治疗致死性心律失常。完成1组3次的除颤后，仪器会自动停止1分钟，以便再进行CPR。因此，3次除颤后，应检查患者的循环并进行1分钟的胸外按压和人工呼吸。,2018/7/10,42,5.注意事项 电极板上涂导电糊，以增加电流的穿透能力，防止皮肤烧伤。牢固按压电极板，约用25磅的力，以减少胸壁阻力。电
17、击前观看左右前后，在场人员离开，不要触及病人的身体，喊口令“你让开，我让开，大家都让开，电击”反复多次除颤可引起局部皮肤灼伤，可局部涂用蓝油精。连续三次除颤，如不成功则进行药物除颤。快速电极板观察心律,2018/7/10,43,公共场所除颤,体育场,机场,赌场,公园,办公大楼,高尔夫球场,购物中心,社区,2018/7/10,44,推荐的放置AED的场所,五年内发生过心脏骤停的场所未来五年内有可能发生心脏骤停的场所当地急救系统不能在5分钟内到达的地区,2018/7/10,45,（二）进一步生命支持 （Advanced life support ALS）,是应用辅助设备及药物恢复及保持自主呼吸与心
18、跳。 1.气管插管 球囊面罩或呼吸机人工呼吸给氧； 2. 建立静脉通道：及时开放肘前或颈外静脉; 3.心脏起搏：经皮起搏对心动过缓有效，对无收缩状态的心脏无效。心脏骤停时不推荐使用经皮起搏治疗； 4.心肺复苏过程中药物的应用：,2018/7/10,46,给药途径有三种： (1).心内注射：优点：显效快，效果直接。成功率达3040。一般在未建立静脉通道或建立静脉通道有困难时使用。缺点：要中断心脏按压，可发生冠脉撕裂，心脏压塞、气胸，注入心肌形成坏死灶。近年来已不主张采用。 (2).静脉注射：优点：作用速度也较快，无心内注射缺点，中心静脉穿刺给药效果与心内注射相当。缺点：要先建立静脉通道，应急性差
19、，如通道在下肢或针头太细，药物发挥作用较慢。,2018/7/10,47,（3）气管内给药：优点：作用速度也较快，无心内注射缺点；缺点：要先建立气管插管，给药剂量大，作用时间长，引起复苏后的副作用，效果不如静脉给药。,2018/7/10,48,常用复苏药物,（1）肾上腺素：最古老（用于心脏骤停已近百年），最有效，应用最广泛首选的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用，其受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管）进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心博的恢复。,2018/7/10,49,肾上腺素能受体,受体 组织 反应1 心脏 平滑肌（胃肠道） 收缩力2 血管平滑肌 收
20、缩力1 心脏 收缩力2 平滑肌（血管，支气管） 舒张,2018/7/10,50,肾上腺素,受体作用 外周血管阻力 心脏血流 复苏成功率,2018/7/10,51,肾上腺素受体 肌耗氧量 室性心律失常 心功能不全 复苏成功率,2018/7/10,52,肾上腺素的适应症： 室颤引起的心博骤停，无脉性室性心动过速，心博停止，无脉性电活动。肾上腺素应用剂量： 标准剂量：长期以来肾上腺素1mg静注射作为心脏复苏的标准剂量。1mg静注，每3分钟1次仍是首选。 大剂量：（0.030.2mg/Kg），经多中心前瞻性随机化研究显示大剂量肾上腺素能提高自主循环恢复。但与标准剂量相比，存活率，出院率并无显著提高。,
