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3卫生专业技术资格考试考生报考资格审核表(深圳 ….doc

1、卫生专业技术资格考试考生报考资格审核表(深圳考点)考生姓名: 工作单位: 系统报名序号(报名点填写):报考专业、级别:学历、学位教育情况学历 何年何月何日起 何年何月何日止 毕业院校 毕业专业 学制(年) 学位 学习形式 (全日制/非全日制)中专 年 / 月 / 日 年 / 月 / 日 /专科 年 / 月 / 日 年 / 月 / 日 /本科 年 / 月 / 日 年 / 月 / 日 ( )学学士硕士 年 / 月 / 日 年 / 月 / 日 ( )学硕士博士 年 / 月 / 日 年 / 月 / 日 ( )学博士卫生专业技术资格证、执业证取得情况证件类别 执业名称 执业批准日期 发证机关 取得方式

2、(考试/评审/认定)医师/护士 执业证 年 / 月 / 日证件类别 资格名称 资格批准日期 发证机关 取得方式 (考试/评审/认定)士级资格 /助理医师证 年 / 月 / 日师级资格 /医师资格证 年 / 月 / 日中级专业技术资格证 年 / 月 / 日取得最高资格以来工作履历(未取得资格者填写毕业以来工作履历)序号 工作单位名称 何年何月起 何年何月止 工作岗位 工作单位或档案存放单位核实意见年 / 月 / 日 年 / 月 / 日1年 / 月 / 日 年 / 月 / 日本栏所填写内容及信息,经我单位核对无误,并对此负责和承担相应后果。 (公章)年 / 月 / 日 年 / 月 / 日2年 /

3、月 / 日 年 / 月 / 日本栏所填写内容及信息,经我单位核对无误,并对此负责和承担相应后果。 (公章)年 / 月 / 日 年 / 月 / 日3年 / 月 / 日 年 / 月 / 日本栏所填写内容及信息,经我单位核对无误,并对此负责和承担相应后果。 (公章)本人承诺 报名点审核意见本表所填写内容及相关证件,经我报名点核对无误。本表由考生本人如实填写,一次性提交齐纸质材料,材料真实有效,并对此负责和承担相应后果。 审核意见:1.同意报考;考生签名: 2.处理意见:_日期: 年 月 日 审核人: (报名点公章) 日期: 年 月 日注:1.本表由考生本人正楷、如实填写,如出现与事实不符的虚假信息,可直接按审核拒绝处理;2. 表中填写的所有学历、学位及取得专业技术或执业资格情况,均须附上相应证件复印件;3.如因之前工作单位无法盖章者,可提交相应聘用合同书(复印件)代替。 深圳市卫生和计划生育委员会制

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