1、心 肺 脑 复 苏,概述,复苏 (resuscitation) 概念：一切为了挽救生命而采取的医疗措施。历史：1、1958年口对口人工呼吸；2、1960年胸外心脏按压；3、重视脑复苏（CPCR）4、普及CPR技术（包括电复律 ）不断提高急诊急救水平。,心肺复苏：（cardiopulmonary resuscitation,CPR）是针对呼吸心跳停止所采取的抢救措施。即以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以胸外心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动,心肺复苏成功的关键不仅仅是呼吸和心跳的恢复，更重要的是脑的恢复，从心脏停博到细胞坏死的时间以脑细胞最短，不超过4分钟，超过4分钟才进行抢救，可以说
2、根本上意义不大，所以将心肺复苏扩展为心肺脑复苏。,心肺脑复苏：（cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR）是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成机体组织机体细胞和器官衰竭的发生机制，及阻断并逆转其发展过程的方法，其目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。,复苏成功的关键是时间，由于脑是全身需氧量最多，又最不能耐受缺氧，虽然脑的重量只占体重的2，但其耗氧量却超过全身耗氧量的20，脑循环完全终止34分钟脑细胞即可发生不可逆的损伤，此时若能进行复苏使脑循环量达到正常15%以上，脑的不可逆损伤即可不发生，这
3、就应了时间就是生命。因而力争在心跳停止后4分钟内开始初期复苏，成功率较高，但是事故发生的时间地点我们都无从预知，所以不但我们医务人员要掌握复苏，也要动员全社会进行互救，普及复苏的基础知识.,CPR指南,国际复苏委员会（ILCOR)在2000年颁布了第一部国际性复苏指南国际心肺复苏和心血管急救指南2000美国心脏病学会（AHA）于2005年底发表了2005AHA心肺复苏与心血管急救指南,指南2000的特征注重强调指南作为治疗的推荐方案、其科学循证根据和国际范围应用的重要性。2005国际会议目的在于:在指南2000颁布并使用5年之后,对近年来又有新的科学研究证据,以及专家们对其进一步的学术评价,
4、再度求得科学上的意见共识,重新修订,更适于全世界范围。,“指南2000”与 “指南2005”比较,“指南2000”与 “指南2005” 的争论和修改,胸外心脏按压-人工通气比例的选择 室颤心跳骤停时，胸外心脏按压和电除颤的顺序 除颤的电击序列 除颤的电击能量 缩血管药物的选择 复苏后的处理,胸外心脏按压-人工通气比例,15：2 VS 30：2（2000年） （2005年） 理由 30：2的比例有可能使肺的通气/血流比更为合适 频繁和长时间的胸外按压中断极为有害,室颤心跳骤停时，胸外心脏按压和电除颤的顺序,协调意见 院外室颤或无脉搏室性心动过速，停跳超过3-5分钟，先行5个30：2周期的CPR再
5、除颤 现场同时有多个急救者，应有一人立即进行CPR，其他人准备除颤器及早除颤,先进行一段时间的CPR，然后除颤，提高存活率,先行CPR和先电击除颤对于存活率的影响无统计学意义,VS,除颤的电击序列,2000年指南 单相递减正玄波 3次电击除颤 2005年指南 双相除颤器 单次除颤 理由是：单次除颤成功率90%，多次除颤不能增加益处；同时长时间的无胸外按压期降低复苏成功率,除颤的电击能量,研究显示：首次电击能量360J的除颤效率不高于200J，且更多发生房室传导阻滞 专家达成共识 双相截指数波时采用150-200J电能 直线双相波时采用150J电能 单相除颤器，初始及后续电击能量均为360J,缩
