1、CPCR,心肺脑复苏（CPCR）,巩 固 成都军区总医院麻醉科,Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation,假如你碰到一个人忽然昏倒在地该怎么办？ 现在的中国人真的是越来越冷漠吗？,可能的回答有两种：1，我什么也不懂，我就围观或者走开2，我学过心肺复苏，我立刻开始复苏。,这两个人都有一个更好的的解决方法，那就是：呼叫。这是最重要的方法，既可以为抢救争取时间，也可以保护自己。第二步也很简单，就是两个步骤：打电话和心肺复苏。 事实上，70%以上的猝死发生在院前，而绝大多数的人没有得到及时的救助。如果心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持
2、（ALS），则病人的生存率43%, 4分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活。,了解CPCR的重要性和进展熟悉CPCR程序：三阶段九步骤三阶段四步法五阶段四步法 掌握心脏骤停诊断和初期复苏内容,内 容 及 目 的,CPCR,概 念 (Concept) ,由于各种原因导致心跳、呼吸骤停，紧急采取恢复循环、呼吸和脑功能的抢救措施，称之心肺脑复苏（CPCR）生与死的争夺战,CPCR,基本目的:立即恢复有效呼吸、循环功能根本目的: 脑复苏,CPCR,复苏目的,院内CPR后死亡50-60%与神经损伤有关 我国每年新增植物人近10万，全球每年新增53万,脑缺血10-15s 氧储备耗完，意识丧失20s 自发
3、和诱发脑电活动停止 1min 脑干活动消失，呼吸停止4-5min 糖和ATP耗竭5-7min 不可逆形态学改变,CPCR,Golden Time: 4-5min,CPCR,病 因(Causes),意外：淹溺、雷击、中毒、自缢、交通事故 心脏：心性猝死，心律失常，急性心梗 呼吸：肺栓塞、呼吸道异物 脑损害：脑内疾病、脑外伤 内环境：感染、休克、水电解质紊乱 麻醉手术意外,诊断(Diagnosis),意识突然丧失：凝视、眼球上翻、呼之不应 无呼吸动作（呼吸停止） 大动脉（颈动脉或股动脉）搏动不能触及 瞳孔散大、紫绀1530,CPCR,CPCR发展简史,CPCR,“自缢急救的治法”一人一手按胸上，数
4、动之，一人磨肘臂胫屈伸之。并用人对口以气灌之，其活更快。华佗神方“急救奇药方”,CPCR,人工通气风箱法(16世纪) Bellows method for artificial ventilation,1877 Howards method of artificial ventilation,1770 s，Inversion method, 倒置法,CPCR,心脏按压，18世纪,口对口呼吸法 P.Safar 1950 胸外心脏按压法王源昶 1957 Kouwenhaven 1960 全身低温Williams 1958李德馨 1962 电击除颤,CPCR,心肺复苏的三大里程碑,CPCR的标准化及
5、指南,CPCR,Safar CPCR程序 三个阶段九步骤,BLS,ALS,PRT,Circulation Airway Breathing Drug EKG Fibrillation Gauge Hypothermia Intensive care,心肺脑复苏抢救程序,C.胸部挤压 A.保持气道通畅B.人工呼吸,CPCR,初期复苏（基础生命支持） （Basic Life Support /BLS ）,C ：人工循环- 胸前拳击复跳 (1) 呼吸心跳骤停1min以内者室速或室颤的早期完全性房室传导阻滞 方法：尺侧基部20cm高处向病人 胸骨中部快速一击（5J）,Basic Life Suppor
6、t- Circulation,CPCR,C ：人工循环- 胸外心脏按压(2) (External chest compression)利用压力的变化，将血液自心脏及大动脉处挤向全身(心泵机制/胸泵机制)背上垫一硬板胸骨下1/2处（中下1/3交界）胸骨及相连肋软骨下陷至少5cm争取不间断按压,CPCR,Basic Life Support- Circulation,着眼点：冠状动脉灌注压(CPP) CPR时， CPP来源于按压的放松期(舒张期) CPP主动脉舒张压右心房舒张压C,高质量胸外按压,尽量简化操作步骤 按压部位：胸骨下半部分 定位方法：胸部中央乳头之间,CPCR,按压频率至少100次/
