1、,心力衰竭临床新理念新思维-解读2014中国心衰指南,已成为21世纪最重要的疾病,心衰,虽然近年来心衰治疗有较大进步，心衰的治疗策略 -也发生了根本性的变化,传统的心力衰竭常规治疗：强心、利尿、扩血管,治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，抑制心肌重构,中国慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007,心衰的死亡率=恶性肿瘤的死亡率,心衰发病率仍然很高5年存活率与恶性肿瘤相仿心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他的癌症预后更差。,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008 2008,心血管疾病对这些国家人群生活质量和经济均产生了巨大的影响 心血管疾病影响了全世界,心血管事件链的概念成为慢性心衰防
2、治的新理念,危险因素高血压糖尿病,动脉粥样硬化左室肥厚,心肌梗死,左室重构RAAS激活,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性心力衰竭,心衰发生发展是一复杂、连锁、动态的过程,慢性心衰阶段划分疾病谱排序（80%）高血压、冠心病、扩心病、糖尿病,心血管事件链这一理论自2001年被美国AHA/ACC心衰指南所引用，根据心衰发生发展的过程，从对心衰的高危人群，直至难治性心衰，分成 A、B、C、D四个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。,心衰指南的变迁,2007年 中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2010年 中国急性心力衰竭诊断治疗指南2013年 ACCF/AHA Guidelin
3、e for the Management of Heart Failure2014年 中国心力衰竭诊断与治疗指南,2014中国心衰指南框架结构(全文约4.6万字),慢性心衰治疗 15000,难治终末期心衰治疗 2000,心衰合并临床情况治疗 11000,前言2000,右心衰竭治疗 1000,舒张性心衰治疗 2000,2014中国心衰指南包括四大主题,心力衰竭的诊断和检查慢性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗心力衰竭的综合治疗和随访管理,2014主要修订内容,1.醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 (NYHA-级)的心衰患者2. 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定3. 增加了急性心衰的内容4
4、. 心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至 NYHA级心衰患者,主要修订内容,5. 推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测 评估慢性心衰治疗效果6. 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订7. 提出患者教育、随访和康复治疗的必 要性和重要性,提出了重要新理念和新方案,1.更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径， 提出心衰标准治疗的金三角慨念2.提出了实施治疗步骤和路径的具体建议3.降低心率可能成为心衰和心血管病未來治 疗的新靶标4.中药治疗心衰的研究得到重视,推荐：可改善预后的药物,适用于所有慢性收缩性心衰、 心功能-级 1. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (，A) 2. 受体阻滞剂（，A
5、） 3. 醛固酮拮抗剂(，A) 4. 血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (，A) 5. 伊伐布雷定 用来降低因心衰再住院率(a，B) 替代用于不能耐受阻滞剂的患者(b，C),推荐：可改善症状的药物,应用于所有慢性收缩性心衰、 心功能-级1.利尿剂(, C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者 2. 地高辛 (a，B),不推荐：可能有害的药物,1. 噻唑烷类降糖药：可使心衰恶化2. 大多数钙拮抗剂：有负性肌力作用，使心衰 恶化。氨氯地平和非洛地平除外3. 非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂： 可
6、导致水钠贮留使心衰恶化，并损害肾功能4. ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB： 3药合用会增加肾功能损害和高钾血症风险。,新指南推荐应用醛固酮拮抗剂的人 群显著扩大,应用范围：从NYH A-级扩大至级。 推荐等级：a，A 主要依据： EMPHASIS-HF 结 果：主要复合终点显著降低37% 全因死亡率降低24% 各个亚组结果与整个研究完全一致,17,EMPHASIS-HF研究:临床意义,1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有 益的证据强度2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰 的应用范围(从心功能NYHA- 级扩大至级),推荐加用醛固酮拮抗剂的理由,有降低心衰死亡率的证据应用的适应证已扩大