6、血管药物的选择,肾上腺素仍然是心脏骤停的标准一线复苏用药 没有足够证据支持常规以血管加压素替代肾上腺素，或与肾上腺素联合使用,复苏后的处理,在最初的复苏成功后，应着手进行心脏功能和器官功能的支持，措施包括维持足够的血压水平、控制体温（尤其预防和治疗高热）、控制血糖和避免常规过度通气,将心肺复苏术的应用限定在没有脉搏和心跳完全停止的患者是危险的，客观上是将某些患者送上了“心脏骤停之路”。终末呼吸(濒死呼吸)即可开始心肺复苏。,一系列心脏骤停前情况，如果能得到即时有效的治疗，就可避免恶化到需要复苏的程度。即使治疗无效，病情继续恶化，了解心脏骤停前的病情仍可影响进一步的治疗手段，如危及生命的高钾、过
7、敏反应、几乎致命的哮喘。,第一节 心搏呼吸骤停的原因和诊断,心搏骤停 cardiac arrest,指心脏射血功能的突然丧失。心脏机械活动停止，收缩功能衰竭导致心脏突然丧失有效排血能力，自主血液循环停止的病理生理状态。 是临床最紧急的危险情况。 心肺复苏术（CPR）就是对此所采用的最初紧急措施。60年代发展为心肺脑复苏（CPCR）,心跳骤停的分类,心室颤动65%-80%心搏完全停止20%-30%心电机械分离20%-30%（无脉性电活动）,一、心跳骤停的原因,心肌收缩力减弱 冠脉血流量减少 血流动力学剧烈改变 心律失常,二、如何确定呼吸心跳骤停,任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内
8、，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。依据以下几条标准：1.意识突然丧失呈深昏迷状态，Glasgow Coma Scale总评分在3分以下；2.大动脉搏动消失；3.呼吸停止或抽搐样呼吸；4.心电图表现为心室颤动、心电-机械分离或心室停搏，在心跳骤停的3种类型中，心室颤动最为多见，其他两种相对少见。,5.瞳孔固定或发绀。以上标准以前两条最为重要。有人将瞳孔散大作为判断心跳骤停的体征之一，但不应将其列为关键体征。因为瞳孔散大在心跳骤停1分钟或更长时间才发生，而且它受很多因素影响，有的心跳骤停后瞳孔根本不散大。,循环停止4分钟内实施正确的CPR效果好； 46分钟予以CPR者，部分有效； 610分钟行CP
9、R者，少有复苏者； 超过10分钟者，几乎无成功可能,循环征象检查,1、对无反应、无呼吸病人提供呼吸急救 2、检查循环征象： （1）讲耳朵贴近病人口部，观察、细听和感觉有无呼吸气流或咳嗽。 （2）快速检查有无运动迹象。 3、如无正常呼吸、咳嗽或运动，立即开始胸部按压,心跳停止立即采取抢救措1.维持正常血供的25%-30%：大多数神经细胞可通过无氧酵解获得接近正常的ATP，此时恢复正常血供，心肺复苏即可成功，脑功能亦不至于受损。2.正常血供的15%-25%：氧供受到影响，氧含量也降低。如不立即恢复正常血供，即发展到不可逆的损伤程度。3.组织灌注量降至正常的10%以下：“涓细血流”，ATP迅速耗竭，
10、合成和分解代谢活动全部停顿，即所谓的“缺血性冻结”。此时细胞发生水肿自溶死亡。,在诊断和急救时， 注意避免的几点：,(1)不要等待静听心音。 (2)不要等待心电图的检查。 (3)不要等待静脉或动脉输血。 因为以上这些措施，均需要占去很多时间。,第二节 心肺脑复苏的阶段与步骤,心肺脑复苏系统,基础生命支持(BLS) 高级生命支持(ALS) 进一步生命支持(PLS),基础生命支持,在心搏骤停的现场，由最初目击者(First responder)所施行的心肺复苏技术-基础生命支持（basic life support BLS） A Assessment + Airway B Breathing C