7、分（成人），深度至少 5.0cm,有效指征： 动脉搏动 ETCO2 瞳孔,Push hard ! Push fast !,并发症：肋骨骨折 内脏穿孔、破裂、出血心脏、肺、肝、脾,胸外按压：通气比,2010指南单人施救时，按压：通气比统一为30:2适于从小儿(除新生儿外)到成人对非医务人员(路人)行CPR培训时， 无 论单人或双人施救，一律简化为30:2,CPCR,不考虑与按压同步，通气时不中断按压 只要有效，均应坚持；即使不佳或无效，也不能轻易放弃,Blood pressure,胸外按压中断，血压立即下降,中断胸外按压的后果,Illustration: Dr. Ben Abella Kern
8、et al Resuscitation 1998;39:179-88,CPCR,按压/呼吸比 & 冠状动脉灌注压,CPP at 5:1 Ratio,CPP at 15:2 Ratio,CPCR,A：保持气道通畅 头后仰、托下颌、张口（徒手三步手法） 口腔内容物可用手挖出 溺水者排水法（俯卧位法）,Basic Life Support Airway,CPCR,徒手三步手法 头后仰 托下颌 张口,1,2,3,B.人工呼吸,口对口：开放气道捏鼻子口对口 “正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起松口、松鼻气体呼出 胸廓回落,B：人工通气 （Artificial respiration）口对口/口
9、对鼻呼出气氧浓度16，PaO2可达10.7kPa(80mmHg),Basic Life Support Breathing,CPCR,CPCR,成人基本生命支持,CPCR,检查反应性 摇晃并呼喊,无反应 大声求救 EMS,保持气道通畅 抬头、提颏 （托下颌）,检查呼吸 视、听、触 （10秒以上）,呼吸存在 置于恢复体位,没有呼吸 进行两次有效呼吸,评估循环 动作/脉搏 （不超过10秒）,存在循环 继续呼吸复苏 每分钟检查一次循环状况,循环停止 开始胸外按压,患者无反应CPR 30：2，直到除颤/监测开放气道，检查生命体征需除颤者，给一次电击除颤再连续做5组30 :2 的CPR 2min,CPC
10、R BLS操作流程图（2010年）,CPCR,初期复苏存活链,（1）尽早识别与激活EMSS； （2）尽早实施CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR； （3）快速除颤：如有指征应快速除颤； （4）有效的高级生命支持（ALS） （5）综合的心脏骤停后处理。,CPCR,CPCR,目 的,促进心脏复跳，恢复自主循环 提高心脑灌注压，增加CMR和CBF 减轻酸血症 提高室颤阈值,CPCR,力争8min内开始,后期复苏（高级生命支持） （Advanced Life Support /ALS ）,Advanced Life Support,内容：继续BL
11、S，应用设备及特殊技术，如气管内插管，开胸心脏按压等建立静脉输液给药途径药物治疗心电监测、电除颤治疗原发病，如止血头部低温,CPCR,口咽或鼻咽导气管简易面罩加压通气气管内插管/喉罩/气管切开人工通气：简易呼吸囊/呼吸机,CPCR,Advanced Life Support-Breathing,喉罩置入后正确定位,CPCR,后期气道管理,CPCR,胸内（开胸）心脏按压（1） (Open chest compression)胸外心脏按压无效（10min）胸廓严重畸形胸外伤引起的张力性气胸多发性肋骨骨折心包填塞等,CPCR,Advanced Life Support-Cardiac,！CR常规手段