21、2018/7/10,53,（2）血管加压素,肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速，继发心肌缺血或再次室颤，所以在CPR期间，主要作用于外周血管收缩药物已被用于替代肾上腺素。一个有希望的药物是血管加压素，它是一种储存于垂体后叶的激素，是一种强力的非肾上腺素血管收缩剂，直接兴奋平滑肌V1受体和/或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性。使内脏，冠脉，肌肉及皮肤的血管收缩。,2018/7/10,54,血管加压素受体 组织 反应V1a 心，血管平滑肌 加压作用V1b 肾上腺垂体 加压作用V2 肾，肾小管细胞 抗利尿作用,2018/7/10,55,大剂量应用血管加压素时直接刺激平滑肌V1受体可使周围
22、血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效增加冠脉灌注压，重要生命器官的血液和氧输送。因该药没有肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。,2018/7/10,56,血管加压素的适应症： 在心博骤停的复苏中，适用于心博停止，无脉电活动和电除颤无效的顽固性心室颤动。,2018/7/10,57,血管加压素的剂量和用法 对心脏停博的病人，首剂血管加压素40或0.8/Kg静脉注射。如未恢复自主循环5分钟后可重复1次。心博骤停时，亦可气管内滴入，剂量为静脉用药的2倍。,2018/7/10,58,（3）胺碘酮,既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈
23、值，预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮作为一线药物。 胺碘酮的适应症： 胺碘酮适应于心博骤停伴反复发作心室颤动（VF）或室性心动过速（VT）。,2018/7/10,59,胺碘酮的剂量及用法 .临床常以胺碘酮150mg+5%Gs30ml中缓慢静脉注射10分钟，然后1mg/min持续静脉滴注或泵入，6小时后减为0.5mg/min，维持共24小时。总量不宜超过1000mg。,2018/7/10,60, .对于无脉性VT或VF引起的心博骤停，初始剂量300mg稀释于20-30ml生理盐水中静注，复发性或顽固性VT/VF可重复注射150mg,然
24、后以1mg/min持续静脉滴注6小时，6小时后减为0.5mg/min静脉滴注维持共24小时，总量一般不超过2000mg。,2018/7/10,61,胺碘酮的应用注意事项应在检测血压和心电图的条件下进行；主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度；本品静脉注射可致静脉炎，应避免短期内重复使用同一静脉，并经中心静脉导管注入。,2018/7/10,62,（4）利多卡因, 药理作用：本品抑制心肌异位节律点和心肌应激性，但不延长不应期，对窦房结无抑制作用，治疗剂量对心肌收缩力及血压无明显影响。其作用时间短，无蓄积性，可反复使用。 适应症：可用于心室颤动或室性快速性心律失,2018/7
25、/10,63, 用法：利多卡因50100mg静脉注射，35min可重复给药。最大负荷量不超过3mg/Kg。 电除颤前可先静脉注射50100mg有助于降低除颤阈值并减少复跳后VF复发的可能，但偶可导致继发性心脏停博静脉注射时有效后以14mg/min连续静脉滴注维持,2018/7/10,64,（5）阿托品,能解除迷走神经对心脏的抑制作用而增快心率，改善房室传导。特别适用于迷走神经张力过高和缺血缺氧情况下窦房结对迷走神经敏感性增加时发生的心脏骤停。 用法：每次0.5-1mg静脉注射，每35min可重复一次，总量不宜超过2mg.,2018/7/10,65,（6）异丙肾上腺素：,为受体兴奋剂，可增加心率
