医疗机构名称申请核定表（医疗机构名称核定通知函存根） 批准文号： 字（ ）第 号核准机关：申请单位（人）： （章）地址： 邮编： 电话：申请核定名称：*内科诊所申请理由： 根据卫生部关于医疗机构取名规定，个体诊所取名采用地名（市，县，乡，村）+名字+科目+诊所的模式：故取名为*内科诊所。上级主管部门意见： （章） 年 月 日审查人员意见： 签字 年 月 日 主管领导核批： 签字 年 月 日
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