1、妊娠期合理用药 孕期用药不当，对孕妇、胎儿及新生儿产生不良影响。过去认为胎盘是天然屏障60年代新药“反应停” “海豹肢畸形” 目前存在的问题孕期患病不肯用药，延误病情孕期患病需用药，药物选择不合理,一、妊娠期药代动力学特点1. 吸收发生改变1）胃酸分泌减少，胃肠蠕动减弱，药物吸收峰值后推、偏低; 2）呕吐频繁者影响药物吸收。2. 药物的分布体液量平均增加8000ml, 药物分布容积增加。 3. 药物与蛋白结合：妊娠期白蛋白减少，血中游离药物增加。,4. 药物的代谢高雌激素使药物排除减慢；孕酮增多使苯妥因钠等药物羟化增快。5. 药物的排泄1）妊娠早中期：肾滤过率增加50%，排泄增加，药物半衰期缩
2、短。2）妊娠晚期仰卧位，肾血流量减少，药物排泄减慢。,二、药物在胎盘的转运母体胎盘胎儿1.转运部位 ：血管合体膜合体滋养细胞基底层+绒毛间质+毛细血管内皮药物转运与膜面积呈正相关，与厚度呈负相关。随妊娠进展，面积增加，膜变薄，转运加快。,2.胎盘转运药物的方式1）简单扩散:如CO2、O2、水、钠、钾等。2）易化扩散:如葡萄糖等3）主动转运:如氨基酸、水溶性维生素、钙、铁等。4）胞饮作用:如蛋白质类、病毒、抗体等。5）膜孔或细胞间隙：少见。分子量小于100可通过。,3.药物通过胎盘的影响因素1）药物的脂溶性2）药物分子的大小3）药物的解离程度4）与蛋白的结合力5）胎盘血流量,三、胎儿的药代动力学
3、特点1. 药物在胎儿体内的吸收：胎盘。2. 胎儿药物的分布：脑、肝较多。3. 胎儿药物的代谢：肝；胎盘；肾上腺。4. 胎儿药物排泄： 妊娠1114周开始胎儿肾有排泄功能，但肾小球滤过率低，排泄延缓。5. 胎儿药物治疗学,四、妊娠期合理用药的问题妊娠期 主要发育变化特征30h 胚卵期:受精卵分裂3d 精子与卵子融合:12-16个卵裂球构成桑椹胚4d 桑椹胚发育为晚期胚囊7d 胚囊开始着床:胚泡植入子宫内膜2w 囊胚发育开始形成3个胚叶3w 形成3胚层胚盘、神经系统、心血管系统开 始发育4w 脑和呼吸系统开始发育、出现发育不全的心 脏,5w 心脏开始出现功能，有手足萌芽，开始形 成肾脏6w 眼、软
4、骨开始形成、心房室出现、肝脏开 始形成7w 眼继续发育、耳朵、手指和舌头开始发育9w 胚胎已具人形、头部可见眼、耳、鼻，形 成早期心脏并可以搏动、胎儿能活动、肾 开始分泌12w 肺形态具备、鄂完全融合、胰岛和直肠出 现、骨髓开始造血、外生殖器已经发育不 能分辨性别、肌肉已具有功能心脏分为四室,16w 体毛出现、皮肤汗腺和皮脂腺形成、十二 指肠和大肠固定、上颌窦发育、肺中出现 弹力纤维20w 牙釉质和牙质开始沉积、大脑联合完成、 脊髓和髓鞘形成，鼻中隔完全形成24w 开始有皮下脂肪、部分器官已发育好-38w 脾脏典型结构形成、视网膜未曾完全形 成、晶状体的血管膜出现，眼睑分开、男 胎睾丸下降到阴
5、囊,（一） 妊娠早期用药1. 用药物与致畸的关系1）主要发生在器官形成期（3-12周） 妊娠4个月以后，胎儿绝大多数器官已形成，药物致畸的敏感性降低。2）对尚未分化完全的器官(如生殖系统)仍有可能受损。,3）神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在。4）有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌。,2. 药物致畸性的评定经临床实践证明有致畸作用的药物 ：1）乙醇：早孕期日用量超过2g/kg，先天畸形发生率增加2-3倍2）抗肿瘤药物：白消安、氮芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤等。3）抗生素：青霉胺、四环素
6、、氯霉素等。 4）性甾体激素：如乙烯雌酚、氯米芬等。 5）其他：丙戊酸钠、苯妥英钠、沙立度胺(反应停)及香豆素类 (如华法林)。,3. 药物对胎儿危害的分类标准 美国FDA于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。1）A类（最安全）：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害。 如青霉素钠。,2）B类（相对安全）：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。多种临床常用药属此类。 如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。 3）C类（相对危险）：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究资料证实。 如硫酸庆大霉素、氯霉
7、素、盐酸异丙嗪等。,4）D类（危险）：临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用。 如抗惊厥药苯妥英钠，链霉素等。5）X类（高度危险）：证实对胎儿有危害，禁用选药原则： 有A不选B类，X绝对禁选；选AB不选CD，无药替代才选CD.,（二）中晚期妊娠用药问题：牙、神经系统（三）妊娠期用药原则1. 单药有效的避免联合用药2. 有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药；3. 小剂量有效的避免用大剂量。4. 早孕期间避免使用C类、D类药物。5. 若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。,五、妊娠期常用药物（一）抗感染药物1. 抗生