11、Circulation,高级生命支持,D 药物和液体治疗（drug and fluid）E 心电图监测(electrocardiography)F 室颤的治疗(febrillation treatment),进一步生命支持,G 确认心搏骤停的原因并治疗（Gauging）H 脑复苏（human mention）I 加强监护治疗（intensive care）,生 存 链,早期EMS 早期BLS 早期除颤 早期ALS,第三节 基本生命支持（BLS）,呼吸道通畅（A: Airway） 人工呼吸（B: Breath） 人工循环（C: Circulation）,六、造成气道阻塞的常见病因,最常见的完全性
12、气道阻塞原因为舌后坠。 另一常见原因为上呼吸道有异物存在。 其他原因：1.急性炎症：粘膜肿胀；气道内形成痂皮及假膜；气道内炎性渗出物阻塞。2.特殊感染性肉芽肿。3.肿瘤。4.外伤与创伤。5.各种咽喉疾病引起的声带瘫痪。6.气道水肿及痉挛。7.先天性疾病。,七、如何徒手开放气道,气道阻塞常见原因为舌后坠，开放气道关键为解除舌肌对呼吸道阻塞.其具体做法是： 首先，将病人置于合适的体位，正确的抢救体位是仰卧位，病人头、颈、躯干平卧无扭曲，双手放于躯干两侧。如病人摔倒时面部朝下，应小心转动病人，并使病人全身各部成一个整体。转动时尤其要注意保护头部，可以一手托住颈部，另一手扶着肩部，使病人平稳地转动至仰
13、卧位，以防止可能出现的颈椎损伤。体位摆好后即可按照下列3种方法施行徒手开放气道术，使头极度后仰。对疑有颈椎骨折者，保护头颈脊柱一直线，并使头适度后仰张口。,仰头举颏法：抢救者左手掌根放在伤病员前额处，用力下压使头部后仰，右手的食指与中指并拢放在伤病员下颏骨处，向上抬起下颏。操作时要注意手指不要压迫病人颈前部颏下软组织，以免压迫气管。此方法不适合于有可疑颈椎骨折的患者； 仰头抬颈法：伤病员仰卧，撤除枕头，抢救者一手放在伤病员前额，向后、向下按压，使头后仰，另一手托住伤病员颈部向上抬颈。此法亦不适用于有可疑颈椎骨折的患者； 仰头拉颌法：抢救者在伤病员头侧，双肘位于伤病员背部同一水平，用双手抓住伤病
14、员两侧下颌角，向上牵拉，使下颌向前。同时，使头部后仰，两手拇指可将下唇下推，使口腔打开。头部后仰的程度要求下颌角与耳垂连线和地面垂直。,开 放 气 道,仰头抬颏法,托下颌法,清理呼吸道,口对口（鼻）通气的操作步骤,（一）、口对口：患者取仰卧位，抢救者一手放在患者前额，并用拇指和食指捏住患者的鼻孔，另一手握住颏部使头尽量后仰，保持气道开放状态，然后深吸一口气，张开口以封闭患者的嘴周围，向患者口内连续吹起2次，直到胸廓抬起，停止吹气，并放松捏住鼻孔的手，将脸转向一旁，用耳听有否气流呼出。如患者仍未恢复自主呼吸，则要进行持续吹气。成人吹气频率为12次/分，儿童15次/分。,（二）、口对鼻：当患者有口
15、腔外伤或其它原因致口腔不能打开时，可采用口对鼻吹气，其操作方法是：首先开放患者气道，头后仰，用手托住患者下颌使其口闭住。深吸一口气，用口包住鼻部，用力向患者鼻孔内吹气，直到胸部抬起，吹气后将患者口部张开，让气体呼出。如吹气无效，则可见患者的胸部随吹气而起伏，并能感觉到气流呼出。,口对口（鼻）通气的操作步骤,口对口人工呼吸,口对鼻人工呼吸,人工呼吸,口对瘘管人工呼吸,口对面罩人工呼吸,口对口通气如何防止胃胀气,每次吹起量小于800ml，通气不足；吹起量大于1200ml，吹起时间过快，造成咽部压力过大，使气体进入食管和胃吹起时引起胃胀气的主要原因：1.气道阻力；2.肺及胸廓顺应性；3.下食管括约肌
