1、1行政许可申请书申请人姓名： 身份证号码： 住址： 所在单位： 电话： 邮编： 委托代理人姓名： 身份证号码： 住址： 电话： 邮编： 行政许可申请事项：建筑施工企业主要负责人安全任职资格考核申请 项目负责人安全任职资格考核申请 专职安全生产管理人员安全任职资格考核申请申请事实和理由：担任 建筑施工企业主要负责人职务 项目负责人职务 专职安全生产管理人员职务 行政许可申请人：委托代理人： （印章）附件：申请行政许可材料清单 年 月 日注：本申请书只提供格式，申请人可以通过信函、传真、电传和电子邮件等方式申请。申请行政许可材料清单序号 材 料 名 称 数 量 备 注1 建筑施工企业主要负责人、项
2、目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资格考核申请表 22 身份证复印件 23 最高学历、学位证书复印件 24 工程或工程经济类专业技术职称证书，项目负责人建造师执业资格证书复印件 25 主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员企业年度安全生产教育培训合格证明复印件 26 主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产知识考试合格证明复印件 1 合格人员成绩总表行政许可申 请 人申请人： （签章）法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日行政许可受理机关承办人： 2年 月 日申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资格
3、考核申请表申请人姓名：填 报 日期： 年 月 日考 核 类 别：初次考核 延期考核 申请人声明本人（申请人） 郑重声明，本人填报的建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资格考核申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本人此次申请建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资格考核，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。申请人：(签名) 年 月 日3黑龙江省住房和城乡建设厅制4一、 申请人基本情况姓 名 性 别年 龄 民 族学 历 职 称身份证号照片主要负责人考
4、核资格项目负责人考核资格申请考核资格类别专职安全生产管理人员考核资格联系电话项目负责人或专职安全生产管理人员执业资格证书（岗位证书）号聘用企业意 见（公章）年 月 日注：申请考核资格类别包括：主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员。二、考核情况考核部门意见 负责人签字： （公章）年 月 日5身份证、学 历证书、 职称证书、建造师执业资格证书、安全生产教育培训合格证书粘贴处填 表 说 明一、本表用于申请建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资格初次考核或延期考核。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受
5、理编号、受理时间由发证机关填写，其它由申请人或聘用企业填写（盖章）。申请人应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表一律使用 A4 型纸。六、本表所需附件材料请按目录顺序用 A4 型纸与申请表合并装订成册（一式三份）；申请人在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在黑龙江建设安全监督网 ()下载后用 A4 型纸打印。附件材料目录1、身份证；2、最高学历、学位证书（企业负责人、项目负责人、技术负责人需要大专以上学历；安全员、技术员需要中专以上学历） ；3、工程或工程经济类专业技术职称证书（企业负责人、项目负责人、技术负责人需要中级以上职称；安全员、技术员需要初级以上职称） ，项目负责人建造师执业资格证书；4、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员企业年度安全生产教育培训合格证明；65、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产知识考试合格证明。注：附件材料为复印件。基 本 情 况姓 名 性别 出生日期身份证号 人员类别口企业主要负责人口项目负责人口专职安全生产管理人员照片所在企业名称企业联系电话 其他联系方式职 称 职 务 企业资质等级企业通讯地址 学历是否为新增安全员7身份证粘贴处