8、素 大部分抗生素属A或B类,危害小，可安全应用。 下列抗生素不宜用：1) 链霉素、庆大霉素和卡那霉素-听神经损伤； 2)氯霉素-灰婴综合症；3)四环素-乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓；4)磺胺类-核黄疸。,2.抗真菌药 1)应用克霉唑、制霉菌素未见对胎儿有影响。2) 灰黄霉素-连体双胎，禁用；3) 酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸的机率。,3.抗寄生虫病药 1)替硝唑、甲硝唑有争议：动物致畸，临床未 证实，孕早期不用为宜，孕中、晚期可选用。2)奎宁致畸，禁用；3)氯喹抗疟作用利大于弊。4. 抗病毒药: C类药物多，尚待探索,（二）强心和抗心律
9、失常药 大多数安全。1. 洋地黄能通过胎盘，未见有对胎儿不良影响的报道。2. 近年用地高辛及抗心律失常药物如奎尼丁、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心律失常，并取得疗效。,（三）抗高血压药1. 普萘洛尔治疗妊娠期心动过速，迄今无致的报道；阿替洛尔、美托洛尔尚缺资料。2. 卡托普利在动物中有杀胚作用，孕期应用有致畸或致胎儿生长迟缓作用，不用。 不含巯基的血管紧张素转换酶抑制药如螺普利既是第一线降压药，也是治疗心衰的一线药物，必要时孕期可慎用。,3. 硝苯地平及肼屈嗪属C类药物，孕期慎用。4. 中枢性抗高血压药如甲基多巴，可乐定等列为C类药，孕期慎用。5. 噻嗪类为D类，不用。,（四）抗惊厥药1.
10、常用的水合氯醛，未发现不良作用。2. 适量应用硫酸镁治疗妊高症：严格控制剂量，20-25g/日。3. 临床最常用的抗惊厥药是苯妥英钠，使用时要权衡利弊：1）实验室及临床资料均证明，长期用药可致畸，分娩过程应用对新生儿有不同程度的抑制作用。2）另一方面应用此药抗惊厥可获得显著疗效。,（五）平喘药1. 拟交感药如特布他林，疗效较满意，对胎儿相对安全，属B类药。2. 氨茶碱治疗哮喘，临床常用，但应注意剂量和用药时间，属C类药。3. 急性发作哮喘时，可皮下注射肾上腺素，但要及时停药，不可长期应用。,（六）降血糖药1. 胰岛素使妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率由60下降至3。 胰岛素为B类药,安全性大,不
11、能通过胎盘，动物试验无致畸作用，是目前最常用的降血糖药。2. 甲苯磺丁脲有致畸作用的报道，苯乙双胍可使新生儿黄疸加重，均属D类药，禁用。 第二代磺酰脲类口服降血糖药缺乏临床资料，禁用。,（七）止吐药 早孕的妊娠呕吐剧烈者需要治疗；偶而短期应用危害不大，但要选择用药。 D类药禁用；C类药如氯丙嗪、异丙嗪等应慎用；可选用B类药美克洛嗪和塞克利嗪。（八)肾上腺皮质激素 孕妇可选用B类药泼尼松、泼尼松龙；地塞米松被列为C类。,（九）性激素类药1. 妊娠期雄性激素和女性激素均应不用，因可引起男婴女性化，女婴男性化。2. 孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的阴道腺癌、透明细胞癌的发生。3. 习惯性流产确定是
12、孕酮不足引起者，应用天然的孕激素黄体酮。不宜大剂量、长时间使用。,六、分娩期临床用药（一）产程中镇痛药、麻醉药的应用 哌替啶，肌注50-100mg，用药后2-3h达峰，镇痛持续4h。（二）子宫收缩药和子宫收缩抑制药的应用1. 子宫收缩药：麦角碱：宫体、宫颈强直收缩，胎儿娩出前禁用缩宫素：宫体收缩，宫颈松弛,2. 子宫收缩抑制药1)沙丁胺醇：抑制宫缩，改善胎盘血循环，延缓早产。对糖代谢有影响；轻度1受体兴奋，合并心脏病、糖尿病、甲亢者禁用。2)硫酸镁 控制剂量（三）防治子痫抽搐药物 首选硫酸镁,七、哺乳期临床合理用药 母乳喂养有利于乳儿的生长发育，可增进母婴感情；相当多的药物可通过乳汁转运为乳儿
13、吸收，有些药物可影响乳汁的分泌和排泄。 药物从母乳进入新生儿体内的数量，与两方面因素有关:1. 药物分布到乳汁中的数量；2. 新生儿能从母乳中摄人药物的量。,哺乳期临床合理用药: 新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使新生儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中毒。,哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲状腺药及喹诺酮类；应用甲硝唑及放射性药物时，应暂停哺乳。 哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证，适时适量应用。,谢谢观看/欢迎下载,BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH,