16、张力；4.最大吸气压；,解决方法1.吹气时间长，气流速度慢；2.2次慢吹气代替传统的4次递增吹气；3.环状软骨加压法；4.口对鼻吹气较口对口吹气时间长，气流速度慢，引起胃胀气情况少，故情况允许可口对鼻吹气代替口对口吹气。若已发生胃胀气，可用手按压上腹部，以利于气体排出。,进行人工呼吸前应注意事项,清除病人口、鼻内的泥、痰、呕吐物等，如有假牙亦应取出，以免假牙脱落坠入气管。 解开病人衣领、内衣、裤带、乳罩，以免胸廓受压。 仰卧人工呼吸时必须拉出患者舌头，以免舌头后缩阻塞呼吸。 检查患者胸、背部有无外伤和骨折，女性有无身孕，如有，应选择适当姿势，防止造成新的伤害。 除房屋倒塌或患者处于有毒气体环境
17、外，一般应就地做人工呼吸，尽量少搬动。,潮气量和呼吸频率,潮气量：400-600ml，吹气应超过2秒钟 呼吸频率：每分钟10-12次 面罩给氧时，最低流率为10L/min 在保证病人呼吸的情况下，推荐低潮气量（6-7ml/kg）,人工呼吸的评估,胸廓的起伏 能感觉气体的呼出 适宜的脉氧饱和度,气管插管前准备工作,向家属交代病情，签同意书。 准备所需物品：1.喉镜；2.气管导管；3.导管芯；4.接头；5.牙垫；6.注射器。,如何经口进行气管内插管,迅速、成功率高、安全、损伤小。具体操作：选择合适的相应规格的气管导管，用注射器检查充气套囊是否漏气，在气管导管前端和套囊涂好润滑油，在导管内放入导丝，
18、根据需要将气管导管弯成一定形状。 气管导管准备好后，选择合适形状和大小的喉镜镜片，并检查光源。,病人取仰卧位，以环枕关节为转折点后仰，使镜片和气管在一条直线上。 给病人吸100%纯氧2-3分钟，使血氧饱和度保持在100%，插管时暂停通气；对呼吸停止者直接进行操作。病人清醒后应酌情应用镇静和肌松药物。 操作者用右手拇、食指交叉拨开病人上下齿，使之强迫开口，左手握紧喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右角向左推开舌体，使镜片的开放侧就没有舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓缓地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的后、悬雍垂、咽和会厌，如有直形镜片，此时可直接挑起会厌，弯形镜片可在
19、会厌和舌根之间，挑起会厌，暴露声门。,操作者用右手从病人右口角将气管导管沿着镜片插入口腔并对准声门送入气管内，由助手帮助将导丝拔出，继续将导管向前送入一定深度。注意气管导管不可送入过深以防止进入右侧主支气管造成单侧通气。操作过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉部或向某一侧轻推以取得最佳视野。 放置牙垫将喉镜取出。给气囊充气后，立即用弹性气囊活瓣面罩装置或紧闭式麻醉机通气和给氧，在通气时观察胸廓有无起伏，或用听诊器听诊以判断气管导管的位置正确无误。 固定牙垫与气管导管,人工循环,检 查 循 环 体 征 用耳靠近病人的嘴，去听、去看、去感觉正常的呼吸或咳嗽 快速察看病人任何的运动体征
