1、泌尿系统的功能,排泄功能: 尿素、有机酸,内环境的调节功能：酸、碱、水、电解质,内分泌功能,促红细胞生成素 EPO1，25二羟骨化醇肾素、前列腺素、激肽释放酶等,尿液形成,滤过 ( 肾小球功能 ) 重吸收和分泌 ( 小管功能 )98% 的超滤液是被重吸收,生理特点,GFR 与成人相比,新生儿1/436月1/2612月3/42周岁与成人相当,新生儿皮质肾小球发育不良，有效滤过面积小心博出量小，动脉血压低，肾灌注不足入球、出球小动脉阻力高肾小球毛细血管通透性低,不能有效清除过多水分和溶质水肿,Glomerular Filter Rate-GFR,肾小管重吸收与排泄功能,肾糖阈低易发生糖尿新生儿对钠
2、的调节幅度有限，保钠好，排钠差。在应激状态下，容易发生钠贮留和水肿低体重儿排钠较多，如输入不足，可出现负钠平衡而致低钠血症生后10天以内的新生儿，钾排泄能力较差，故有高钾血症倾向,浓缩和稀释功能,新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，浓缩功能差，应激和入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快时易出现水肿,酸碱平衡,新生儿及婴幼儿碳酸氢盐的肾阈低，虽能重吸收但易丢失新生儿及婴幼儿泌NH3和泌H+的能力低，排出可滴定酸的能力有限,调节能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒,排尿及尿液特点,93%新生儿在生后24小时
3、内排尿 99%新生儿在生后48小时内排尿,正常尿量：一般每小时13mlkg少尿:每小时1.0mlkg无尿:每小时0.5mlkg,肾小球滤过功能的指标,血尿素氮（BUN）受多种因素影响，组织分解代谢旺盛（创伤、胃肠出血、发热、服用皮质激素）以及尿量减少等,血肌酐（Scr） 取决于骨胳肌中肌酸转化为肌酐的速度，正常人Scr值较恒定，是较好的肾功能指标,内生肌酐清除率（Ccr）是反映肾小球滤过功能的经典指标，对评价早期肾功能受损远比Scr灵敏,内生肌酐清除率推算公式,Schwartz公式 GFRK身长（cm）/Scr（mg/dl） K 为单位体重排尿肌酐的常数1岁的低体重儿，K值0.331岁足月产婴
4、儿0.45212岁小儿0.55,足月和极低出生体重新生儿血清肌酐平均值,Avner ED et al.Peaditric nephrology 5th Edition,新生儿由于不同病因(血容量低下、休克、缺氧、低体温、药物中毒等)使肾功能在短时间内受到损害，表现少尿或无尿、体液紊乱、酸碱失调以及血浆中经肾排出的代谢产物(尿素、肌酐等)浓度升高的一种临床危重综合征,新生儿急性肾衰竭的定义,新生儿急性肾衰竭分类,肾前性肾血流灌注不足 肾性肾实质损害引起 肾后性梗阻、压迫,肾前性 最常发生在生后48h以内,严重脱水、大量出血，心力衰竭低血压 ；窒息缺氧、呼吸窘迫综合征、败血症、低体温等引起的血流重
5、新分布正压通气压力过高可影响血液回流使心搏出量减少 应用大剂量血管扩张药致血压降低 大剂量血管收缩药(如去甲基肾上腺素)可致肾血管痉挛,肾性 肾实质的损伤,肾缺血缺氧：窒息、硬肿面积50%、酸中毒、肾血管畸形肾中毒：肾毒性抗生素、肾损害药物如吲哚美辛、肾毒害产物如血红蛋白尿等其他：双肾不发育、双侧肾囊性病变、新生儿型多囊肾、先天梅毒病、弓形体病、先天性肾病综合征,肾后性,肾盂输尿管连接畸形输尿管受压梗阻尿道畸形：严重后尿道瓣膜等,儿童急性肾衰竭的发病情况,社区获得性：1/100万，占住院病人的1%医院获得性：占住院病人的4%占ICU病人的20%男女机会相等,急性肾衰的临床表现,GFR下降后的系
6、列表现 ：代谢性酸中毒、电解质紊乱（拒食、呕吐）水钠潴留症状：高血压、浮肿、肺水肿少尿或无尿,尿量标准,诊断标准,急性肾衰的诊断思路,1、是否是肾衰竭？突然尿量减少BUN、Cr、Ccr血气分析：酸中毒血电解质测定：高钾、低钠,急性肾衰的诊断思路,2、排除肾后性肾衰影像学检查：B超、CT、MR结石、肿瘤、畸形有排尿断续或张力性尿失禁现象,急性肾衰的诊断思路,3、鉴别肾前性还是肾性肾衰？ 病史：血容量下降的诱因、药物应用史 补液试验 利尿试验,用2：1等张液，1520ml/kg半小时内快速输入收集2小时尿量肾前性：尿量增加至610ml/kg；肾性肾衰：尿量无增加,补液试验,严重循环充血、肺水肿、高
