1、1陕西中医药大学西医外科学课程设计（首页）课程名称：西医外科学 任课教师：张育军 职称：副教授 所在系部：第一临床医学院 教 研 室：外科学教研室授课对象：10 级中医学专业 授课时间：2013-2014 学年第二学期课程类型：限定选修课授课章节： 第十五章 甲状腺疾病基本教材：西医外科学（新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材）李乃卿主编，中国中医药出版社出版。自学资源：1、外科学第 8版 人民卫生出版社2、黄家驷外科学人民卫生出版社3、丁香园网站 http:/教学目标：（一）知识目标：1. 掌握甲亢临床表现、诊断和治疗原则。2. 熟悉甲亢辅助检查、手术原则和指征。3. 了解甲亢病因、分
2、类。（二）能力目标：要求学生通过本章节的学习，初步具备正确诊断和治疗甲状腺疾病的能力。（3（情感目标通过本节课的学习,学生了解甲亢等甲状腺疾病的基本知识,能对甲亢患者有更多的理解和关爱,培养对甲状腺疾病正确的临床思维能力和处置策略。学生特点分析：学习西医外科学的学生已经学习了中医外科学 、 诊断学等基础课和桥梁课，并且已经多次到医院见习。中医基本功已经扎实，但西医基础较为薄弱，虽有初步的临床能力，仍需加强西医思维训练。2教学重点：1. 甲亢临床表现、诊断和治疗。2. 甲亢的术后并发症。教学难点：1. 甲亢病人的药物准备。2. 甲亢病人术后并发症的观察和处理。解决方法和处理措施：通过病案举例、图
3、片、手术视频等讲解甲亢的诊断和治疗，帮助学生理解。教学内容与教学活动：教学组织形式以教师讲授为主，穿插学生讨论。教学媒体的选择和使用方法：理论教学采用多媒体和板书结合方法教学，用图片、手术视频展示的方法加深学生对甲状腺疾病的印象。通过案例教学使学生对甲亢的诊断和治疗有一个感性的认识，提高学习兴趣。教学反思与评价：教学采用板书和多媒体结合，形象生动真切，加入了病案分析、手术视频提高学生的感性认识，增强教学效果。板书设计和课件：教学课件为自己制作的 PPT，包含该节课程教学重点、教学目标，病案举例，对比要点，典型图片，本章节小结和复习思考题。教学改革：1.启发式的教学方法：以教师讲解为主，融入启发
4、式教学方法，变独白式教学为对话式教学，质疑设问，引导学生回答。 2.案例式教学：采取案例教学法，提起学生进一步钻研的兴趣。3.手术视频教学：观看甲状腺大部切除术视频，加深学生印象。3陕西中医药大学西医外科学课程设计（续页）时间分配教学重点、内容和步骤板书提要、课堂提问、举例要点教学方法与手段5 分钟15 分钟第十五章 甲状腺疾病一、甲状腺解剖生理概要 General introduction1、 甲状腺分左右两叶，中间以峡部相连，附着于甲状软骨下方的气管两侧，分真假被膜，后方有4颗甲状旁腺。2、 甲状腺有上、下两对动脉，上、中、下三对静脉，上下分别有一对喉上、喉返神经。3、甲状腺分泌甲状腺素（
5、甲状腺功能五项）4、甲状腺的作用：加快细胞用氧的效能，促进三大物质代谢，产热促进生长发育，影响脑和长骨5、甲状腺功能活动的调节：大脑皮质 下丘脑 垂体 甲状腺轴二、单纯性甲状腺肿病因：1、缺碘（地方性甲状腺肿 endemic goiter）2、甲状腺素需要量增加：青春发育期、妊娠期或绝经期（生理性甲状腺肿）3、甲状腺素合成和分泌障碍：某些食物和药物病理：弥漫性甲状腺肿结节性甲状腺肿囊肿、纤维化、钙化临床表现：女 女性多见，甲状腺功能和 BMR 正常（除外继发甲亢），板书并结合多媒体410 分钟早期弥漫性肿大，以后一侧叶或两侧叶多个结节，囊内出血，产生压迫症状（气管、食管、喉返神经），胸骨后甲状