20、检查脉搏,人 工 循 环胸部按压术,患者去枕仰卧硬板床，两下肢抬高15 确认胸骨中下1/3交界处为手的正确位置 挤压时肘关节固定，双臂垂直，冲击的方向垂直于胸骨表面 每次冲击，使胸骨下压4-5cm 挤压过程中手掌不应离开胸骨表面 挤压频率大约为100次/分 按压：人工呼吸比例30：2,患者去枕仰卧硬板床，两下肢抬高15,确认胸骨中下1/3交界处为手的正确位置,挤压时肘关节固定，双臂垂直，冲击的方向垂直于胸骨表面,每次冲击，使胸骨下压4-5cm 挤压过程中手掌不应离开胸骨表面 挤压频率大约为100次/分 按压：人工呼吸比例30：2,单人心肺复苏的要领,单人心肺复苏是指一个人熟练地完成一系列抢救的
21、方法。 1.首先判断昏倒伤病员的意识情况； 2.如昏倒伤病员呼之不应，说明意识丧失，应立即呼救，请附近的其他人员协助抢救并给急救中心打电话，不要离开病人；,3.在呼救的同时，迅速将病人摆放于仰卧位，并放在地上或硬板上，解开衣服； 4.打开气道（仰头举颏、仰头抬颈、仰头拉颌）； 5.判断病人有无呼吸（看、听、感觉）； 6.如无呼吸，立即口对口吹气两口；,7.保持气道开放位置，另一手检查颈动脉有无搏动； 8.如能触及颈动脉搏动，表明心脏尚未停止跳动，可仅做人工呼吸，每分钟10-12次； 9.如颈动脉无搏动，说明心脏已停止跳动，应立即在正确定位下做闭胸心脏按压；,10.每做30次按压，再做2次人工呼
22、吸，如此反复直到协助抢救者赶来； 11.抢救一分钟后，检查一次颈动脉搏动，如无搏动则继续作心脏按压和人工呼吸，以后每隔4-5分钟检查一次，检查时间不要超过5秒； 12.如救护车赶到，在转运病人的途中不要停止心肺复苏。,双人心肺复苏的要领是,双人心肺复苏是指两人同时进行徒手心肺复苏，即一人进行心脏按压，另一人进行人工呼吸。此法既可由专业医务人员进行，也可由非专业人员进行，具体操作要点如下： 1.如果第一名抢救者先到现场，第二名抢救者在抢救过程中赶到现场，则开始双人心肺复苏的最佳时机，按压5次后停顿1-1.5秒，吹气者在此期间吹气一口。,2.如在心肺复苏尚未开始时两名抢救者同时赶到现场，两人应立即
23、进行分工，一名抢救者立即打电话叫救护车，另一名抢救者立即开始单人心肺复苏。打完电话后的抢救者回到患者身旁后，立即开始双人心肺复苏。 3.双人心肺复苏时两名抢救者必须配合默契，吹气必须在心脏按压的松弛时间内完成。按压频率为80-100次/分，按压与呼吸比例为5:1。负责人工呼吸者除进行吹气外还要负责触摸颈动脉，以判断按压是否有效和患者是否恢复自主循环和呼吸。当心脏按压者疲劳时两者应互换位置。心脏按压停止时间不得超过5秒钟。,人工循环的评估,大动脉可扪及搏动 紫绀消失、皮肤转为红润 可测得血压 8.0kpa(60mmHg)以上 散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸,美国心脏学会公布的心肺复苏六步骤
24、,第一步：首先检查病人是否还存在着知觉。 第二步：必须保持病人的呼吸道畅通。 第三步：若病人确已无呼吸，应立即进行口对口人工呼吸。吹气时若看到病人的胸、腹随之起伏，证明肺部已经通气。应该连吹下去，直到病人恢复自主呼吸为止。如果病人在恢复呼吸后出现呕吐，必须防止呕吐物进入气管。,第四步：救护者要轻摸位于气管或喉两例的颈动脉血管，细心感觉有无脉搏跳动，如有则说明心跳恢复，抢救成功。 第五步：如果没有摸到颈动脉的跳动，说明心跳尚未恢复，需立即作胸外心脏按压术，可以促进心跳恢复，一般要求每分钟按压心脏80次。 第六部：救护者跪于病人胸部左侧施压，因为胸外心脏按压和口对口呼吸要交替进行。最好两人同时参与