7、血压时慎用,利尿试验,20%甘露醇0.20.3mg/kg，在2030分钟内推注，2小时尿量增加至610ml/kg为有效，需继续补液改善循环,无反应给呋塞米1 2mg/kg，2小时尿量增加至610ml/kg为有效，若无改善，为肾性肾衰竭,对已有循环充血者，慎用甘露醇,肾前性肾性肾衰竭的鉴别,急性肾衰的诊断思路,3、鉴别肾前性还是肾性肾衰？ 病史：血容量下降的诱因、药物应用史 补液试验 利尿试验,用2：1等张液，1520ml/kg半小时内快速输入收集2小时尿量肾前性：尿量增加至610ml/kg；肾性肾衰：尿量无增加,补液试验,严重循环充血、肺水肿、高血压时慎用,利尿试验,20%甘露醇0.20.3m
8、g/kg，在2030分钟内推注，2小时尿量增加至610ml/kg为有效，需继续补液改善循环,无反应给呋塞米1 2mg/kg，2小时尿量增加至610ml/kg为有效，若无改善，为肾性肾衰竭,对已有循环充血者，慎用甘露醇,肾前性肾性肾衰竭的鉴别,肾前性肾性肾衰竭的鉴别,急性肾衰竭的治疗,解除诱因 对症治疗 透析治疗,解除诱因,肾前性肾衰：补充有效循环血容量注意在败血症、休克时防止向肾性肾衰转变,肾性肾衰：积极治疗原发病避免使用肾毒性物质：第一代头孢、氨基甙类抗生素、非甾体抗炎药、消炎痛等,肾后性肾衰：尽快解除梗阻症状,对症治疗,利尿消肿,速尿：12mg/(kg.次)，q68h（最大量10mg/kg
9、）多巴胺13g/(kgmin) ，酚妥拉明25g(kgmin),纠正酸中毒、控制氮质血症,水电解质平衡：高钾、低钠血症的处理,控制感染,处方原则：每天的液体量如何？,量出为入,入量=前一天尿量+异常丢失量+不显性失水量-内生水量,不显性失水量：2030ml/(kgd) 内生水量： 1020ml/(kgd) 异常丢失量：吐、泻、胃肠引流、炎性渗出液,以5%葡萄糖为主，不含钾、钠，体重不增或每日下降1020g，血钠维持130mmol/L，临床无脱水征或水肿,热卡：100kcal/(kgd)热卡组成：葡萄糖：3g/(kgd)，一般不推荐3g/(kgd)以上 脂肪：占30%，脂肪乳剂0.52.0g/(
10、kgd) 蛋白质：肾必胺：0.2 g/(kgd) ，利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒症症状，改善氮平衡,处方原则：每天的热卡需要量？,处方原则：在输液的配方时还要注意哪些？,纠正酸中毒（PH7.25， 血HCO3-6.5mmol/L应进行急诊处理并做好透析准备 5%碳酸氢钠 、高渗葡萄糖+胰岛素 （4g:1u）聚磺苯乙烯钠1g/kg 、透析治疗,低钠血症,处方原则：积极控制感染,约70%病人合并感染，可促组织分解，加重氮质血症、高钾、酸中毒。其中1/3死于感染选择有效无肾毒性抗生素，根据GFR调整剂量、给药间隔CCr4060ml/min药量为正常量75100%CCr1040ml
11、/min为正常量5075%CCr707.2molL，特别是高分解代谢的患儿,禁忌证,腹腔内有不明原因的急性炎症或疑有腹内脏器外伤,广泛腹膜粘连或肠麻痹,腹壁广泛感染或蜂窝织炎,腹部手术不足3天，腹部术后留置引流管或活动性局限性腹膜炎患者,心肺疾患不能增加腹压者,概述,新生儿急性肾功能衰竭(Acute Renal Failure of Newborn，ARF)：休克、缺氧、低体温、药物中毒等状态下肾脏短时间内受到损害，表现少或无尿、体液酸碱失调以及血浆中需经肾排出的代谢产物浓度升高发病率：约2.2，高于儿童，近年无明显增加趋势病死率：25%50%，实质性肾损害者病死率高(如需透析或机械通气、长期