7、至所有伴症状的（心功能NYHA-级）心衰患者该药与ACEI联合疗效与安全性均较好,调整ACEI和B应用的时间,2007中国指南强调： 1.先用利尿剂：消除液体滞留后，再用 ACEI、受体阻滞剂(黄金搭挡) 2.心须：否则疗效差，不良反应增加。局限性： 1.延长了治疗时间 2.推迟了可降低死亡率药物开始的时间,调整ACEI和B应用的时间,2014中国心衰指南建议： ACEI和B可以与利尿剂同时应用主要适用： 轻至中度水肿、病情稳定患者、住院 而可以给予密切观察,利尿剂和黄金搭档同时应用的理由,袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时ACEI和受体阻滞剂剂量又较低，一般不至于
8、引起严重不良反应，随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上，临床医师也是这样做的，并未发现风险增加。,新指南推荐伊伐布雷定,适应证 1. 已应用受体阻滞剂ACEI/或ARB，以及醛固酮拮抗剂，心率仍70 次/分的患者，可降低因心衰住院的风险(IIa ，B) 2. 心率70 次/分、不耐受受体阻滞剂的患者,可降低因心衰住院的风险(b，C）减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标,伊伐布雷定特异性阻断 f 通道降低窦房结4期自发除极曲线的斜率,0 mV,-40 mV,-70 mV,Br J Pharmacol. 1994 May;
9、112(1):37-42.,伊伐布雷定在标准治疗基础上进一步改善心衰患者预后,0 mV,-40 mV,-70 mV,Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.,0 mV,-40 mV,-70 mV,Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.,伊伐布雷定显著提高心衰患者生活质量,0 mV,-40 mV,-70 mV,Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.,伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后,0 mV,-40 mV,-70 mV,Br J Pharmacol. 1994 May;112(
10、1):37-42.,早期心率达标 28天时心率60b pm组主要终点事件率最低,结论: 在标准治疗基础上伊伐布雷定使心衰患者进一步获益,SHIFT试验的临床意义,证实伊伐布雷定治疗心衰有效证实降低心率对心衰患者有益降低心率成为慢性心衰治疗的新靶标降低心率也可能成为心血管疾病治疗的新靶标,慢性心衰优化的治疗方案,利尿剂 ： 液体滞留消失，处“干重”状态 ACEI： 达目标剂量或最大耐受剂量 阻滞剂 ：达目标剂量或最大耐受剂量 醛固酮拮抗剂： 最大剂量20mg/天 伊伐布雷定：适用于不能应用阻滞剂或不能用至目标剂量（或最大耐受剂量),新指南给予ARB的定位,1. ARB不是首先推荐的药物2. 用来
11、替代ACEI3. ACEI和阻滞剂后，仍有症状且不耐受 醛固酮拮抗剂时可以加用4.与ACEI合用？可以，但需限制和谨慎！,慢性心衰现代处理方案,基本或标准方案 利尿剂 ACEI 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂心率70次/分 加伊伐布雷定,慢性心衰现代处理方案,利尿剂,黄金搭挡 （ACEI+ B）,基本或标准方案,金三角 （ACEI+ B+醛固酮拮抗剂）,更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准治疗的金三角慨念,第一步 利尿剂（只要有液体滞留）第二步 ACEI或阻滞剂笫三步 ACEI+ 阻滞剂(黄金搭档)第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯 适用于心功能NYHA-级金三角慨念：ACEI阻滞剂醛固酮拮抗
12、剂,心衰标准治疗的“金三角”慨念,应“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂尽早-“黄金搭档”后不论疗效，可立即加用广泛-只要没有禁忌症（eGFR30ml/min 和血钾5 mmol/L），所有级心衰患者（EF35%）均应该加用，不需等待ACEI和受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量。在治疗早期就形成了这3种药物合用和 并驾齐驱的局面，形成了一个“金三角”,过去20年“叠加”疗法治疗心衰降低死亡率达80%,1991年SOLVD结果：-16 to-31%,1999年MERIT-HF，CIBISIICOPERNICUS-35%,ACE-1,no B-blockersor ACE-1,B-blockers
13、and ACE-1,B-阻滞剂ACE- I 和醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定,2002-2011年CHARM,Val-HeFAPHESUS，AMPHASISCOMPANION ,CARE HF,MADIT-HF-36%,B-阻滞剂和ACE-I或ARB,ACE-I,利尿剂洋地黄类,死亡率,A New Dawn in the Management of Heart Failure 2224 April 2005 Madrid,慢性心衰的预后恶劣,过去20年心衰患者病死率己降低80%现代治疗下病死率仍与常见恶性肿瘤相仿目前尚看不到治疗上出現突破的前景HFpEF(舒张性心衰)尚无改善预后的药物心衰的治疗正处于平台状态,Thanks!,
