1、 3 附件 1医疗卫生机构医用辐射防护监测工作方案医疗卫生机构医用辐射安全关系到放射工作人员、患者和公众的身体健康和生命安全。为全面了解全省医用辐射防护现状，科学实施医疗卫生机构放射诊疗防护管理，决定开展医疗卫生机构医用辐射防护监测（以下简称监测）工作。工作方案如下：一、监测目标通过开展问卷调查、现场监测的方法，初步掌握我省医疗卫生机构放射诊疗设备防护安全、医疗照射频度、患者剂量和公众的辐射防护情况，为研究制订适宜的放射卫生标准和规范提供技术支持，有效保护医疗卫生机构放射工作人员、患者和公众的健康权益。二、监测范围监测范围覆盖全省全部地级市，并逐步推进到县级全覆盖。各地市对医疗机构应采取随机的
2、方式来选取，其中三级以下医院与往年尽量做到不重复。 4 监测工作分为两部分：一是通过问卷调查，对我省辖区所有开展放射诊疗的医疗机构进行基本情况调查，2017 年度至少覆盖 1/3 的放射诊疗机构，并做到三年全覆盖。其中开展放射治疗和核医学的医疗机构的调查工作需在 2017 年完成。二是通过现场监测，开展放射诊疗设备的防护监测和场所监测工作，本年度选取 73 家医院，其中三级综合性医院 15 家、二级医院 29 家、一级及以下医院 29 家（具体监测医院名单见附表 1） 。各级项目承担机构（省级为省职业病与化学中毒预防控制中心）在项目实施过程中为保证项目工作顺利完成，可以根据项目需要适时调整辖区
3、内纳入监测的医院，但监测医院总数不得少于表中限定的家数要求，且每个地市县（区）级医院数量不得低于 3 家，全省县（区）级医院数量不少于 29 家。对辖区内开展放射治疗的医疗机构都要进行设备性能检测工作。三、监测内容与方法（一）放射诊疗机构基本情况调查。调查放射治疗、核医学、介入放射学和 X 射线影像诊断 4类设备数量，统计本辖区放射工作人员的数量等信息（见附表2） 。 5 放射诊疗频度调查，包括调查放射治疗人数、核医学人次、介入治疗人次和 X 射线诊断的人次（见附表 3） 。（二）放射诊疗设备放射防护监测。1. 放射治疗设备放射防护监测。应对本辖区内开展放射治疗的医疗机构做到机构全覆盖。对每个
4、医疗机构的放射治疗设备（含医用电子加速器、头部伽玛刀、钴60 远距离治疗机和后装治疗机）每类至少监测 1 台。医用电子加速器监测指标共 13 项，其中 X 射线 7 项，电子线 6 项；钴60 远距离治疗机监测指标共 7 项；头部伽玛刀监测指标共 7 项；后装治疗机监测指标共 5 项。2. 核医学设备放射防护监测。对正电子发射断层成像/计算机 X 射线断层扫描设备（PET/CT）和单光子发射断层成像设备（SPECT）进行放射防护监测，各省份应至少监测 2 台 PET/CT 和 3 台 SPECT 设备。PET/CT 设备监测指标共 10 项；SPECT 设备监测指标共 7项。3. 放射诊断设备
5、放射防护监测。 6 对每个医疗机构的屏片 X 射线摄影机、影像增强器透视机、数字 X 射线摄影机（ DR） 、计算机 X 射线摄影机（CR） 、计算机 X 射线断层扫描设备（CT） 、乳腺 X 射线屏片摄影机、乳腺CR、乳腺 DR 等放射诊断设备的安全防护进行监测。各医院监测常规 X 射线机（屏片 X 射线摄影机和影像增强器透视机）5 台，DR5 台，常规 X 射线机和 DR 设备不足 5 台时以实际数量监测；对其他放射诊断设备进行全部监测。屏片 X 射线摄影机监测指标共 9 项；影像增强器透视机监测指标共 5 项；DR 设备监测指标共 5 项；CR 设备监测指标共15 项；CT 机监测指标共
6、 9 项；乳腺 X 射线屏片摄影机监测指标共 10 项；乳腺 DR 设备监测指标共 5 项；乳腺 CR 设备监测指标共 5 项。（三）放射诊疗场所放射防护监测。对医疗机构进行放射诊疗设备监测的同时应开展放射诊疗场所放射防护监测。对没有固定使用机房的移动 X 射线设备，无需进行相关场所放射防护监测。对放射诊断照射室周围及关注点，包括楼上楼下各方向屏蔽体外、观察窗、机房门、操作室门、操作人员位等处，进行放射防护监测。对放射治疗照射室周围，包括屋顶，进行放射 7 防护监测。对核医学场所使用放射源的房间和检查室周围各方向进行放射防护监测，对分装室和注射室进行表面污染监测。（四）放射治疗设备输出剂量核查
7、。选取福建省肿瘤医院和泉州市光前医院进行放射治疗设备输出剂量核查工作。省职业病与化学中毒预防控制中心负责发放热释光剂量计，组织指定的医疗机构开展照射工作，协助医疗机构填报剂量计照射数据表，负责把照射数据表通过网络上报给中国疾病预防控制中心辐射安全所。（五）放射诊断患者的剂量调查。分别在泉州、三明、龙岩三地市监测的三级医院和 1 家二级医院中各选择 1 台 CT 设备开展调查，每台设备不同年龄段受检者每一检查部位不少于 10 例，填写调查登记表（见附表4） ，并提供含有照射参数和剂量的 DICOM 文件信息。（六）医疗照射频度及患者剂量调查。全省各地市分别选取三级医院 2 家，二级医院 1 家，
