1、天使投资和创业投资风险补贴申请表申 请天使投资风险补贴 申请创业投资风险补贴申请主体投 资机构 科技主管部门认定的孵化器运营单位北京市科技创新基金参股子基金管理机构中关村天使投资引导基金参股子基金管理机构中关村创业投资引导基金参股子基金管理机构名称 登记编号 注册地址注册资本 实缴资本开户银行 （具体至支行） 开户账号负责人（副总以上） 联系方式以自有资金投资联系人 联系方式投 资机构 科技主管部门认定的孵化器运营主体北京市科技创新基金参股子基金管理机构中关村天使投资引导基金参股子基金管理机构中关村创业投资引导基金参股子基金管理机构名称 登记编号 注册地址开户银行 （具体至支行） 开户账号负责
2、人（副总以上） 联系方式联系人 联系方式其他受托管理基金产品名称该基金产品认缴资本本次进行投资的基金产品情况基金名称基金编号 以受托管理资金投资认缴资本 实缴资本是 认缴出资占比政府引导基金 是否参股 否*脚注： 在中国 证券投资基金业协会登记编号在中国 证券投 资基金业协会备案的基金产品编号基金 产品的 认缴资本请根据该基金的合伙协议或公司章程填写基金 产品的 实缴资本请根据投资机构实缴资本证明文件填写指北京市科技创新基金、中关村天使投资引导基金、中关村创业投资引导基金所投资企业情况企业名称注册地点法定代表人 成立时间注册资本 所属行业联 系 人 联系方式发展概况（包含但不限于企业所处行业发
3、展趋势、市场规模及增长趋势、细分领域情况、企业商业模式、团队情况、投 资机构投 资情况、与国内外竞争对手比较优势等）核心技术和产品情况实际投资额、投后股权占比投资协议签订时间本次融资后完成工商变更时间本次融资是否为企业首轮机构融资是 否提交材料 中国证券投资基金业协会的备案公示信息 （或科技主管部门认定的孵化器资质证明；或北京市科技创新基金、中关村天使投资引导基金、中关村创业投资引导基金参股子基金的有限合伙协议或公司章程等法律文件） 以自有资金投资需提供加盖工商局信息中心查询 章的投资机构章程（或以受托管理基金投资需提供受托管理基金的合伙协议及委托管理协议） 所投资企业营业执照副本 加盖工商局信息中心查询章的所投资企业章程 所投资企业国家高新技术企业证书或中关村高新技术企业证书 投 资机构与所投资企业签订的投资协议 银 行入资证明 所投资企业首轮或非首轮机构投资证明文件承诺内容中关村管委会：谨此确认，我机构本次投资的 （所投企业名称） 至申请日之前为非上市企业，本推荐表所填内容及所附文件资料不含虚假成份。 单位（公章）法定代表人（签字）：年 月 日以上为投资机构填写初审受理单位初审意见 风险补贴金额中关村管委会科技金融处复审意见