12、无尿或肾核素扫描无摄取者)，近年单纯肾衰病死率明显下降，但若合并MOF病死率大大增加,概述,新生儿危重临床综合征之一，常是严重疾病后期合并症， NICU中重度ARF较常见，国外报道为3.4%24%多为肾前性，也可由肾实质性损伤或肾后性梗阻引起，与重度窒息、早产低体重、败血症等高度相关医院获得性肾功不全日益受到重视，急性肾小管坏死是主要原因，全身感染、肾毒性药物使用、重大手术是高危因素，远期预后常不理想对肾脏远期影响要到儿童期晚期才表现出来，应严密追踪和监测,ARF与AKI,急性肾损伤(Acute Kidney Injury，AKI)：近年国际肾脏病组织和急救医学专业提出以AKI代替ARF，以期
13、尽早诊断，早期干预，减轻肾脏损害程度，降低ARF死亡率RIFLE分类系统：为使AKI定义一致、早期检测及严重性分级，急性透析质量倡议指导小组(Acute dialysis quality initiative， ADQI) 提出危险性-损伤-衰竭-丧失-终末期肾病概念(Risk-Injury-Failure-Loss - End-stage kidney disease)问题前3个指标代表严重性水平后2个指标代表后果,新生儿肾功能特点,孕8w胎儿开始出现肾功能性肾单位孕3135w胎儿具有足量肾小球，约100万个新生儿出生后不再形成新的肾单位，但结构与功能极不成熟：肾小球平均直径约0.11mm，
14、仅为成人的1/21/3；近端肾小管发育较肾小球更差，近端肾小管长度仅为成人的1/10新生儿肾单位呈极端不均衡性，同一水平的各皮质肾单位相差甚大,肾血流量低下,新生儿肾血管阻力高，灌注压低，肾血流量明显低下肾血浆流量(Renal Plasma Flow, RPF) 生后12h： 150ml/1.73m2.min生后1w： 200ml/1.73m2.min生后12y： 650ml/1.73m2.min出生后随肾血流量增加，肾内血流分布也显著改变，肾皮质浅表处血流增加，可用多普勒超声直接测定,新生儿肾功能特点,肾血流量占心排出量小,新生儿肾功能特点,胎儿期： 2%3%生后1w： 6%生后1m： 15
15、%18%成人： 20%25%,孕3436w： 20ml/1.73m2.min出生72h： 1824ml/1.73m2.min生后47d： 2053ml/1.73m2.min 平均35ml生后1530d： 4090ml/1.73m2.min,肾小球滤过率(GFR)低下,新生儿肾功能特点,新生儿： 1/436m： 1/2612m： 3/42y： 与成人相当,GFR低下(与成人比较),新生儿肾功能特点,新生儿肾功能特点,钠平衡调节功能不足：新生儿血浆醛固酮浓度升高，近端肾小管回吸收钠减少，早产儿肾小管钠回吸收更差，钠排泄分数(FENa)与胎龄呈负相关浓缩功能低下新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以
16、及ADH分泌不足，浓缩功能差，应激和入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快时易出现水肿,肾小管功能低下,肾糖阈值低：易发生高血糖、糖尿对氨基酸回吸收能力低下：生理性高氨基酸尿碳酸氢盐肾阈低虽能重吸收但易丢失：代酸泌NH3和泌H+能力低，排出可滴定酸能力有限,新生儿肾功能特点,肾小管功能低下,调节能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒,排尿时间生后24h内排尿： 93%生后48h内排尿： 99%尿量正常： 一般13ml/kg.h少尿： 1.0ml/kg.h无尿： 0.5ml/kg.h,新生儿肾功能特点,排尿及尿液,新生儿肾功能特
17、点,尿量调节与溶质负荷,新生儿尿量变化主要决定因素肾脏溶质负荷最大稀释与浓缩能力尿中溶质来源：蛋白质代谢的含氮产物和电解质 1g蛋白质产生溶质负荷moms稀释与浓缩功能正常成人：尿稀释到50100moms/L(比重1.003) 浓缩到1400moms/L(比重1.035)新生儿/婴幼儿：浓缩到700moms/L(比重1.020) 早产儿更差排泄同样溶质所需水多，易发生氮质血症和高渗脱水,新生儿肾功能特点,尿量调节与溶质负荷,影响因素静滴葡萄糖和电解质时约20moms/100kcal母乳喂养：10moms/100Kcal 排尿所需液水量低(5060ml/100kcal)牛奶喂养：30moms/1
