1、,心力衰竭临床新理念新思维 -解读2019中国心衰指南,已成为21世纪最重要的疾病,心衰,虽然近年来心衰治疗有较大进步，心衰的治疗策略-也发生了根本性的变化,传统的心力衰竭常规治疗： 强心、利尿、扩血管,治疗心衰的关键就是 阻断神经内分泌的过度激活，抑制心肌重构,中国慢性心力衰竭诊断治疗指南-2019,心衰的死亡率=恶性肿瘤的死亡率,心衰发病率仍然很高 5年存活率与恶性肿瘤相仿 心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他的癌症预后更差。,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2019 2019,心血管疾病对这些国家人群生活质量和 经济均产生了巨大的影响心血管疾病影响了全世界,心血管事件链的概念 成为
2、慢性心衰防治的新理念,危险因素 高血压 糖尿病,动脉粥样硬化 左室肥厚,心肌梗死,左室重构 RAAS激活,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性 心力衰竭,心衰发生发展是一复杂、连锁、动态的过程,慢性心衰阶段划分 疾病谱排序（80%）高血压、冠心病、扩心病、糖尿病,心血管事件链这一理论自2019年被美国AHA/ACC心衰指南所引用，根据心衰发生发展的过程，从对心衰的高危人群，直至难治性心衰，分成 A、B、C、D四个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。,心衰指南的变迁,2019年 中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 2019年 中国急性心力衰竭诊断治疗指南 2019年 ACCF
3、/AHA Guideline for the Management of Heart Failure 2019年 中国心力衰竭诊断与治疗指南,2019中国心衰指南框架结构 (全文约4.6万字),慢性心衰治疗15000,难治终末期心衰治疗2000,心衰合并临床情况治疗11000,前言 2000,右心衰竭治疗1000,舒张性心衰治疗2000,2019中国心衰指南 包括四大主题,心力衰竭的诊断和检查 慢性心力衰竭的治疗 急性心力衰竭的治疗 心力衰竭的综合治疗和随访管理,2019主要修订内容,1.醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 (NYHA-级)的心衰患者 2. 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布
4、雷定 3. 增加了急性心衰的内容 4. 心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至 NYHA级心衰患者,主要修订内容,5. 推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果 6. 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订 7. 提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性,提出了重要新理念和新方案,1.更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径， 提出心衰标准治疗的金三角慨念 2.提出了实施治疗步骤和路径的具体建议 3.降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标 4.中药治疗心衰的研究得到重视,推荐：可改善预后的药物,适用于所有慢性收缩性心衰、 心功能-级1. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACE
5、I) (，A)2. 受体阻滞剂（，A）3. 醛固酮拮抗剂(，A)4. 血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (，A)5. 伊伐布雷定用来降低因心衰再住院率(a，B)替代用于不能耐受阻滞剂的患者(b，C),推荐：可改善症状的药物,应用于所有慢性收缩性心衰、 心功能-级1.利尿剂(, C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者 2. 地高辛 (a，B),不推荐：可能有害的药物,1. 噻唑烷类降糖药：可使心衰恶化 2. 大多数钙拮抗剂：有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外 3. 非甾体类抗炎剂(NSAID
6、s)和COX-2抑制剂：可导致水钠贮留使心衰恶化，并损害肾功能 4. ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB： 3药合用会增加肾功能损害和高钾血症风险。,新指南推荐应用 醛固酮拮抗剂的人 群显著扩大,应用范围：从NYH A-级扩大至级。推荐等级：a，A 主要依据： EMPHASIS-HF结 果：主要复合终点显著降低37%全因死亡率降低24%各个亚组结果与整个研究完全一致,17,EMPHASIS-HF研究:临床意义,1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有 益的证据强度2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰 的应用范围(从心功能NYHA-级扩大至级),推荐加用醛固酮拮抗剂的理由,有降低心衰死亡率的证