26、和心排出量，但同时增加心肌耗氧量，加重心肌缺血缺氧，还可扩张外周血管，使心肌与脑的灌注压降低，不利于复苏。 现仅用于阿托品无效且不能立即实行心脏起搏治疗的严重心动过缓病人。 应用剂量：2-20g/min，静脉滴注，以心率达60次/分左右为宜。,2018/7/10,66,（7）硫酸镁,适应症：伴尖端扭转性室速或考虑有低镁血 症的心博骤停。利多卡因治疗后的难复性VF。尖端扭转性VT，不论是否有无脉搏或是否有严重血液动力学障碍，镁盐均是首选治疗药物。,2018/7/10,67,剂量和用法 心博骤停难治性VF。硫酸镁12g（25硫酸镁48ml）稀释于5Gs10ml中静脉注射。 难复性VT：硫酸镁12g
27、5Gs20-40ml，缓慢静注2分钟。 尖端扭转性VT：先予负荷量12g5Gs50-100ml缓慢静注515分钟，随后以12g/h静脉滴注，直至尖端扭转VT控制。,2018/7/10,68,使用硫酸镁时，可用膝腱反射作为血镁浓度的临床监测指标，腱反射消失常为呼吸抑制的先兆。有高镁血症和镁中毒时，可用10葡萄糖酸钙1020ml静脉注射解救。,2018/7/10,69,（8）碳酸氢钠,碳酸氢钠曾作为心肺复苏的首选药物。近年来研究发现过早应用不仅无益，反而有害。已不作为一线药物应用。 补碱原则是“宁酸勿碱”，即补碱应适度，不宜过碱。,2018/7/10,70,适应症： 心博骤停：应在电除颤、心脏按压
28、、有效人工通气以及应用肾上腺素后使用。 长时间心脏停博后恢复自主循环，碳酸氢钠有助于中和自主循环建立后所冲出的淤积于组织的氢离子。 心博骤停前存在的酸中毒。三环抗抑郁药或苯巴比妥过量，阿司匹林或其他药物过量。 高钾血症：碳酸氢钠可促使钾由细胞外转入细胞内，拮抗高钾对心肌的毒性作用。,2018/7/10,71,剂量及用法 碳酸氢钠最适宜的剂量应根据血气分析，依代谢性酸中毒的严重程度而决定。一般首剂为1mmol/kg。静脉推注（5SB1ml含碱量为0.6mmol）。随后依需要每隔10分钟重复首剂的一半，或依据血气分析指导用量。,2018/7/10,72,过早使用碳酸氢钠的危害： 碳酸氢钠可引起高渗
29、状态、高钠血症、加重脑损害，同时钠负荷过重增加心脏负担。 碱血症可导致低血钾，诱发心律失常，并且可使氧离曲线左移，减少组织供氧。 碳酸氢钠在体内分解成的CO2较宜透过血脑屏障，使细胞内和脑脊液酸中毒。总之，不合理的使用碳酸氢钠可造成组织缺氧，抑制心肌和脑细胞功能，使心肺脑复苏更难成功。,2018/7/10,73,（9）氯化钙：,可增加心肌收缩力和心室自律性。过去曾作为心博骤停的常规治疗。但近年研究表明，在缺血与再灌注中由于钙离子细胞超载而加重细胞损伤。仅限于高钾性心博骤停，低钙血症和钙拮抗剂过量者，心电机械分离伴QRS波宽大，用其他药无效可试用。禁用于洋地黄中毒所致心博骤停。一般常用500mg
30、缓慢静脉注射，如有必要可在10 分钟后重复一剂。,2018/7/10,74,（10）盐酸纳洛酮,心博骤停时，脑首先缺血、缺氧，当复苏后又受再灌注损伤，内啡肽大量产生有损脑细胞，而纳洛酮是吗啡受体拮抗剂，抑制内啡肽作用具有大脑和脑干功能保护作用。指南明确将其列入心肺脑复苏的救治药物。剂量宜大。成人首剂0.4-0.8mg5Gs20ml静脉注射，必要时30分钟后重复给药，也可将其4mg5Gs或NS500ml静脉滴注。,2018/7/10,75,（三）长程生命支持,长程生命支持主要是指自主循环和呼吸恢复后继续采取一系列措施，确保脑功能的恢复，同时继续维护其他器官的功能。,2018/7/10,76,脑复
31、苏,心肺复苏的最终目的是恢复智能和生活能力，因此，脑复苏是心复苏成败的关键。这一认识应贯穿于复苏的全过程，才有可能确保脑组织不致造成无法逆转的损伤。复苏的原则是：改善脑循环，降低脑代谢和颅内压，阻止脑损伤的病理生理进程，促进脑功能恢复。,2018/7/10,77,脑复苏,在心肺复苏的病人中， 约50%死于中枢神经系统损伤，20-50%生存者有不同程度的脑损伤。基于此，脑复苏的研究越来越受到重视。,2018/7/10,78,脑组织,脑组织占体重的 2% ，但是血、氧的需求量非常大：15% 心输出量20% 氧耗量 储存能力低下,2018/7/10,79,脑血流,正常情况下脑组织的血流情况为： 50
