1、- 1 -上海市老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内 65 岁及以上常住居民，以现阶段有需求的人群为主。二、服务内容根据居民自愿的原则，社区卫生服务中心每年集中提供一次老年人健康体检，包括生活方式询问、一般体格 检查与辅助检查，并告知健康检查结果。健康管理服务内容应在健康档案中进行更新。鼓励社区卫生服务中心将老年人在其他符合资质机构的健康体检结果导入健康档案。健康管理服务包括必选项目和自选项目，各区县可根据本辖区老年人实际需求、社区卫生服务中心的服 务能力和辖区财力情况适当选择自选项目。接受自选项目的老年人必须为已与家庭医生签约的服务对象。必选项目：（一）询问生活方式。通过问诊了解其基本健
2、康状况、体育锻炼、 饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治 疗及目前用 药等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、视力、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常 规体格检查，并 对口腔、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常 规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖五项。（四）健康指导。告知本人或其家属健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的高血压和糖尿病等慢性病患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人有针对性的进行健康教育，并建议定期复查或
3、建议转诊至专业医疗机构。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外 伤害预防和自救等健康指导。4.对发现肿瘤的老年人群纳入随访管理服务，包括建卡、访视、康复指 导等。5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。自选项目：（一）健康评估：包括老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知功能、老年人情感状态、中医体 质辨识五 项评估。（二）检查项目：肝功能（白蛋白、结合胆红素）、 肾功能（血尿酸）、血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）、心电图检测、乙型肝- 2 -炎表面抗原、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（ AFP）、B 超（肝、胆、
4、脾、胰、双肾）、胸部X 线片等。三、服务流程 纳 入 相 应 疾病 管 理有 针 对 性 进 行健 康 教 育 ，并 建议 定 期 复 查 或转 诊预 约 ：辖 区内 65 岁 及以 上 常 住 居民一 、必 选 项 目 ：1、询 问 生 活 方 式 和 健 康 状 况 ：体 育锻 炼 、饮 食 、吸 烟 、饮 酒 ，所 患 疾 病 、治 疗 及 目 前 用 药 。2、体 格 检 查 ：基 本 健 康 状 况 、健 康状 态 评 估 、生 活 自 理 能 力 、测 量 体温 、脉 搏 、呼 吸 、血 压 、身 高 等 ，对口 腔 、听 力 和 运 动 功 能 等 进 行 粗 测判 断 ，皮 肤
5、 、浅 表 淋 巴 结 、心 脏 、肺部 、腹 部 等 常 规 体 格 检 查 。3、辅 助 检 查 ：血 常 规 、尿 常 规 、肝功 能 （血 清 谷 草 转 氨 酶 、血 清 谷 丙转 氨 酶 和 总 胆 红 素 ）、肾 功 能 （血 清肌 酐 和 血 尿 素 氮 ）、空 腹 血 糖 。二 、自 选 项 目 （根 据 各 区 县 辖 区 财力 针 对 已 签 约 老 年 人 ）：1、健 康 评 估 ：老年人健康状 态自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知功能、老年人情感状态、 中 医 体 质 辨 识 。2、自 选 项 目 ：肝 功 能 （白 蛋 白 、结 合胆 红 素 ）、肾
6、功 能 （血 尿 酸 ）、血 脂 、心 电 图 检 测 、乙 肝 表 面 抗 原 、癌 胚抗 原 （CEA）、甲 胎 蛋 白 （AFP）、B超 、胸 部 X 线 片 等 。根 据 体 检 结 果进 行 分 类 处 理既 往 确 诊 或 新发 现 高 血 压 、糖尿 病 、肿 瘤 等 疾病存 在 危 险 因素无 异 常 发 现1、告 知 健 康 体 检 结 果2、进 行 健 康 指 导 生 活 方 式 疫 苗 接 种 骨 质 疏 松 预 防 预 防 意 外 伤 害3、告 知 下 次 健 康 管 理服 务 时 间四、服务要求（一）开展老年人健康管理服务的各社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本
7、设备和条件。（二）加强与街道（乡镇）、居（村）委会、派出所等相关部门的联系，掌握 辖区内老年人口信息变化。加强宣 传，告知服 务内容，使更多的老年人愿意接受服 务。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入居民健康档案。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。五、考核指标（一）老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖 区内 65 岁及以上常住居民数100 。（二）健 康 体检表 完 整 率 抽 查 填 写 完 整 的 健 康 体检表 数 /抽 查 的 健 康 体检表 数100。六、附件（一）老年人生活
8、自理能力评估表- 3 -老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03 分者为可自理； 48 分者为轻度依赖；918 分者为中度依赖； 19 分者为不能自理。程度等级评估事项、内容与 评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成 需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分 0 0 3 5（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分 0 1 3 7（3）穿衣：
9、穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分 0 0 3 5（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分 0 1 5 10（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分 0 1 5 10评分（二）老年人健康体检表- 4 -健康体检表姓名： 编号-体检日期 年 月 日 责任医生内 容 检 查 项 目1