18、00Kcal 排尿所需液量多(8090ml/100kcal) 易发生高渗脱水或氮质血症禁食：蛋白质分解增多，酮酸增加，达30moms/kg 排尿所需液量多(8090ml/100kcal) 易发生高渗脱水或氮质血症,新生儿肾功能特点,尿量调节与溶质负荷,尿量是判断肾衰关键指标， 出现少尿要考虑有否ARF，但ARF尿量可正常甚至增加新生儿严重窒息引起的ARF与尿量不伴少尿：60%少尿：25%无尿：15%,预后,新生儿ARF预后常较严重，先天畸形者预后更差与并存疾病及其他器官功能衰竭、ARF病因有关，伴MOF婴儿病死率高达60%一些可逆性损害，如药物毒性及非少尿性肾衰预后较好少尿性或尿毒症性肾衰，特
19、别是需腹膜透析者病死率较高少尿持续时间可影响疗程和预后，持续4w以上少尿提示肾皮质坏死，可能导致慢性肾衰竭，比例可达2 /3约2/3新生儿ARF病例CFR及肾小管功能可降低20%40%，并持续1年以上监测及评估生长发育，监测Scr、BP和尿蛋白等,新生儿急性肾功能衰竭的诊治问题,概述,新生儿急性肾功能衰竭(Acute Renal Failure of Newborn，ARF)：休克、缺氧、低体温、药物中毒等状态下肾脏短时间内受到损害，表现少或无尿、体液酸碱失调以及血浆中需经肾排出的代谢产物浓度升高发病率：约2.2，高于儿童，近年无明显增加趋势病死率：25%50%，实质性肾损害者病死率高(如需透
20、析或机械通气、长期无尿或肾核素扫描无摄取者)，近年单纯肾衰病死率明显下降，但若合并MOF病死率大大增加,概述,新生儿危重临床综合征之一，常是严重疾病后期合并症， NICU中重度ARF较常见，国外报道为3.4%24%多为肾前性，也可由肾实质性损伤或肾后性梗阻引起，与重度窒息、早产低体重、败血症等高度相关医院获得性肾功不全日益受到重视，急性肾小管坏死是主要原因，全身感染、肾毒性药物使用、重大手术是高危因素，远期预后常不理想对肾脏远期影响要到儿童期晚期才表现出来，应严密追踪和监测,ARF与AKI,急性肾损伤(Acute Kidney Injury，AKI)：近年国际肾脏病组织和急救医学专业提出以AK
21、I代替ARF，以期尽早诊断，早期干预，减轻肾脏损害程度，降低ARF死亡率RIFLE分类系统：为使AKI定义一致、早期检测及严重性分级，急性透析质量倡议指导小组(Acute dialysis quality initiative， ADQI) 提出危险性-损伤-衰竭-丧失-终末期肾病概念(Risk-Injury-Failure-Loss - End-stage kidney disease)问题前3个指标代表严重性水平后2个指标代表后果,新生儿肾功能特点,孕8w胎儿开始出现肾功能性肾单位孕3135w胎儿具有足量肾小球，约100万个新生儿出生后不再形成新的肾单位，但结构与功能极不成熟：肾小球平均直
22、径约0.11mm，仅为成人的1/21/3；近端肾小管发育较肾小球更差，近端肾小管长度仅为成人的1/10新生儿肾单位呈极端不均衡性，同一水平的各皮质肾单位相差甚大,肾血流量低下,新生儿肾血管阻力高，灌注压低，肾血流量明显低下肾血浆流量(Renal Plasma Flow, RPF) 生后12h： 150ml/1.73m2.min生后1w： 200ml/1.73m2.min生后12y： 650ml/1.73m2.min出生后随肾血流量增加，肾内血流分布也显著改变，肾皮质浅表处血流增加，可用多普勒超声直接测定,新生儿肾功能特点,肾血流量占心排出量小,新生儿肾功能特点,胎儿期： 2%3%生后1w： 6