25、急救。,第四节 进一步生命支持,通常在医院或转运途中进行，是指利用药物和机械手段提高重要器官的灌注压和血供，处理心律失常，进而促进自主循环恢复 早期除颤 药物治疗 机械通气 循环支持,1、必须早期除颤 心搏呼吸骤停患者能存活的要素： 医护人员及早到达现场， 及早心肺复苏， 及早除颤， 及早加强治疗。 2、强调早期除颤的原因： (1)大部分成人非创伤性心搏骤停最初为室颤。 (2)除颤是对室颤最有效的治疗。(3)随时间的推移，除颤成功的机会迅速下降，每过1分钟下降78(4)室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。,一、除 颤,除颤器的应用,（一）胸部直流电除颤,1 电极的大小成人最常
26、用电极的直径8512cm。婴儿和儿童需用较小的电极。 2 电极的位置 前电极-右侧锁骨下方 侧电极-左乳头左侧腋 中线上,患者仰卧位胸部暴露,除颤电极板涂导电胶,选择能量,充电,正确放置电极板,放电,确认患者未与他人接触、与大地无导电体连接,前侧位,前电极右锁骨下方,侧电极左侧第5肋间与腋中线交点,200 J,非同步电除颤操作要点,成功,失败,200300J,CPR1min,（二）胸内直流电除颤（三）自动体外除颤器 （）,AED的操作,前-侧位粘贴电极,启动仪器,按压分析键,按压电击键,除颤心律,非除颤心律,其他处理,二、人工气道,、口咽和鼻咽通气道可免除舌后坠而阻塞气道 、喉罩 、气管插管最
27、有效、最可靠的开放气道方法。人工通气 和清除气道分泌物。 、气管切开 气道完全梗阻的情况,三、药物治疗,药物治疗是CPR的重要组成部分。 CPR时应尽早开放静脉通路，以供静脉用药。 药物复苏的目的激发心脏复跳和增强心肌收缩力提高心脑灌注压，增加心肌和脑的血流灌注量降低室颤阈值，有利于电除颤，防止室颤复发减轻酸血症和纠正电解质失衡，发挥血管活性药物效应,肾上腺素,一线药物。 可使细颤变为粗颤，利于除颤成功。 兴奋1-受体使心跳加快、心肌收缩力加强（缓慢心律、停搏）， 兴奋-受体使血压升高，增加冠状动脉、颈动脉灌注压。 lmg，iv，q35min,大剂量肾上腺素疗法（国内）： 加倍法：1mg2mg
28、4mg8mg； 递增法：1mg2mg4mg6mg8mg。 间隔时间均为35分钟。 此用法一直有争议。,决定心跳骤停复苏成功的一个重要因素是冠状动脉灌注压（主动脉舒张压右房舒张压）。 主动脉舒张压3040mmHg，冠状动脉灌注压才有可能达到心脏复跳的临界水平（15mmHg）。 单纯胸外心脏按压时主动脉舒张压平均为1020mmHg， 应用肾上腺素可将主动脉舒张压提高到40mmHg以上。 加压素也是通过升高冠状动脉灌注压来恢复自主循环的。,加压素,升高冠状动脉灌注压，以恢复自主循环。 40U iv 或气管内给药。若无效1020分钟可重复。 肾上腺素1mg、加压素20U，间隔5分钟交替。,抗心律失常药
29、物,（1）利多卡因： 有利于心脏保持电的稳定性（室早、室速、室颤）。 1mg/kg iv （50 mg/min），若无效，510分钟后可重复此剂量。随后持续 ivdrp （4mg/min）（2）阿托品： 阻断M-受体使心率加快（缓慢心律）。 首量13mg iv ，据病情可重复1mg。（）已胺碘呋酮 对房性和室性心律失常均有效 150mg入5%GS20ml内10minIV,继之1-0.5mg/min ivgtt,碳酸氢钠（SB）,心搏骤停时由于呼吸及循环停止，引起缺氧和二氧化碳潴留，导致代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。SB为最常使用的碱性药物。当患者在电除颤复律和气管插管后酸中毒持续存在时，为静脉给