12、，宜810min, 最迟20min,胸内心脏按压（2）左侧第4肋间距胸骨左缘22.5cm开始止于左腋前线除拇指以外的4指握住心脏挤压频率100次分,CPCR,Advanced Life Support-Cardiac,Advanced Life Support-Drugs,肘前静脉：起效快，不需要中断胸外按压，气管插管者选用颈内、外静脉 气管内给药：肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮等，用盐水稀释10ml 心内注射：影响按压，成功率低，并发症多骨髓内给药和动脉给药,CPCR,给药途径：,缩血管药给药途径,四种途径均有效 外周静脉、中心静脉、骨髓腔、气管导管内用药 外周静脉 方便实用：不停止CP
13、R，技术简单 与中心静脉比较，用药后峰浓度低，循环时间长一般药物须要23分钟到达中心循环 注意事项： 应该选粗大外周静脉 推药后给20ml生理盐水 抬高肢体1020秒钟,CPCR,首选肘前静 脉/ 第二位气管内/ 最后选用心内注射,给药途径,骨髓腔途径(Intraosseous，IO) 进入noncollapsible静脉丛，效果似中心静脉 儿童和成人研究表明： 安全有效，用于输液、用药、抽血标本 所有年龄段均可使用 若无法建立静脉通路时，可建立IO通路 已经有商业骨髓腔穿刺包,CPCR,骨髓腔途径(Intraosseous，IO),CPCR,药物种类：肾上腺素、利多卡因、胺碘酮血管加压素、碳
14、酸氢钠,CPCR,Advanced Life Support-Drugs,肾上腺素(Epinephrine)（1） 增强心肌收缩力 增加冠状动脉及脑灌注 恢复停跳心脏的心电活动 变细颤为粗颤，提高电复律最常用，最有效CPR一线药物,Advanced Life Support-Drugs,CPCR,肾上腺素（2）,适应症：室颤，心室静止，无脉性室速无脉性电活动（电一机械分离）剂量： 1mg静注，5min重复一次可经气管导管用药，剂量为22.5 mg,Advanced Life Support-Drugs,CPCR,利多卡因(Lidocaine) 治疗室性心律失常的有效药物，提高室颤和电除颤阈值
15、首次剂量1mg/kg静注， 810min后，0.5mg/kg ， 必要时可重复一次，随后以24mg/min维持， 总量3mg/kg,Advanced Life Support-Drugs,CPCR,阿托品(Atropine)抗胆碱能药物降低心脏迷走神经的张力适应证：心动过缓首次剂量：0.5mg/1.0mg 不推荐对心脏停搏者常规使用阿托品,CPCR,Advanced Life Support-Drugs,胺碘酮（1） 快速性房性和室性心律失常 快速房性心律伴严重心功不全，使用房颤无效，控制心室率 持续室颤或室速，除颤和付肾无效 多源性室速，顽固性阵发性室上速,Advanced Life Sup
16、port-Drugs,CPCR,胺碘酮（2） 室速 150mg+GS40ml iV 10min 复苏 300mg 维持量 第一个6h 1mg/分第二个6h 0.5mg/分,Advanced Life Support-Drugs,CPCR,碳酸氢钠(Sodium bicarbonate)（1）循环骤停10min， pH7.20循环骤停前即有代谢性酸中毒或高钾血症孕妇循环骤停前pH7.30淹溺者，95有代谢性酸中毒,Advanced Life Support-Drugs,CPCR,Advanced Life Support-Drugs,碳酸氢钠用量（2） 计算: (实测BE-正常BE) 体重kg
17、0.3(mmol)(5% NaHCO3 1ml=0.6mmol) 估测：1mmol/kg最好在动脉血气分析指导下应用，宁酸勿碱,CPCR,抗心律失常药物致心律失常(Arrythmia)（1）,所有抗心律失常药物均有致心律失常作用 尽量不要超过一种 连续合用两种或两种以上药物易致不良反应,Advanced Life Support-Drugs,CPCR,无效时应使用电转复，而不是加用其它药物 心衰患者抗心律失常药物慎用，而胺碘酮和利多卡因影响较小 胺碘酮是治疗过速性心律失常主要药物,抗心律失常药物致心律失常（2）,Advanced Life Support-Drugs,CPCR,血管加压素（20
