1、卫生专业技术资格考试考生报考资格审核表（深圳考点）考生姓名： 工作单位： 系统报名序号（报名点填写）：报考专业、级别：学历、学位教育情况学历 何年何月何日起 何年何月何日止 毕业院校 毕业专业 学制（年） 学位 学习形式 （全日制/非全日制）中专 年 / 月 / 日 年 / 月 / 日 /专科 年 / 月 / 日 年 / 月 / 日 /本科 年 / 月 / 日 年 / 月 / 日 （ ）学学士硕士 年 / 月 / 日 年 / 月 / 日 （ ）学硕士博士 年 / 月 / 日 年 / 月 / 日 （ ）学博士卫生专业技术资格证、执业证取得情况证件类别 执业名称 执业批准日期 发证机关 取得方式
2、（考试/评审/认定）医师/护士 执业证 年 / 月 / 日证件类别 资格名称 资格批准日期 发证机关 取得方式 （考试/评审/认定）士级资格 /助理医师证 年 / 月 / 日师级资格 /医师资格证 年 / 月 / 日中级专业技术资格证 年 / 月 / 日取得最高资格以来工作履历（未取得资格者填写毕业以来工作履历）序号 工作单位名称 何年何月起 何年何月止 工作岗位 工作单位或档案存放单位核实意见年 / 月 / 日 年 / 月 / 日1年 / 月 / 日 年 / 月 / 日本栏所填写内容及信息，经我单位核对无误，并对此负责和承担相应后果。 （公章）年 / 月 / 日 年 / 月 / 日2年 /
3、月 / 日 年 / 月 / 日本栏所填写内容及信息，经我单位核对无误，并对此负责和承担相应后果。 （公章）年 / 月 / 日 年 / 月 / 日3年 / 月 / 日 年 / 月 / 日本栏所填写内容及信息，经我单位核对无误，并对此负责和承担相应后果。 （公章）本人承诺 报名点审核意见本表所填写内容及相关证件，经我报名点核对无误。本表由考生本人如实填写，一次性提交齐纸质材料，材料真实有效，并对此负责和承担相应后果。 审核意见：1.同意报考；考生签名： 2.处理意见：_日期： 年 月 日 审核人： （报名点公章） 日期： 年 月 日注：1.本表由考生本人正楷、如实填写，如出现与事实不符的虚假信息，可直接按审核拒绝处理；2. 表中填写的所有学历、学位及取得专业技术或执业资格情况，均须附上相应证件复印件；3.如因之前工作单位无法盖章者，可提交相应聘用合同书（复印件）代替。 深圳市卫生和计划生育委员会制
