1、武义县职工工伤费用（待遇）结算审核表（请各填报单位认真阅读表格中的说明）填报单位（盖章）： 单位社保编码： 填报日期： 年 月 日开户行及账号： 填报人： 联系电话： 说明：1、企业发生工伤事故涉及费用结算，需填报本表一式三份，经审批后，单位存一份，社保处存两份。2、报送本表时，a、申请工伤医疗待遇，需附工伤认定书（原、复印件各一份）、身份证复印件一份、医疗费原始发票、费用清单（如使用过 200 元以上的医用材料需提供国产或进口的证明、病历、出院记录等（原、复印件各一份）及相关材料。b、申请伤残补助金，需附伤残等级鉴定书（原、复印件各一份）、工伤认定书复印件一份、身份证复印件一份，同时申请工伤
2、医疗补助金的，姓 名 性 别 身份证号码参保时间 伤残时间 发生事故地点就诊医院 伤残等级 医疗起止时间 -门诊费用 住院费用 合 计工伤医疗待遇以 上 由 单 位 填 写 以 下 由 社 保 处 填 写扣除数工伤医疗待遇核定 审核数项 目 伤残补助金 工伤医疗补助金 伤残鉴定费 丧葬补助金 工亡补助金 合 计核算标准一次性支付项目核定 核定金额总支付金额： 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥：定期伤残津贴 元/月 年 月起 生活护理费 元/月 年 月起本次工伤治疗已结束，所有工伤医疗费用已申报。 工伤职工本人签字： 年 月 日姓 名 出生年月 与亡者关系 月支付标准核定 起始享受年月 电话年 月起年 月起年 月起供养亲属抚恤金年 月起社保处审核意见： 业务序号：20初审： 复核： 审批： （盖 章）年 月 日 加附解除（终止）劳动合同证明，武义县工伤保险待遇大额支付公示表（网上下载）。