18、05指南）40 U ，IV作为首剂或第2剂肾上腺素的替代,CPCR,Advanced Life Support-Drugs,心电图监测室性停搏 (Ventricular standstill)室颤 (Ventricular fibrillation)电-机械分离 (Electro-mechanical dissociation),CPCR,Advanced Life Support-ECG,电除颤和起搏(Defibrillation/pacemaker) 电极板位置：(1) 胸骨右缘第2肋间，左胸壁心尖部(2) 左心前区，后背心脏后方功率：成人：200J（3J/kg)小儿：2Jkg房室传导阻滞
19、或自主心跳复苏困难/起搏器,CPCR,Advanced Life Support-Fibrillation,除颤程序,CPCR,Advanced Life Support-Fibrillation,室颤的有效治疗是电除颤早除颤-心跳骤停存活的关键盲目除颤：200J， 300J， 360J,CPCR,发现倒地-首次电除颤的间隔时间每延长1min复苏成功率降低7%10%,Larsen MP et al. Ann Emerg Med 1993;22:1652-1658.,自动体表除颤器，AED,便携傻瓜式 自动检测心律 双相电能，至少130J 倍受推崇,输液及电解质部分病人有血容量不足部分病人有血钾
20、低,CPCR,Advanced Life Support,G (Gauge): 评估病情和救治 H (Hypothermia): 脑复苏是复苏重点和关键 I (Intensive care): 防治多脏器功能障碍,CPCR,复苏后治疗(持续生命支持) (Post-resuscitation Treatment/PRT),复苏后的初期目标：优化心肺功能和全身灌注(尤其脑灌注)转运：院外转运到急症中心或ICU寻找心脏停跳的直接原因采取措施预防再次停跳采取措施改善长期神经细胞无损存活,CPCR,post-resuscitation treatment,PRTGauge,病因诊断和病情评估 针对性救治
21、,CPCR,PRTHypothermia,脑复苏是重点和关键CPCR成功标志 低温是众多措施中有效、肯定方法之一 降温：早(10min)深(3335)快(30min)够,CPCR,PRTHypothemia,低温机制a 降低脑代谢、 延缓ATP耗竭b 减少乳酸生成、减轻酸血症c 抑制兴奋性神经递质释放d 维持离子体内平衡(钙超)e 减少白三烯水平和自由基、 减轻脑水肿,CPCR,PRTcerebral protection drugs,激素：减轻脑水肿，稳定溶酶体膜，抑制溶酶体排出，地米0.5mg/kg，6h后 0.2mg/kg，连续3d 脱水治疗：57d， 20甘露醇0.51g/kg，4-6
22、h 血液稀释：降低血粘度，外周阻力降低，心 输出量增加，Hct 2530%,CPCR,钙通道阻滞剂：硝苯吡啶、氟苯桂嗪 兴奋性氨基酸拮抗剂：MK-801、右甲吗喃 自由基清除剂 麻醉剂：吸入麻醉剂等 中药制剂：参附注射液,安宫牛黄等 其它：抗细胞因子等 促进代谢：ATP、胞二磷胆碱，醒脑静，神经节苷脂 其它：氯酯醒、高压氧、电针灸,CPCR,PRTcerebral protection drugs,脑保护,都有一定作用未根本解决问题需新的研究,CPCR,PRT,脑电图监测问题要记住、有条件最好作镇静剂的应用根据情况定呼吸支持问题足够的氧供，注意CO2蓄积,CPCR,PRTICU,维持有效循环功
23、能，改善脑及全身血流灌注血管活性药，抗心律异常，体液疗法 呼吸功能支持参数调节、血气分析指标维持、呼吸监测 监测与调控内环境维持稳定状态酸碱、液体、电解质、营养代谢支持,CPCR,维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖,PRTICU,肾功能监测及防治肾衰 肾前性、肾后性和肾性肾衰 尿量20ml/h，24h不小于500ml 利尿合剂：氨茶碱0.25g，咖啡因0.25g，维生素C3g，普鲁卡因1g 中枢性尿崩症 5000ml(24h)，尿低渗、血高渗，垂体后叶素5u,CPCR,PRTICU,消化系统监测及防治消化道出血，肝功能衰竭，胃液pH4.