6、腺压迫颈深部静脉，继发甲亢，恶变。诊断：1、原山区缺碘地带为高发区2、放射性核素（ 131I或 99mTc）显像检查提示甲状腺内多个大小不等，功能状态不一的节节3、B 超提示甲状腺内囊性、实质性或混合性多发结节存在4、颈部 X线检查发现胸骨后甲状腺肿及钙化，是否有气管异位或软化5、细针穿刺细胞学检查可以确诊预防：食用加碘食盐，每1020kg 食盐加碘化钾或碘化钠1.0g，部分地方肌肉注射碘油。治疗：生理性甲状腺肿：海带、紫菜等20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿：小量甲状腺素甲状腺大部切除术适应征：1、压迫症状2、胸骨后甲状腺肿3、巨大甲状腺肿4、结节性甲状腺肿继发亢进5、结节性甲状腺肿疑有恶 变者三
7、、甲状腺炎（一）亚急性甲状腺炎病理：滤泡破坏、上皮脱落、胶体外溢，甲状腺异物反应，多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润。临床表现：病毒性上呼吸道感染之后，颈前肿块，甲状腺图片展示启发式教学55 分钟5 分钟疼痛，吞咽困难，放射耳颞部，迅速扩散，病程约3个月。辅助检查：甲状腺功能不减退。基础代谢率略高，促甲状腺摄碘量显著降低。后者为鉴别诊断的重点治疗：激素、甲状腺素治疗有效。慢性淋巴细胞性甲状腺炎 病理：自身免疫性疾病，大量淋巴细胞、浆细胞浸润并纤维化。 临床表现：无痛性弥漫性甲状腺肿，对称质硬，表面光滑，甲状腺功能减退，较大时可有压迫症状。辅助检查：BMR，甲状腺摄131I，血清中可检出抗甲状腺
8、球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺 细胞表面抗体。穿刺活检可以确诊。治疗：长期甲状腺干制剂，有压迫症状可以手术治疗。四、甲状腺功能亢进的外科治疗分类： 1.原发性甲亢：2040岁，女性常见，双侧弥漫性肿大，常伴有突眼2.继发性甲亢：40岁以上，继发于结节性甲状腺肿，双侧甲 状腺对称，无突眼3.高功能腺瘤：无突眼，单个自主性高功能结节病因：尚未完全阐明，目前研究认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞产生 TSH 受体抗体，与甲状腺滤泡壁细胞膜上的促甲状腺素受体相结合，导致甲状腺分泌大量T3、T4。继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因也为完全明确，结节内的滤泡群无抑制地分泌 T3、T4激素
9、，反而抑制了垂体前叶分泌促甲状腺激素。病理：腺体内血管增多，淋巴浸润，滤泡壁细胞呈高柱状，突入滤泡腔内呈乳头状体，胶体减少临床表现1、甲状腺方面 体积略大，一般不引起压迫症状，扪诊有震颤，听诊是可有杂音结合病案教学多媒体教学65 分钟15 分钟2、自主神经方面 交感神经兴奋，出汗、多言、急躁、激动、失眠、手、舌颤。3、眼睛方面 双侧眼球突出，眼裂增宽，瞳孔散大，其严重程度于甲亢严重程度无关。4、循环系统 心率加速 100 次以上，心悸，逐渐左室扩张及肥大，继而心律失常，房颤为主，最后导致心衰。5、基础代谢率 显著增高，与临床症状的严重程度平行。轻度：2030，中度 3060，重度 60以上。6
10、、其余症状：停经、阳痿、腹泻、周期性麻痹、双侧胫前黏液性水肿。辅助检查：基础代谢率（BMR ）：BMR=（脉率+脉压）- 111（注意检测环境）正常：10% 轻度：+2030% 中度：+3060% 重度：60%甲状腺摄 131I 率：正常：24 小时：3040%甲亢：2 小时 25%，24 小时 50%血清 T3 和 T4：甲亢：T3 正常 4 倍 T4 正常 2.5 倍 外科治疗：手术指征：中度以上原发性甲亢继发性甲亢有压迫症状腺体较大，胸骨后甲状腺肿药物或放射碘治疗后复发者妊娠早期甲亢禁忌征：青少年患者，症状轻，老年病人或有严重器质性疾病术前准备一般准备：心理，饮食、休息药物准备：硫氧嘧啶