32、ml/100g脑组织/分 如体重70kg,则脑血流情况为： 2% x 70 = 1.4 kg = 1400g = 700mL/min,2018/7/10,80,脑血流,心跳骤停后，细胞损伤的进程如何，主要取决于最低氧供的供给程度。脑循环中断： 10秒- 脑氧储备耗尽 20-30秒- 脑电活动消失 4分钟-脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止 5分钟-脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟-脑神经元发生不可逆的病理改变 6小时-脑组织均匀性溶解,2018/7/10,81,各组织对无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分钟小脑-10-15分钟延髓-20-25分钟交感神经节-45-60分钟心肌和肾小管细胞
33、-30分钟肝细胞-1-2小时肺组织-大于2小时,2018/7/10,82,神经元耐受缺血缺氧的平均时间为15分心肌较脑组织耐受缺血缺氧的时间更长低血流量（正常血流量的10%15%）对脑组织有害，但比完全没有血流要好心跳停止前低体温对复苏有益血糖异常有害,2018/7/10,83,脑复苏,心跳骤停后必须尽快进行标准心肺复苏，保证脑组织代谢所需最低血供，复苏成功后要采取有效措施，使颅外器官功能保持相对稳定，此乃脑复苏的基础措施。,2018/7/10,84,脑复苏,降低基础代谢率防止再灌注损伤 钙离子拮抗剂 氧自由基清除剂 其他药物全身支持,2018/7/10,85,脑功能开始好转的迹象,意识好转肌
34、张力增加自主呼吸恢复吞咽动作出现,2018/7/10,86,复苏有效指标,自主心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现。瞳孔变化散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复。,2018/7/10,87,终止复苏指标,复苏成功，转入下一阶段治疗。复苏失败，其参考指标如下：心脏死亡经30分钟BLS和ALS-CPR抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术。脑死亡目前尚无明确的“脑死亡”诊断标准，故需慎重执行，以避免不必要的医疗纠纷。 即使脑死亡明确，能否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求病人家属的意见方可执行。,2018/7/1
35、0,88,脑死亡的标准,无中枢抑制药物，低温等因素的影响，病人出现：1. 深度昏迷，对任何刺激均无反应；2.自主呼吸持续停止；3. 脑干反射全部或大部消失，包括瞳孔对光反射，角膜反射，吞咽反射，睫毛反射等，但脊髓反射可以存在；4 .两侧瞳孔散大固定，24h后仍无任何反应。,2018/7/10,89,脑复苏的具体措施1.改善脑灌注,提高脑组织的血流灌注，是改善组织供血的关键。迅速提高动脉压和脑灌注压，在改善脑循环、防止缺氧性脑损伤和恢复脑功能方面有着重要作用。为此，可在补充血容量的基础上，适当应用血管活性药物升高血压。但长时间血压过高或补液过多可加重脑水肿，必要时宜选择性监测颅内压，使其保持在1