24、5，抗酸药、冰盐水 凝血机制监测及防止DIC3P试验，抗凝治疗凝血酶原时间小于对照值30%为宜,CPCR,CPCRprognosis,早期判断CPCR预后重要性全力以赴救治一般性治疗停止抢救不仅是医学问题, 更是社会问题,CPCR,CPCRprognosis,判断预后时机复苏后4072h神经细胞损害, 缺血后25d,CPCR,CPCRprognosis,预后良好 5min BLS8min ACLS停搏15min昏迷48h,CPCR,心跳骤停的预防,警示征象：低血压、心动过速、胸痛、呼吸困难、发热、不安或意识模糊低氧血症，低血容量和败血症均可进展 为心跳骤停，复苏困难,CPCR,临床要认真！,C
25、PCR,Anesthesia,Arousal,关键环节,救治复苏困难，防范是首要的措施 普及“四化”是提高救治基本一环程序化、规范化、社会化、专业化 “三早”实施可望改善复苏预后 加强PRT有助于提高救治质量 让更多的患者获得二次生命!We still have a long way to go!,CPCR,讲课有顺序 救治可同时进行 及早利用医疗条件,Calling/EMS CPR Defibrillation ACLS,复苏的内容和概念已发生变化 现代医学：抢救各种危重病人的救治措施 狭义复苏的演变：心肺复苏心肺脑复苏 复苏术的发展趋势： 医院和医务人员应当主动承担救治培训 走向社会，普及
26、基本救治知识和技术 复苏成功率标志城市或地区的文明程度 动员和组织全社会力量进行互救 院内各独立单位应常备复苏设施,小 结,心跳呼吸骤停诊断 基础生命支持（C 、 A、B） 首选用药途径、药物、除颤,CPCR,Q1.诊断(Diagnosis)?,意识突然丧失：凝视、眼球上翻、呼之不应无呼吸动作（呼吸停止）大动脉（颈动脉或股动脉）搏动不能触及瞳孔散大、紫绀要求：1530 判断清楚诊断要迅速果断，不要反复测血压、听心音更不能等心电图诊断； 呼救要及时、急促,CPCR,Q2. BLS?,C 人工循环(Circulation) A 保持气道通畅(Airway) B 人工呼吸(Breathing),CP
27、CR,Q3. 给药途径？,首选肘前静脉 第二位气管内 最后选用心内注射,CPCR,Q4. 常用药物？,肾上腺素、利多卡因、胺碘酮 血管加压素、碳酸氢钠,CPCR,Q5. BLS/ALS开始时限？,4-5min 8-10min,CPCR,Q6. 2010新指南中按压：通气比？,30：2,CPCR,Q7. 除颤的方法及条件,胸外：200J、300J、360J 胸内：20-50J,CPCR,中西文化,国内外的现状,美国：每年心血管病人死亡数达百万人，约占死亡病因的1/2，而因心脏骤停死亡者60%70%发生在院前，因此美国成年人中约有85%的人有兴趣参加CPR初步训练，结果是40%的心脏骤停者复苏成功
28、，每年抢救约20万人的生命。,哈佛精神,换位 思考,未 来 目 标,再次致力于促进旁观者实施心肺复苏高质量的心肺复苏提高心脏骤停后救治的质量胸外按压成功救治文章发表50周年,抢 救,生 命,成都军区总医院麻醉科概况,1、人员：全科人员86名，医生42人，其中高级职称8人,中级职称13人,初级职称1人，合同制医生20人，规培生7人，返聘教授2人 2、手术间：20间（百级层流2间） 3、麻醉设备：多功能麻醉机24台，麻醉工作站2台， 多功能心电监护仪29台（10台有创监测），快速血糖仪，电解质血气分析仪等，血液回收机 4、手术室设备：超声刀，氩气刀、电刀、手术显示屏、电视教学、背景音乐等。,智慧的大脑 菩萨的心肠 训练有素的千手 眼观六路 耳听八方,文化凝练,我们的目标,快乐工作,享受工作,舒适工作,工作繁重,美国人： 中国人：用100块钱养生， 用1块钱养生，50块钱买保险， 10块钱吃药，10块钱看病， 50块钱看病，1块钱抢救 100块钱抢救大多数中国人，在生命的最后1-2年，花光一生的积蓄，吃遍所有含大量副作用的西药。再多开几次刀，然后离去.,重在预防,Saving time, Saving life!让更多的人在我们的手中获得新生！让更多的生命之花重新绽放！,Thanks for your patient!,