30、予SB的指征。,首量: 1mmol/kg 或按经验公式mmol=minkg0.1， 以后可每隔10min给予半量。 5%SB 100ml=60mmol。 复苏成功后应测定动脉血pH和PaCO2以指导碳酸氢钠用量。,心肺脑复苏中慎用碱性药物。 过量可：加重组织缺氧；降低心肌收缩力；抑制大脑细胞功能。 原则：“宁少勿多、合理使用”。保持血液pH在7.25以上即可，不会影响血管活性药物效应，也利于氧合血红蛋白对组织供氧；还能维持血钾在安全水平。,第五节 长期生命支持,心搏呼吸骤停病人初期复苏成功后，为减少神经学方面的病残率而采取的措施，即后期复苏或持(延)续生命支持（prolonged life s
31、upport , PLS）。脑复苏是CPR初步成功后的重点目标。,一 急性全脑缺血的病理生理,(一)脑组织代谢的特点,耗氧量大，脑的重量占体重的2%，接受15%的心排血量，氧耗占20%。 代谢率高， 能源贮备少， 对缺氧耐受性差。能耐受循环停止的安全时限是4-6分钟,体内各种主要脏器对无氧缺血 有多大的耐受能力？,（一）、中枢神经系统对无氧缺血耐受能力最差。脑组织占体重的2%，静息时氧摄取量占人体总摄取量的20%，血液供应量为心排除量的15%。脑组织各部分的无氧缺血耐受能力不相同：1.大脑：4-6分钟2.小脑：10-15分钟3.延髓：20-25分钟4.交感神经节：45-60分钟,(二) 、心肌
32、和肾小管细胞：30分钟 （三）、肝细胞：1-2小时 （四）、肺组织：氧可以从肺泡弥散至肺循环血液中，即使大循环停止，亦可以维持较长一些时间的代谢。如在上述各脏器无氧缺血阈值之内进行标准的心肺复苏，及时恢复氧和血液的供给，多数病人可以复苏成功，尤其是大脑，只要能持续获得它的正常血供的15%以上，就不至于造成功能上的严重损害，更不会在复苏成活后变为植物状态。,无氧缺血时细胞损伤的进程是怎样的,主要取决于最低氧供的供给程度。10秒：脑氧贮备耗尽；20-30秒：脑电活动消失；4分钟：脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止；5分钟：脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止；4-6分钟：脑神经元发生不可逆的病理改变。,（
33、二） 缺氧性脑损害的病理生理,心搏停止10秒钟,脑内可用氧耗尽， 有氧代谢停止， 无氧糖酵解开始，,24分钟,无氧代谢也停止,45分钟,ATP耗尽，需能反停止,“钠泵”衰竭，细胞膜失去其完整性，细胞内渗透压，导致细胞肿胀,葡萄糖和糖元耗竭,意识不清,（三）再灌注的病理生理,脑血流变异,多灶性无灌注相 全脑多血相迁延性 全脑及多灶性低灌注相 转归相,复氧损伤级联反应,氧自由基攻击细胞的生化功能， 最主要的目标是脂肪、蛋白质和核酸,脑水肿 兴奋性氨基酸释放增加 细胞内Ca2+超载自由基产生增加,由血管源性脑水肿发展为混合性脑水肿 谷氨酸和天冬氨酸是中枢神经系统兴奋性递质致神经毒性损伤 过量的钙内流
34、导致酶系统功能失常，进一步消耗ATP 破坏脂质细胞膜；破坏蛋白质和酶；破坏染色体和核酸；破坏细胞间质。,钙离子在无氧缺血时细胞损伤中起的作用,无氧缺血时，细胞膜发生退行性变，大量钙离子通过细胞膜进入细胞内： 1.蓄积在线粒体内激活磷脂酶A2 破坏细胞膜完整性花生四稀酸释出生成大量血栓素（TXA2）,为强有力使心肌纤维和血管壁平滑肌收缩物质 2.血小板激活，产生微血管栓子，导致ARDS;同时心肌纤维挛缩致舒张期静息压力升高，影响心功能。,3.阻断线粒体功能，脑血管痉挛；破坏线粒体膜，阻碍ATP合成。 4.引起细胞内代谢异常，导致神经元损害。 5.脑完全缺血后血流恢复，可短暂高灌流10-20分钟，