8、一级医院 1 家（具体医院由项目调查单位省职业病与化学中毒预防控制中心即时通知）进行 2016 年度（2016 年 1 月 1 日至 2016年 12 月 31 日）医疗照射频度及患者剂量调查。 8 各被调查医院需提供本医院 2016 年度全部放射诊疗设备清单、2016 年度门急诊量、住院量及全部放射诊疗活动（包括医用影像诊断、介入放射学、核医学、放射治疗）的受检者性别、年龄、检查部位、检查类型及数量等相关信息，配合调查机构进行相关数据的填报。在被调查医院中各选取 1 台 DR 设备和 1 台 CT 设备进行患者曝光参数调查。其中 DR 设备需调查记录患者胸部、腰椎、颈椎、骨盆及髋关节、四肢及
9、关节五个受检部位的曝光参数，每个部位调查患者 5 例。同时在上述曝光参数调查的患者中选取 5 例进行受照剂量核查。CT 设备需调查记录患者头部、胸部、腹部、脊柱、心脏、四肢六个受检部位的曝光参数，每个部位调查患者 5 例，并提供被调查患者的 CT 剂量报告。上述 DR 设备的患者受照剂量核查由调查机构负责发放热释光剂量计，被调查医院负责协调患者配合剂量核查。四、项目管理要求（一）组织实施。1. 各地市卫生计生行政部门负责本辖区项目工作的具体实施，确定地市级疾病预防控制中心为本项目的具体监测承担机构，制定实施方案，协调组织监测医院，确保项目工作按时完 9 成，督促项目承担机构按时上报监测数据和工
10、作总结。2. 省职业病与化学中毒预防控制中心负责制定全省的监测工作方案，负责技术支撑、保障，协助省卫生计生委对项目实施情况开展督导和质量控制，对地市级项目承担机构进行培训和指导，加强对监测工作的质量控制，对各地监测数据进行最终审核和汇总，保证监测数据的规范性、完整性和可靠性，并完成全省监测工作总结报告；同时，要具体承担具有放射治疗和核医学设备监测医院的监测以、放射治疗设备输出剂量核查、医疗照射频度及患者剂量调查等工作。3. 地市级疾病预防控制机构组织县区级机构开展辖区内放射诊疗机构基本情况调查，承担辖区内二级及以下监测医院的X 射线影像诊断设备及场所的放射防护监测、放射诊断患者的剂量调查，并负
11、责辖区内全部监测数据信息的录入（含附表24 与监测医院设备、场所数据） ，同时确保数据的准确性。（二）经费使用要求。本项目经费为中央财政专项资金，将由省财政根据实际情况拨付各地市级卫生计生委，卫生计生行政部门要加强对项目的组织领导，严格执行中央财政专项资金使用管理规定，加强项目经费管理，确保专款专用，提高资金使用效益。 10 （三）数据报送。全部监测数据信息（含附表 24 和监测医院设备、场所监测数据）通过全国放射卫生信息平台实行网络直报。各地市级项目承担机构应在 2017 年 12 月 3 日前完成监测数据网上填报，并将项目考核自评表和评分支撑材料、 医疗卫生机构医用辐射防护监测年度报告 （
12、电子版及纸质加盖公章）报送至省职业病与化学中毒预防控制中心和同级卫生计生委，省职业病与化学中毒预防控制中心应于 2017 年 12 月 8 日前将监测数据、项目评分支撑材料、年度项目工作总结报送中国疾病预防控制中心，同时将年度项目工作总结报送省卫生计生委。（四）质量控制。各地市卫生计生委和省职业病与化学中毒预防控制中心要加强对项目的组织管理，严格按项目要求和技术规范落实工作，定期组织开展对项目执行进度、完成质量等情况的指导检查。省卫生计生委将组织对各地监测工作开展情况进行质量抽查。附表：1. 各地市项目监测医院名单2. 放射诊疗机构基本情况调查表3. 医用辐射机构开展放射诊疗情况调查记 11
13、录表4. CT 检查受检者剂量调查登记表 12 附表 1各地市项目监测医院名单序号 地市名称 医院名单1 福州市福建省肿瘤医院、福建省妇幼保健院、福州市第四医院、永泰县医院、台江医院、闽清县医院、鼓楼医院、台江区宁化街道社区卫生服务中心、罗源县松山卫生院、建新镇卫生院、鼓楼区华大街道社区卫生服务中心2 厦门市厦门大学附属第一医院、厦门长庚医院、厦门前埔医院、厦门光亮骨科医院、同安区中医院、翔安区新圩中心卫生院、集美区杏滨街道社区卫生服务中心、湖里区殿前街道社区卫生服务中心3 宁德市闽东医院、柘荣县医院、福安市医院、霞浦县医院、福安下白石卫生院、福安上白石卫生院、福鼎市前歧卫生院4 莆田市莆田市第一医院、莆田人民医院、秀屿区医院、莆田华侨医院、荔城区北高镇卫生院、涵江区中医院、秀屿区笏石社区卫生服务中心5 泉州市泉州市第一医院、泉州市光前医院、晋江市中医院、泉州德诚医院、丰泽区丰泽街道社区卫生服务中心、石狮市宝盖社区卫生服务中心、安溪县尚卿卫生院
