老年人健康管理随访表姓名： 编号- 时间项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日症状无不适新出现症状原症状持续需转诊心理状态与指导好可疑抑郁心理指导需转诊危险因素与指导生活方式指导血压mmHgmmHgmmHgmmHg体重 Kg Kg Kg Kg吸烟 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/天戒烟年 月年 月年 月年 月饮酒/ 两/天/ 两/天/ 两/天/ 两/天戒酒年 月年 月年 月年 月运动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次饮食1合理 2基本合理3不合理 1合理 2基本合理3不合理 1合理 2基本合理3不合理 1合理 2基本合理3不合理 遵医行为1良好2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差是否纳入慢性病患者健康管理疾病预防知识教育危险因素控制冠心病预防骨质疏松预防下次随访事项下次随访日期随访医生签名