36、5mmHg以下。,2018/7/10,90,2.降温,降低体温可将低颅内压和脑代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受力，减轻或预防脑水肿，有利于脑细胞恢复功能。对心脏骤停病人，应尽早采用降温措施，常用物理降温，可在体表大血管处（如颈部、腋下及腹股沟等）放置冰袋，冰帽，冰毯。冬眠疗法也有助于降温并能防止物理降温过程中的寒战反应，但所用药物对呼吸、心率和血压有一定影响，应慎用。控制体温不能低于31，以免低温诱发心室颤动。降温期限持续到听觉与痛觉恢复、出现四肢协调运动为止。,2018/7/10,91,3. 脱水,脱水治疗可减轻脑组织水肿和降低颅内压，对神志恢复缓慢或有颅内压增高者，应及时使用20甘露醇或25山
37、梨醇。甘露醇用法：静脉滴注12g/kg，滴入速度10ml/min；山梨醇用法：次250500ml，于2030min内滴完。必要时每68h重复一次。联合使用呋塞米2040mg或地塞米松510mg，有助于避免或减轻渗透性利尿剂所致的反跳现象。应用中需注意防止心脏负担加重或严重脱水。,2018/7/10,92,4. 防止抽搐,可用氢麦角碱0.6mg，异丙嗪50mg稀释于5葡萄糖液100ml中静脉滴注，以控制缺血性脑损害引起的四肢抽搐及降温过程中的寒战反应。亦可用地西泮10mg静脉注射。,2018/7/10,93,5.肾上腺糖皮质激素,不仅能保护血脑屏障和毛细血管的通透性，防治脑水肿，而且还能稳定细胞
38、膜和溶酶体酶活性，防止细胞自溶与死亡。常用地塞米松510mg静脉注射，每46小时一次，一般使用35天。,2018/7/10,94,6.巴比妥类药物,可对脑活动与代谢产生抑制作用，有利于脑复苏。主要用于心肺复苏后的镇静、控制抽搐及预防癫痫发作、降低脑代谢和颅内压。苯巴比妥钠35mg/kg静注，继之13mg/kg.h静滴,2018/7/10,95,7.钙通道阻滞剂,钙通道阻滞剂可解除缺血后血管痉挛，改善脑血流；还可防止在灌注时细胞内钙离子超载所引起的脑细胞损害；同时，通过抑制花生四烯酸代谢，减少前列腺素、血栓素和白三烯的产生，改善微循环。尼莫地平，尼莫通，尼卡地平等。,2018/7/10,96,8
39、.改善脑细胞代谢药物,如ATP 、辅酶A、脑活素、胞二磷胆碱、细胞色素C及维生素类、乙酰谷酰胺、脑复新、脑复康、神经节苷枝、脑苷肌肽等对脑功能恢复均有帮助。,2018/7/10,97,9.高压氧治疗,高压氧能提高血氧分压、脑组织储氧量和脑脊液氧含量，减轻脑水肿，降低颅内压；还能促进缺血缺氧的神经组织和脑血管床的恢复，促进意识的恢复。高压氧治疗也有益于全身其他器官的血氧供应。,2018/7/10,98,10 .苏醒及改善脑循环药物,可脑迷，那络酮，脑瑞苏，醒脑静，莨菪类药物，丹参注射液，穿穹嗪，葛根素等药物均可选用。,2018/7/10,99,维护其他器官功能1.维护循环功能,心肺复苏后常伴有心
40、律失常、心排出量降低和休克。应严密监测心电图、血压、尿量、动脉血气分析及血电解质，必要时监测CVP和PCWP。根据心电活动和血流动力学变化采取相应措施，如抗心律失常、抗休克治疗等，已维护循环功能。,2018/7/10,100,2.维持呼吸功能,心脏复苏后，自主呼吸未必立即恢复，应进行必要地呼吸支持，直到呼吸功能正常。呼吸支持包括选择理想的呼吸方式、维护气道通畅、调节吸氧浓度等。,2018/7/10,101,3.防治肾衰竭,心脏骤停时间较长、心肺复苏后持续低血压或大剂量使用缩血管药物，均可能造成肾功能损害。为了防治急性肾衰竭，心肺复苏后宜留置导尿管，记录每小时尿量、尿比重；监测血压和血肌酐、尿素氮浓度。一旦出现肾脏替代治疗指征，应考虑血透或血虑。,2018/7/10,102,4.防治胃肠道出血,心脏骤停可导致应激性溃疡，引起急性上消化道出血。尽早恢复胃肠粘膜的血液供应是控制应激性溃疡发生的关键，亦可使用保护胃粘膜、将低胃内氢离子浓度的药物治疗。,2018/7/10,103,发展方向,挖掘临床潜力判断预后的测量方法体内自动除颤转复仪体外自动除颤转复仪体外起搏器脑功能生物学指标的建立,2018/7/10,104,谢 谢,