7、据 应用的适应证已扩大至所有伴症状的（心功能NYHA-级）心衰患者 该药与ACEI联合疗效与安全性均较好,调整ACEI和B应用的时间,2019中国指南强调：1.先用利尿剂：消除液体滞留后，再用ACEI、受体阻滞剂(黄金搭挡)2.心须：否则疗效差，不良反应增加。 局限性：1.延长了治疗时间2.推迟了可降低死亡率药物开始的时间,调整ACEI和B应用的时间,2019中国心衰指南建议：ACEI和B可以与利尿剂同时应用主要适用：轻至中度水肿、病情稳定患者、住院而可以给予密切观察,利尿剂和黄金搭档同时应用的理由,袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时ACEI和受体阻滞剂剂量又较低，
8、一般不至于引起严重不良反应， 随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用 这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上，临床医师也是这样做的，并未发现风险增加。,新指南推荐伊伐布雷定,适应证1. 已应用受体阻滞剂ACEI/或ARB，以及醛固酮拮抗剂，心率仍70 次/分的患者，可降低因心衰住院的风险(IIa ，B)2. 心率70 次/分、不耐受受体阻滞剂的患者,可降低因心衰住院的风险(b，C）减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标,伊伐布雷定特异性阻断 f 通道 降低窦房结4期自发除极曲线的斜率,0 mV,-40 mV,-70 mV,Br J Pharmacol. 199
9、4 May;112(1):37-42.,伊伐布雷定在标准治疗基础上 进一步改善心衰患者预后,0 mV,-40 mV,-70 mV,Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.,0 mV,-40 mV,-70 mV,Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.,伊伐布雷定显著提高心衰患者生活质量,0 mV,-40 mV,-70 mV,Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.,伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后,0 mV,-40 mV,-70 mV,Br J Pharmacol. 1994 M
10、ay;112(1):37-42.,早期心率达标 28天时心率60b pm组主要终点事件率最低,结论: 在标准治疗基础上 伊伐布雷定使心衰患者进一步获益,SHIFT试验的临床意义,证实伊伐布雷定治疗心衰有效 证实降低心率对心衰患者有益降低心率成为慢性心衰治疗的新靶标 降低心率也可能成为心血管疾病治疗的新靶标,慢性心衰优化的治疗方案,利尿剂 ： 液体滞留消失，处“干重”状态ACEI： 达目标剂量或最大耐受剂量 阻滞剂 ：达目标剂量或最大耐受剂量醛固酮拮抗剂： 最大剂量20mg/天 伊伐布雷定：适用于不能应用阻滞剂或不能用至目标剂量（或最大耐受剂量),新指南给予ARB的定位,1. ARB不是首先推荐
11、的药物 2. 用来替代ACEI 3. ACEI和阻滞剂后，仍有症状且不耐受醛固酮拮抗剂时可以加用 4.与ACEI合用？可以，但需限制和谨慎！,慢性心衰现代处理方案,基本或标准方案利尿剂 ACEI 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 心率70次/分加伊伐布雷定,慢性心衰现代处理方案,利尿剂,黄金搭挡 （ACEI+ B）,基本或标准方案,金三角 （ACEI+ B+醛固酮拮抗剂）,更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径， 提出心衰标准治疗的金三角慨念,第一步 利尿剂（只要有液体滞留） 第二步 ACEI或阻滞剂 笫三步 ACEI+ 阻滞剂(黄金搭档) 第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯 适用于心功能NYHA-级 金三角慨
12、念： ACEI阻滞剂醛固酮拮抗剂,心衰标准治疗的“金三角”慨念,应“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂 尽早-“黄金搭档”后不论疗效，可立即加用 广泛-只要没有禁忌症（eGFR30ml/min 和血钾5 mmol/L），所有级心衰患者（EF35%）均应该加用，不需等待ACEI和受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量。 在治疗早期就形成了这3种药物合用和 并驾齐驱的局面，形成了一个“金三角”,过去20年“叠加”疗法 治疗心衰降低死亡率达80%,1991年 SOLVD结果： -16 to-31%,2019年 MERIT-HF，CIBISII COPERNICUS -35%,ACE-1,no B-blo
13、ckers or ACE-1,B-blockers and ACE-1,B-阻滞剂 ACE- I 和 醛固酮拮抗剂、 伊伐布雷定,2019-2019年 CHARM,Val-HeF APHESUS，AMPHASIS COMPANION ,CARE HF, MADIT-HF -36%,B-阻滞剂 和ACE-I或 ARB,ACE-I,利尿剂 洋地黄类,死亡率,A New Dawn in the Management of Heart Failure 2224 April 2019 Madrid,慢性心衰的预后恶劣,过去20年心衰患者病死率己降低80% 现代治疗下病死率仍与常见恶性肿瘤相仿 目前尚看不到治疗上出現突破的前景 HFpEF(舒张性心衰)尚无改善预后的药物 心衰的治疗正处于平台状态,Thanks!,