35、形成水肿，后长时间6-18小时低灌流。,钙离子在无氧缺血时细胞损伤中起的作用,二、脑复苏的治疗措施,脑复苏的治疗措施,施行有效的CPR，缩短脑循环停止的绝对时间 增加脑血流是复苏后早期治疗的首要目标 通气支持心搏停止后24h因进行机械通气，保证最佳氧气 低温 高压氧治疗,低 温,心搏呼吸骤停经CPR后，脑缺血再灌注损伤是多种因素综合作用的结果。 低温可以从多个方面作用于脑缺血再灌注损伤，打断其发展过程。 低温脑保护作用1.减少ATP的耗竭，2.减轻乳酸性酸中毒3.减少游离脂肪酸产生4.提高葡萄糖利用率，减少异常离子流；5.降低氧需，减少活性毒性产物，抑制自由基反应和有害的酶促反应；6.稳定细胞
36、膜,头部重点降温术,A、冰帽降温,B、冰水槽降温,脑复苏的治疗措施,药物治疗肾上腺素 纠正酸中毒 甘露醇 血液稀释 控制血糖 预防和控制痉挛 减轻自由基损伤 兴奋性氨基酸拮抗剂,脑复苏的治疗措施,其他1.皮质激素皮质类固醇具有稳定细胞膜、清除自由基的 作用，可减轻脑水肿，降低颅内压。2.Ca2+通道阻滞剂3.巴比妥酸盐负荷 防治并发症预防多脏器功能衰竭，提高病人率,脑复苏有效的体征,瞳孔缩小是脑复苏有效的最有价值和敏感的体征。但应注意药物的影响。 有对光反射，是良好的体征，但复苏早期难以引出。 睫毛反射出现表示心跳恢复后神志可能很快恢复，角膜反射亦然 挣扎，突然发生挣扎是复苏有效和脑功能恢复的
37、早期体征，但严重挣扎不好。 肌张力增强和吞咽反射出现是脑活动恢复的体征。,第六节 脑死亡,传统的死亡概念：“生命活动的停止”，即维持生命所必需的基本功能停止活动，如血液循环、呼吸运动、对内外环境刺激的反应消失等，而临床上则以呼吸停止、心跳消失、心电图呈直线为确定死亡的主要依据,（一）脑复苏的结局,按照GPS(Glasgow-Pittsburg )分级: 1级:脑及总体情况优良:清醒、健康、思维清晰、 能从事工作和正常生活，可能有轻度神经及精神障碍； 2级:轻度脑和总体残废：清醒、可自理生活，能在有保护的环境下参加工作，或伴有其他系统的中度功能残废，不能参加竞争性工作; 3级:中度脑和总体残废：
38、清醒、但有脑功能障碍，依赖旁人料理生活，轻者可自行走动，重者痴呆功瘫痪； 4级:植物状态（或大脑死亡）: 昏迷、无神志、对外界无反应，可自动睁眼或发声，无大脑反应，呈角弓反张状; 5级:脑死亡: 无呼吸、无任何反射，脑电图呈平线,脑死亡,国内外公认的定义：包括脑干在内的全脑功能不可逆地停止。 不可逆性丧失是由于脑组织结构的破坏，而非功能丧失。 全脑功能停止的表现意识丧失脑干反射消失脑电活动停止呼吸停止,脑死亡诊断前提,必要条件 1）与脑死亡的临床诊断相符的急性中枢神经系统损害的临床或神经影像学证据 2）排除可能混淆临床评估的复杂内科情况（严重的水电解质紊乱、酸碱失衡、内分泌障碍等） 3）排除药物中毒 4）中心体温必须在32以上,脑死亡诊断标准,基本表现 1、昏迷和无反应 病人呈深度昏迷，GCS3分，无睁眼、无自主活动，压迫眶缘及甲床无肢体疼痛刺激反应。 2、脑干反射消失1）瞳孔：对光反射消失；大小：中等（4mm）到扩大（9mm）2）眼球运动：无眼头反射；50冷水注入内耳道，眼球无 偏移3）面部感觉和面部运动反应：角膜反射和下颌反射消失；吞咽反射和 气管内咳嗽反射消失 3、呼吸停止,心肺脑复苏 最终目的,时刻准备着，当灾难要提早结束某些生命时，我们能使他们复生，并享受更长的高质量生活。,