23、%生后1m： 15%18%成人： 20%25%,新生儿： 1/436m： 1/2612m： 3/42y： 与成人相当,GFR低下(与成人比较),新生儿肾功能特点,新生儿肾功能特点,钠平衡调节功能不足：新生儿血浆醛固酮浓度升高，近端肾小管回吸收钠减少，早产儿肾小管钠回吸收更差，钠排泄分数(FENa)与胎龄呈负相关浓缩功能低下新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，浓缩功能差，应激和入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快时易出现水肿,肾小管功能低下,肾糖阈值低：易发生高血糖、糖尿对氨基酸回吸收能力低下：生理性高氨
24、基酸尿碳酸氢盐肾阈低虽能重吸收但易丢失：代酸泌NH3和泌H+能力低，排出可滴定酸能力有限,新生儿肾功能特点,肾小管功能低下,调节能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒,排尿时间生后24h内排尿： 93%生后48h内排尿： 99%尿量正常： 一般13ml/kg.h少尿： 1.0ml/kg.h无尿： 0.5ml/kg.h,新生儿肾功能特点,排尿及尿液,新生儿肾功能特点,尿量调节与溶质负荷,新生儿尿量变化主要决定因素肾脏溶质负荷最大稀释与浓缩能力尿中溶质来源：蛋白质代谢的含氮产物和电解质 1g蛋白质产生溶质负荷moms稀释与浓缩功能正常成人：尿稀释到50100moms/L(比重1.003) 浓缩到14
25、00moms/L(比重1.035)新生儿/婴幼儿：浓缩到700moms/L(比重1.020) 早产儿更差排泄同样溶质所需水多，易发生氮质血症和高渗脱水,新生儿肾功能特点,尿量调节与溶质负荷,影响因素静滴葡萄糖和电解质时约20moms/100kcal母乳喂养：10moms/100Kcal 排尿所需液水量低(5060ml/100kcal)牛奶喂养：30moms/100Kcal 排尿所需液量多(8090ml/100kcal) 易发生高渗脱水或氮质血症禁食：蛋白质分解增多，酮酸增加，达30moms/kg 排尿所需液量多(8090ml/100kcal) 易发生高渗脱水或氮质血症,新生儿肾功能特点,尿量调
26、节与溶质负荷,尿量是判断肾衰关键指标， 出现少尿要考虑有否ARF，但ARF尿量可正常甚至增加新生儿严重窒息引起的ARF与尿量不伴少尿：60%少尿：25%无尿：15%,HCO3-再吸收和重新生成,泌H+：孕晚期胎儿净酸排出能力已成熟 早产儿(孕2936w)生w后才达足月儿水平 净酸排出量 = (NH4+ + NaH2PO4) - HCO3- 再吸收HCO3- 血浆HCO3-：成 人 2426mmol/L 足月儿 1921mmol/L 早产儿 1618mmol/L 原因：新生儿肾排出HCO3-阈值低下，尿偏碱,新生儿肾功能特点,HCO3-再吸收和重新生成,新生儿肾功能特点,细胞外液(ECF)： 胎
27、儿和刚出生新生儿ECF占体重40%60%，生后降到30%ECF减少：HCO3-阈值、再吸收增多，尿偏酸ECF扩张：HCO3-阈值、再吸收降低，进入远曲小管HCO3-增多，尿碱性胎儿和新生儿肾小管随着ECF容量变化而增减HCO3-吸收量(阈值)ECF扩张致近曲小管再吸收HCO3-降低，生后利尿，ECF减少，HCO3- 再吸收 即增加，尿液偏酸新生儿血浆HCO3-偏低是一种生理现象,新生儿GFR影响因素,新生儿肾小球的入球与出球小动脉阻力高，可能与循环中血管紧张素、儿茶酚胺水平有关新生儿肾皮质薄，皮质部肾小球发育差，血流供应少，肾小球滤过膜的有效孔径(2mm)小，明显低于成人(4mm)，肾小球毛细
28、血管通透性低，滤过膜的滤过面积较成人小新生儿心排血量少，动脉压低，有效滤过压低,新生儿肾功能特点,血尿素氮(BUN)：受多种因素影响，如组织分解代谢旺盛(创伤、胃肠出血、发热、用皮质激素)及尿量减少等血肌酐(Scr)：取决于骨胳肌中肌酸转化为肌酐的速度，正常人较恒定，是较好的肾功能指标内生肌酐清除率(Ccr)：反映肾小球滤过功能的经典指标，对评价早期肾功能受损远比Scr灵敏,常用肾功能检测指标,出生时血肌酐水平,新生儿生后即时Scr反映母亲肾功能，且Scr正常值与胎龄和出生日龄有关，越不成熟儿Scr越高足月儿生后2436h内Scr轻度升高，随后降低，约5d稳定在3514mmol/L早产儿生后2