10、无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 症状/体 温 脉 率 次/分钟左 侧 / mmHg呼吸频率 次/分钟 血 压右 侧 / mmHg身 高 cm 体 重 kg腰 围 cm 体质指数 （BMI） Kg/m2老年人健康状态自我评估 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 老年人生活自理能力自我评 估1
11、可自理（03 分） 2 轻度依赖（48 分）3 中度依赖（918 分) 4 不能自理（ 19分） 老年人认知功能1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 简易智力状态检查 ，总分 一般状况老年人情感状态1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分 检查， 总分 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年体育锻炼锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 /吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量 平均 支吸烟情况开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒
12、量 平均 两是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄 ： 岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 饮酒情况饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 /生活方式职业病危害因素接触史1 无 2 有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 放射物质 防护措施 1 无 2 有 物理因素 防护措施 1 无 2 有 化学物质 防护措施 1 无 2 有 其他 防护措施 1 无 2 有 - 5 -口 腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙)咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生视
13、 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力 1 听见 2 听不清或无法听见 脏器功能运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 眼 底* 1 正常 2 异常 皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 桶状胸：1 否 2 是 呼吸音：1 正常 2 异常 肺啰 音：1 无 2 干啰音 3 湿啰音 4 其他 心 脏 心率 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐杂音：1 无 2 有 腹 部 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有
14、 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 肛门指诊 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 乳 腺 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 /外阴 1 未见异常 2 异常 阴道 1 未见异常 2 异常 宫颈 1 未见异常 2 异常 宫体 1 未见异常 2 异常 妇科附件 1 未见异常 2 异常 查体其 他血常规* 血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_ 109/L
15、其他_尿常规* 尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖* _mmol/L 或 _mg/dL心电图* 1 正常 2 异常 - 6 -尿微量白蛋白 _mg/dL大便潜血 1 阴性 2 阳性 糖化血红蛋白 %乙型肝炎表面抗原 1 阴性 2 阳性 肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血尿酸 mol/L血 脂总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部
16、 X 线片 1 正常 2 异常 B 超 1 正常 2 异常 宫颈涂片 1 正常 2 异常 辅助检查其 他平和质 1 是 2 基本是 气虚质 1 是 2 倾向是 阳虚质 1 是 2 倾向是 阴虚质 1 是 2 倾向是 痰湿质 1 是 2 倾向是 湿热质 1 是 2 倾向是 血瘀质 1 是 2 倾向是 气郁质 1 是 2 倾向是 中医体质辨识特秉质 1 是 2 倾向是 1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 脑血管疾病 6 其他 /1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 肾脏疾病 6 其他 /1 未发现 2 心肌梗死 3 心
17、绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭心脏疾病6 心前区疼痛 7 其他 /血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 /眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5 其他 /现存主要健康问题神经系统疾病 1 未发现 2 有 - 7 -其他系统疾病 1 未发现 2 有 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号/住院史/建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号/住院治疗情况家 庭病床史/药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性1 规 律 2 间断 3 不服药12345主要用药情况6名称 接种日期 接种机构12非免疫规划预防接种史3健康评价1 体检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健康指导1 纳入慢性病患者健康管理2 建议复查3 建议转诊/危险因素控制： / 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼5 减体重（目标 ） 6 建议接种疫苗 7 其他
