1、胸腹主动脉瘤手术临床麻醉关注点Surgery of Thoracoabdominal Aortic Aneurysm（TAA）,男性，60岁，因“体检发现降主动脉瘤2周余”入院 患者2周前体检 B超发现腹部阴影，进一步CT检查提示：降主动脉局部管腔扩张，扩张段自主动脉弓至腹腔干以上，最宽径约5.4cm，扩张段见附壁血栓系统回顾 老慢支，肺气肿病史 无冠心病史,体格检查无阳性发现术前实验室检查：LDL,ApOa,ApOb,CRP均升高，其余指标均在正常范围内诊断和拟行手术胸腹主动脉瘤胸腹主动脉人造血管置换术,胸腹主动脉瘤TAA,病因解剖分型手术治疗方式并发症和死亡率术前准备和监测器官保护脊髓保护
2、肾脏保护,主动脉瘤的病因,粥样硬化变性样病变（80%） 慢性主动脉夹层（17%） 其它（ 3%） 创伤 感染（梅毒、真菌）炎症（Takayazus arteritis） 动脉囊性中层坏死 累及主动脉壁的结缔组织疾病（Marfans syndrome）,TAA的crawford分型,TAA的手术治疗,手术指征 瘤体直径大于5cm 发生（下肢、内脏）缺血 内科治疗反应不佳 手术方式 Open Surgery Endovascular Intervention Visceral Hybrid Procedure,完成远端吻合口,吻合完成了,并发症和死亡率,Safi HJ,J Vasc Surg ,1
3、998,术后并发症和死亡率,死亡率20% 术后截瘫或轻瘫 540% 术后6%需要透析，需要透析的患者死亡率3060% 术后肺功能不全接近50%，814%需要行气管造瘘。 心脏并发症高,术前准备：讨论重点,TAAA最常伴发的内科疾病动脉瘤的范围和拟采用的手术修补方式主动脉阻断远心侧灌注计划 脊髓缺血的监测 肾脏和脊髓的保护 血流动力学监测和通气策略,主动脉阻断远心侧灌注,单纯主动脉阻断 体外循环支持 部分转流（左房股动脉转流） 股静脉股动脉转流（需要使用膜肺） Deep Hypothermic Circulatory Arrest（DHCA）顺行性灌注逆行性灌注,术前准备和监测,血库足够的血制品
4、拟单肺通气，放置双腔气管导管放置大直径的静脉通路（颈内V、肘前V） 右侧桡动脉穿刺测压、股动脉穿刺测压 TEE CVP、肺动脉压、心排量监测 脑脊液引流 体感诱发电位（SSEP） 运动诱发电位（MEP）,脊髓保护的策略,体外转流 肋间动脉重建 脑脊液引流 （CSF Drainage） 脊髓低温保护（冰盐水灌注） 脊髓神经功能监测 Somatosensory-evoked potentials(SSEPs) Motor-evoked potentials(MEPs),脊髓保护的实施,以SSEPs、MEPs监测结果决定血管重建方式 分段阻断，主动脉远端灌注 脑脊液引流，控制压力10mmHg 全身轻
5、度低温：3233 全身低温优于局部（4NS硬膜外灌注） 目标脊髓温度：25 降低室温,脑脊液引流,脑脊液引流是否还有风险？,脑脊液引流潜在的风险 Headache Meningitis chronic CSF leakage spinal or epidural hematoma subdural hematoma,Cina CS et al.Cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery: a systematic r
6、eview and meta-analysis.J Vasc Surg 2004;40;36-44,肾脏保护策略,术前评估 肾血管解剖及病变 肾功能 术前优化 避免肾毒性药物（糖苷类，ACEI类，NSAIDS） 静脉水化，碱化 晶体液水化 术前12h 0.45%NS 1.5ml/kg/h 碱化尿液 术中NaCO3 25mmol/kg,肾脏缺血和保护策略,肾功能为压力依赖性 术后急性肾衰的主要风险因素 术前肾功能减退 阻断时缺血肾血流中血栓形成及栓塞 低血容量和低血压,肾脏保护策略,术中措施 分段阻断，缺血时间30min 远端主动脉灌注/全身低温（33） 肾动脉灌注（6070mmHg）/局部低温
7、（4NS） 阻断前使用甘露醇 开放后及术后维持血容量及心功能,诊断和拟行手术胸腹主动脉瘤胸腹主动脉人造血管置换术,术前辅助检查,冠脉CTA ：左前降支近端非钙化斑块，左前降支中段心肌桥 根大动脉CTA ：左侧T3-4，T9-10椎间隙水平似可见相对粗大血管，以左侧T9-10椎间隙水平明显，似走形入脊髓，未见明显发卡样结构。腹主动脉扩张，最大径约56mm,内见低密度血栓形成，开放管径约40mm CT：两侧慢性支气管炎，肺气肿改变伴左上肺大疱；双肾囊肿 肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍，血气分析正常范围内 ECHO:胸主动脉内径增宽，其内可疑附壁血栓,术前准备和手术计划,术前准备 监护 他汀类和受体
8、阻滞剂 术前用药：术前晚及术前一小时镇静药物 手术计划 CPB（股股转流） 全降主动脉人造血管置换 肋间动脉、内脏动脉重建术,麻醉监护和准备,常规监测：ECG、SpO2、EtCO2、麻醉气体 右桡动脉+右股动脉测压 Swan-Ganz,TEE 脑氧饱和度监测 脑脊液测压和引流 血液和体表加温 平板血液加温器 暖风机,术后经过,术后生命体征稳定，带气管导管送ICU。继续脑脊液引流，压力10mmHg。 术后第一天患者清醒，四肢活动正常，试脱机成功后拔除气管导管。 术后48h拔除蛛网膜下腔导管，开始抗凝治疗。 术后52h出现氧饱和度，血压，心率的下降，血气分析PO243mmHg,PCO240mmHg
9、,紧急气管插管，机械通气，血管活性药物治疗。右侧胸腔诊断性穿刺到气体，给予胸腔闭式引流。,术后经过,术后第三天上午，患者清醒，口插管接呼吸机辅助通气，双下肢不能活动伴感觉异常 患者发生了什么并发症？可能的原因是什么？ 是硬膜外、硬膜下或髓内血肿吗？,原因分析,胸腹主动脉瘤修复术后截瘫发生率为432%。其危险性和Crawford分型直接相关。（型13%，型2831%，型7%，型4%） 其中30%的病人术后早期并无异常，而在数天及数月内发生了下肢瘫痪，称为延迟性截瘫（delayed paraplegia) 本病例中患者术后发生了气胸，呼衰，出现严重的低血压，是术后神经系统并发症的主要原因,预防措施,术后继续脑脊液引流，压力10mmHg 维持足够的平均动脉压（60mmHg） 排除脑脊液引流的并发症 硬膜下血肿 髓内血肿,小结,通气模式 重点：减少术后截瘫发生率 以SSEPs、MEPs监测结果决定血管重建方式 分段阻断，主动脉远端灌注 脑脊液引流，控制压力10mmHg 全身轻度低温：3233 右桡动脉穿刺测压，左心部分转流时股动脉穿刺测压意义大 CVP、肺动脉压、心排量监测 SSEPs、MEPs监测时，麻醉药物的使用和剂量 肾脏保护 术后维持动脉压预防术后延迟性截瘫。,