29、3d Scr达高峰，6d稳定可通过Scr水平变化诊断AFR，如果 Scr 升高44128814mmol/L.d，应考虑有肾损害,出生时血浆肌酐水平,病因,肾前性：各种原因致有效血容量下降、肾灌注不足肾性：肾实质破坏和坏死，如急性肾小管坏死、先天畸形、感染、使用肾毒性药物等肾后性：各种原因致远端梗阻致尿液积存于肾脏或者集合系统，如先天畸形、异物压迫(如肿瘤、积血),病因,新生儿ARF的主要原因,病因,Ringer等总结新生儿ARF较常见原因窒息：40%脓毒血症：22%喂养问题：18%1/3为早产儿Viswanathan等对象：NICU中ELBWI(n=472)AKI发病率：12.5%相关因素：高
30、平均气道压、低血压、使用头孢噻肟死亡率：AKI患儿升高；少尿患儿非少尿患儿,NeoReviews,.2010;11:e243-e251Pediatr Nephrol.2012,(27):303-311,病因,IJKD 2009;3:136-140,Mortazavi等对象：NICU中足月ARF患儿(n=151)病因：围产期窒息、脓毒血症、RDS、喂养不当引起的脱水、心衰、肾毒性药物、泌尿系统异常等,病理生理机制,肾灌注不足：血管源性物质(儿茶酚胺、5-羟色胺、组织胺、血管紧张素、血栓烷等)释放或活性增强，肾血管收缩、阻力增高，GFR下降、少尿肾小管内滤液回漏及再吸收障碍：肾灌注不足，肾缺血缺氧
31、或肾毒性物质使肾小管壁受损，小管细胞坏死脱落基膜断裂，肾小球滤液经受损肾小管细胞和基膜渗入间质回漏至血液中，且受损肾小管伴再吸收障碍，均致少尿或无尿加重肾功能损伤,新生儿ARF发病机制尚需进一步探讨,病理生理机制,肾组织细胞代谢紊乱：缺氧时肾组织细胞内氧化磷酸化障碍ATP、ADP减少，细胞功能紊乱，自由基生成，产生脂质过氧化物细胞膜损伤，细胞内K+下降，Na+、Ca2+内流等，肾髓质粗升支较近端曲管更易受缺氧损害免疫反应：严重感染时免疫反应的抗原抗体复合物引起一系列反应可致DIC，使肾毛细血管阻塞，血管阻力增高，GFR降低及肾小管坏死等,新生儿ARF多为肾前性ARF血流速度减慢是肾前性ARF的
32、特点肾损害可改变血管反应性并致肾血流减，甚至在全身循环血量恢复后也不能逆转血压下降时肾脏通过自主调节可保持血流和灌注正常，这种自主调节功能通过入球小动脉扩张和出球小动脉收缩实现。新生儿亦具此功能，但一旦血容量减少，自主调节功能降低，出现实质性肾损害和肾脏血流持续减低的风险增加,病理生理机制,ARF评估,病史和体格检查对评估ARF非常重要，新生儿ARF大多是肾前性，其早期表现为少尿或无尿 新生儿尿量25ml/d或1ml/kg.h者为少尿15ml/d或0.5ml/kg.h为无尿当临床发现尿量减少时，如有引起全身循环血量减少的病因存在，就应早期开始治疗,ARF：血容量减少,因发育不成熟、喂养困难或其
33、他原因引起的喂养不足， 均可导致脱水和血管内容量减少出血：胎母输血；帽状腱膜下出血可在出生时很快发生并可大量出血脓毒血症：引起外周血管舒张或者“热休克”，即使心功能或血容量正常仍会引起低血压和肾灌注减少单纯糖尿病：可有水分过度丢失和血容量减少,ARF：充血性心力衰竭,充血性心衰或者心脏输出梗阻，血容量可能正常甚至增多 ，但肾灌注减少可见于心脏缺损手术修复后，更多见于严重左向右分流的动脉导管未闭、红细胞压积异常升高者上述因素通过减少小动脉和毛细血管血流导致肾灌注减少,ARF：缺氧缺血性损害,缺氧缺血损伤可通过多种机制导致ARF，常发生在出生前，适当干预可改善心功能和血流灌注肾前性损害可以转变为实
34、质性肾损害，这一转变较难预防国外多个研究报道：足月儿窒息后ARF的发病率为30% 56%不等,ARF：肾实质损害,肾实质损害时尿液分析可异常，可有管型和蛋白，尿渗透压降，尿钠浓度和钠排出分数升，尿参数测定有助于区别急性肾小管坏死和肾前性疾病早产儿肾小管功能发育不完善，单纯肾小管不成熟即可导致相同结果，肾脏大小正常但放射性核素扫描发现肾实质显像延迟及排泄减少,尿渗透压,尿钠,钠排泄分数,ARF：肾实质损害,肾前性和肾实质性ARF的尿液分拆,ARF：肾毒性药物,很多药物可引起肾脏毒性，尤其当肾功能已经受损时氨基糖苷类抗生素非甾体抗炎药(NSAIDs)肾脏以前列腺素为媒介，通过自动调节系统扩张入球小