11、类药物+ 碘剂开始即用碘剂碘剂+心得安要求达到的标准：P 90 次/分，BMR +20%术前检查： 颈部透视，气管软化试验ECG喉镜检查声带BMR、T3、T4血清钙磷含量手术注意事项：1、选择气管插管全麻2、术中要充分暴露腺体，注意保护甲状旁腺及喉上 喉返神经，严格止血。课堂互动影响基础代谢率测定值的因素有哪些？如何保证测得的结果真实可靠？课堂互动某病人术前碘剂已服到16滴，拟于次日手术，因月经来潮，暂停手术，此时碘剂应怎么服？710 分钟3、手术切除腺体 8090%，切除峡部，保留背面避免 损伤喉返神经和甲状旁腺手术的主要并发症1.术后呼吸困难和窒息：出血 喉头水肿 气管塌陷 痰液阻塞 双侧
12、喉返神经损伤2.喉返神经损伤：一侧引起声嘶，双侧引起失声、呼吸困难、 甚至窒息3.喉上神经损伤：外支（运动支）损伤引起音调降低，内支（感觉支）损伤引起饮水呛咳 4.手足抽搐：由甲状旁腺损伤或缺血引起，血钙降至 2mmol/L 以下，严重的可引起喉及膈肌痉挛。治疗予钙剂。5.甲状腺危象：表现：术后 1236 小时内高热，心悸烦燥，谵妄昏迷，呕吐腹泻，最终死亡。 处理：降温 吸氧 碘剂 激素 镇静剂 大量葡萄糖溶液 利血平 洋地黄制剂病案分析患者，女性，32 岁，工人。主诉：颈部增粗，心悸，消瘦 4 年。 现病史：4 年前病人出现心悸、气促，食欲亢进，怕冷多汗烦躁，消瘦，起病不久，家人发现患者颈部
13、增粗。到本院门诊检查，甲状腺 I 吸收率为 3 小时 55%，24 小时 65%，并给予以 Tapzgole Inderal 治疗， T3：5.4nmolL， T4：256nmolL，诊断为“甲亢” 直用药至 4个月前，上述症状好转停药，但停药后 2个月，症状又复发，又重新到门诊看病，服药治疗。现在自自觉精神体力尚好，无食欲亢进，无怕热多汗，无烦躁，体重有所增加。体检：T37， P100 次分，BP1510kPa，wt56kg，双侧甲状腺度肿大，未触及结节，双侧甲状腺上极有轻微血管杂音，突眼明显，无手震，气管居中。实验室检查：T3 2.4nmolL，T4 170nmolL。 问：1、患者有无手
14、术指征？如有，指征是什么？ 2、目前手术时机是否成熟？为什么？ 3、甲亢病人常用术式是什么？术后常见并发症有哪些？甲状腺肿瘤良性：腺瘤（滤泡状和乳头状囊性腺瘤）恶性：癌（乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌）（一）甲状腺腺瘤特点：包膜，多见 40 岁以上女性临床表现：无意中发现颈部肿块，生长缓慢，囊内出血， 少数出现功能自主性甲状腺腺瘤（高功能腺瘤）讨论式教学810 分钟15 分钟5 分钟体检：单发肿块，圆形或椭圆形甲状腺结节辅助检查：131I 甲状腺扫描：温结节，囊性变时冷结节B 超：单个实质均匀，边界清晰结节。治疗：早期手术（甲状腺大部切除，以防恶变和甲亢）术后标本送病理检查，简要介绍
15、腔镜甲状腺瘤起切除术。甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的鉴别：甲状腺腺瘤 地方性结节性甲状腺肿流行地区 无 有缺碘 无 有单发多发 单发结节 多发结节或初为单发以后多发（二）甲状腺癌分类：1. 乳头状腺癌：60%，多见年轻女性，低度恶性，经颈淋巴结转移。2. 滤泡状腺癌：20%，多见中年人，中度恶，经血液到达肺、骨。3. 未分化癌：多见老年人，高度恶性，早期局部淋巴结转移，侵犯神经，气管，食管，常经血液转移至肺、骨等处。 4. 髓样癌：少见，中度恶性，早期淋巴转移，可血行转移到肺。临床表现：无意中或普查发现颈部肿块，增长较快，压迫症状。髓样癌特点：家庭史，顽固性腹泻，心悸，面色潮红，低钙体检：肿块质硬、高低不平，吞咽上下移动度低，颈部淋巴结肿大，质硬。 辅助检查：B 超，131I 扫描：冷结节，针刺活检治疗：除未分化癌用外放射治疗外，其它均应行甲状腺癌根治术，并颈淋巴结清扫。课堂小结重点：甲亢的的辅助检查、手术指征、治疗原则、术后并发症及治疗措施。复习思考题1、甲状腺大部切除术的手术适应症？2、甲亢病人如何人进行术前药物准备？3、甲亢术后的并发症有哪些，如何处理？讨论式教学9