35、动脉、收缩出球小动脉维持正常功能，NSAIDs可阻断前列腺素合成消炎痛、布洛芬：当GFR和尿量显著减少时会影响肾脏功能，尤其大剂量应用时，包括水潴留和电解质紊乱有证据表明布洛芬较消炎痛的风险低,ARF：肾血管疾病,双侧肾血管疾病血栓：肾血管或大动脉均可自发出现血栓相关因素：脐动脉导管等表现：少尿性肾衰，典型血栓可致高血压和血尿治疗：立刻移除导管，抗凝药物的适当应用肾静脉血栓(RVT)相关因素：糖尿病母亲所生婴儿、围产期缺氧、红细胞增多症或严重脱水会增加RVT风险，男性更多见症状：有肉眼血尿、腹部肿块，或血小板减少症超声：肾脏增大伴皮髓质界限不清，肾脏大小及长度与损伤程度负相关，肾脏严重损伤会出
36、现疤痕和萎缩,ARF：一过性肾功能不全,多在生后最初几天出现少尿、Scr和BUN增高及B超典型的肾脏回声异常，几天后可自行消失,新生儿ARF判定注意点,Scr、BUN改变发生于病程后期：新生儿肾脏发育尚未完全成熟，早产儿肾功随胎龄和日龄不同而变化胎儿代谢产物经胎盘由母体排出，生后代谢产物并非顷刻积聚，只有肾功降至不能维持正常时才形成ARF尿量观察是最简单的方法：胎儿期已有排尿功能，99.4%新生儿生后48h内排尿，无尿3d以上病情危重BUN、Scr 、Ccr敏感性差不利于早期诊治：75%肾单位破坏，GFR20%时才有较明显反映,新生儿ARF判定注意点,Cheralier等：BUN受肾前因素影响
37、较大，新生儿ARF诊断应主要依据于Scr水平增高(132umo/L)24h新生儿尤其早产儿是一个特殊群体，生后24h内检查值不能代表GFR真实情况，用于判断早产儿ARF要适当放宽，且生后第1天Scr亦受产妇状况影响，故Scr增高要持续1d才能确诊ARF，用于VLBWI的诊断更应慎重，应参照孕周及日龄变化,临床表现,非特异性症状：拒食呕吐、苍白、脉搏细弱主要症状：少尿或无尿，补液过多时(出现水肿、体重增加)可导致高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、惊厥水肿、腹水等,诊断标准,生后48h无尿或生后少尿(1ml/kg.h)或无尿(0.5ml/kg.h)氮质血症 Scr88142mol/L，BUN7.5
38、11mmol/L 或Scr增加44mol/L.d，BUN增加3.57mmol/L.d电解质紊乱及其他伴随症状肾脏影像学诊断：B超、CT、核素及磁共振等,临床分期,根据疾病进程分类少尿前期：一般指少尿或无尿24h，治疗重点在于针对病因治疗及试验性补液治疗少尿期：经少尿早期治疗无效，少尿48h，则肾性肾衰确立多尿期：尿量的增多表明肾功能好转，但也可能是因为肾小管回吸收原尿量的减少所致，此期的主要问题是低钠血症和低钾血症,临床分期：少尿或无尿期,少尿或无尿：新生儿ARF少尿期持续时间长短不一，持续3d以上者病情危重，近年陆续有无少尿性新生儿ARF的报道，其病情及预后好于少尿或无尿者电解质紊乱高钾血症
39、：血钾7mmol/L 钾排出减少，酸中毒钾向细胞外转移，可伴心电图 异常(T波高耸、QRS增宽、S-T段下移、心律失常)低钠血症：血钠130mmol/L 主要为血稀释或钠再吸收低下所致高磷、低钙血症等,代谢性酸中毒：肾小球滤过功能降低氢离子交换及酸性代谢产物排泄障碍等氮质血症：ARF时体内蛋白代谢产物从肾脏排泄障碍及蛋白分解旺盛，血中非蛋白氮含量增加，出现氮质血症,临床分期：少尿或无尿期,随着肾小球和一部分肾小管功能恢复，尿量增多，一般情况逐渐改善如尿量迅速增多，患者可出现脱水、低钠或低钾血症等，此期应严密观察病情和监护血生化学改变,临床分期：多尿期,患儿一般情况好转尿量逐渐恢复正常，尿毒症表
40、现和血生化改变逐渐消失肾小球功能恢复较快，但肾小管功能改变可持续较长时间,临床分期：恢复期,合并其他器官损害,高血压、心力衰竭、肺水肿和心律失常等单纯ARF病死率明显低于并发MODS者MODS中多因素造成了急性肾功能不全发生(血流动力学改变、细胞生物学、炎症介质等)，治疗与预防应同时重视,实验室检查,电解质紊乱：血钾、镁、磷增高，血钠、钙、氯降低，二氧化碳结合力降低尿常规：尿量少同时相对密度低，并因病因而异常氮质血症Scr88142mol/L或Scr每天增加44mol/LBUN7.511mmol/L或每天增加3.57mmol/L血气分析：酸中毒,实验室检查,GFR：有条件时测CFR，常30ml
41、/min/1.73m2 经典内源肌酐清除率评估GFR较复杂，可以Schwartz公式计算新生儿GFR，评价新生儿ARF肾功能状态，其结果与内源肌酐清除率值呈显著正相关,GFR = K 身长(cm) / Scr(mg/dl) K 为单位体重排尿肌酐的常数 K值：1岁低出生体重儿 0.33 1岁足月产婴儿 0.45 212岁小儿 0.55,肾脏超声：非侵袭性检查方法，能精确描述肾脏大小、形状、积水、钙化及膀胱改变 疑有肾静脉血栓形成或无原因的进行性氮质血症者，应做此项检查放射性核素肾扫描：了解肾血流灌注肾畸形，并对肾小球滤过率能作系列对比性判断CT及磁共振：有助于判断肾后性梗阻,其他检查,处理原则
42、,早期防治重点：去除病因，对症治疗如纠正低氧血症、休克、低体温及防治感染等监测体重、入量、尿量，保证液体和电解质平衡实验室监测：血电解质、BUN、Scr 严格控制入液促进和维持尿量：速尿见尿补钾适当营养：按BUN调整蛋白质入量防止氮超载，补充糖、脂肪增加能量,处理原则,纠正酸中毒：补充醋酸盐、柠檬酸盐或者碳酸盐纠正内环境紊乱，减轻肾负荷，保护残存肾单位的功能治疗并发症：补充血容量以维持动脉血压，抗休克及DIC等改善肾灌注，维持血压(多巴胺等)积极进行预防透析与早期透析，最好使用血透，若有血透禁忌症则使用腹透,不同分类ARF处理原则,肾前性ARF：以补足液体量，改善肾灌注为主，此时如无充血性心力
43、衰竭存在，可给等渗盐水20ml/kg，2h静脉内输入肾后性ARF：内科手段有限，需依赖外科手术解除梗阻，但肾前及肾后性ARF如不及时处理，可致肾实质性损害肾性ARF：少尿期注意限制液体量，纠正电解质紊乱、酸中毒等,不同阶段ARF处理原则,少尿前期：治疗重点是病因治疗及试验性补液治疗等渗盐水1520ml/kg，12h内静脉输入无尿静脉予速尿12mg/kg，观察尿量及尿检测以鉴别肾前性与肾性肾衰少尿期：严格控制水入量，每天评估，“量出为入”入量控制适宜指标：体重每天减少1%2%体重不下降或有上升：体内含水过多，警惕水中毒及肺水肿可能，同时治疗高钾血症和低钠血症多尿期：主要是解决低钠血症和低钾血症,
44、ARF治疗需解决的问题,早期认识肾功能损害和恶化，建立快速诊断技术及危险评估系统，高度警惕MODS建立ARF预后评估数据库系统进行肾功能恢复与残余肾功能评估，有效测定肾小球和肾小管滤过功能改进和选择疗效好的组织相容滤器，如用肾上皮细胞包被的人工肾替代治疗基因诊断治疗在21世纪致力寻找肾脏保护基因，以期从基因水平上矫治肾脏疾病，中止MOF,非替代治疗,代谢紊乱及相关并发症处理是治疗重点之一，纠正液体、溶质(高钾、酸中毒、尿毒症)的过负荷和内分泌激素异常，防治全身感染、出血、惊厥、呼吸衰竭等，通过减轻损伤，促进肾脏功能修复原发病治疗纠正水电解质酸碱平衡内环境紊乱能量供给充足，减少蛋白质分解代谢，常
45、规监测保护好肾功能，减轻肾脏负荷改善肾脏微循环，保护残存肾功能,非替代治疗：少尿期或无尿期,限制液体入量24h入量 = 前1天尿量 + 不显性失水量 + 异常损失量 - 内生水量不显性失水2030ml/kg.d，内生水量1020m/kg.d，以5%GS为主，不含钾、钠治疗期间保持体重不增或每天降低1020g，血钠维持在130mmol/L左右,纠正电解质紊乱高钾血症停用一切来源的K+摄入无心电图改变，轻度血K+升高(67mmol/L)可用聚磺苯乙烯钠1g/kg，可降低血清K+1mmol/L有心电图改变，血K+7mmol/L，应给葡萄糖酸钙以拮抗K+对心肌的毒性，并同时应用碳酸氢钠；如并发高钠血症和心力衰竭，应禁用碳酸氢钠；可予给葡萄糖胰岛素治疗无效考虑做透析治疗,
