1、1Cookgas 气管插管型喉罩用于预测困难气管插管的临床观察（纤维光导支气管镜及视可尼喉镜的比较）中国医学科学院 中国协和医科大学整形外科医院麻醉科北京市 100041 邓晓明 杨冬 罗茂萍 魏灵欣 佟世义 刘建华 胥琨琳【摘要】 目的 比较经 Cookgas 气管插管型喉罩（Cookgas Intubating Laryngeal Airway, CILA）纤维光导支气管镜（ Fiberoptic Bronchoscope FOB）和视可尼喉镜（Shikani Optical Stylet SOS）在预测困难气管插管中的临床效果。方法 择期在全麻下行整形外科手术的预测困难气管插管患者 60
2、 例，随机分为 FOB 组（n=30）和 SOS 组（n=30 ） 。麻醉诱导后，置入 CILA，经 CILA 由 FOB 或 SOS 引导气管插管，记录 CILA 置入、气管插管、CILA 退出的次数、时间及成功率， FOB 及 SOS 镜下声门的情况，并记录麻醉诱导前、后，气管插管过程中和气管插管后 5min 内的血压和心率变化。 结果 60 例患者均成功置入CILA， FOB 组 28 例首次气管插管成功，2 例分别在第二和第三次成功；SOS 组 18 例一次插管成功，7 例二次成功，5 例颈部重度瘢痕患者失败，改用 FOB 引导完成插管；SOS 组的气管插管和喉罩退出时间明显延长；气管
3、插管对两组患者的血流动力学的影响较轻。结论 经 CILA 引导 FOB 和 SOS 均可安全有效地应用于预测困难气管插管患者，其中 FOB引导插管的插管时间较短，成功率更高。【关键词】 喉面罩；纤维光导支气管镜；视可尼喉镜；插管法,气管内E-mail: 2Cookgas 气管插管型喉罩（Cookgas Intubating Laryngeal Airway, CILA，Mercury Medical 公司，美国）是 Daniel Cook 医师在充分吸取标准型和插管型喉罩优点的基础上，设计制作的新型插管型喉罩。既有 LMA 管壁柔韧、变形能力强的优点，又有 ILMA 管腔大、引导插管简单和喉罩
4、退出容易的特点，可用于正常和不同原因导致的困难气管插管 1。本研究比较纤维光导支气管镜（Fiberoptic Bronchoscope，FOB）及视可尼喉镜（shikani Optical Stylet, SOS，Clarus Medical 公司，美国）经 CILA 引导插管在预测困难气管插管患者应用的临床效果。资料与方法一般资料 60 例 ASA或级，择期全麻下行整形外科手术的预测困难气管插管患者，甲颏距离6cm 或张口度3cm 或 Mallampati 分级以上。年龄 1065 岁，体重2794kg。随机分为纤维光导支气管镜组（FOB 组，n=30）和视可尼喉镜组（SOS 组，n=30）
5、 。麻醉方法 麻醉前 30min 肌肉注射东莨菪碱 0.3mg。入室后，建立静脉输液通路，用Philips M1205A 多功能监测仪（ Philips 公司，荷兰）监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图。根据患者体重选择合适型号的 CILA 和气管导管， FOB 组将气管导管固定在 FOB镜干的根部，为便于寻找声门，应保留导管前端有足够的镜干长度，可将导管末端剪去12cm。SOS 组将气管导管套在 SOS 镜干上，固定于距气管导管前端约 0.5cm 处，并根据患者的插管条件将 SOS 镜干弯成一定的弧度。用利多卡因凝胶充分润滑气管导管外壁、CILA 背面及内壁。静脉注射咪唑安定 0.05mg
6、/kg、芬太尼 2g/kg、维库溴铵 0.1mg/kg、丙泊酚 2mg/kg 麻醉诱导。面罩纯氧通气 2min 后，取正中位将 CILA 缓慢置入咽部，遇阻力后，连接麻醉机手控呼吸，观察胸廓起伏情况。挤压贮气囊时，通气阻力小，胸廓起伏良好，表明喉罩位置正确；否则需调整 CILA 位置或重新置入 CILA。然后将套有气管导管的FOB 或 SOS 镜干经 CILA 内腔穿过罩口，寻找声门，在 FOB 或 SOS 引导下明视气管插管。气管插管后，通过听诊双肺呼吸音及 PETCO2 监测证实气管插管是否成功。确认气管导管在气管内后，用专用管芯协助退出 CILA。插管次数超过 3 次仍未插入气管或插管时
7、间超过5min 视为插管失败，改用 FOB 引导或其他方法完成气管插管。接麻醉呼吸机进行间歇正压通气，潮气量 10ml/kg，呼吸频率 12 次/min，新鲜气流量 2.5ml/min，异氟醚吸入浓度为1%，O 2/N2O 为 2/3。复方林格氏液的输注速率为 15mlkg1 h1 。整个插管操作由使用CILA、 FOB 及 SOS 经验丰富的麻醉医师完成。3监测指标 监测麻醉诱导前、后，置入 CILA 后即刻，气管插管后即刻，退出 CILA 后即刻及退出 CILA 后 5min 内的收缩压（SP） 、舒张压（DP）及心率（HR） ；记录 FOB 或 SOS 镜下直视所见声门和会厌的情况（1
8、级：直视声门；2 级：直视声门会厌；3 级：寻找见声门会厌；4 级：不见声门） ；记录 CILA 置入、气管插管及 CILA 退出的时间，CILA 置入和气管插管的次数，CILA 退出后是否带血以及操作时遇到的问题和处理方法。统计分析 采用 SPSS10.0 统计软件进行分析，计量资料以均数标准差（ s）表示，x组内比较采用配对 t 检验，组间比较采用成组 t 检验，计数资料比较采用 2检验，P0.05 为差异有统计学意义。结 果两组一般资料无统计学差异（表 1） 。两组麻醉前插管条件见表 2。表 1 两组一般资料的比较（ s）x指标 年龄（岁） 体重（kg） 身高（cm） 性别比（男/女）F
9、OB 组（n=30）27.911.9 63.415.2 166.78.6 15/15SOS 组（n=30）25.08.8 59.89.0 167.17.9 16/14表 2 两组麻醉前插管条件的比较（n=30）指标 甲颏距离6cm（例）张口度3cm（例）甲颏距离6cm并张口度3cm （例）甲颏距离6cm并 Mallampti 分级级以上（例）张口度3cm并 Mallampti分级级以上（例）甲颏距离6cm并张口度3cm并 Mallampti分级级（例）有困难气管插管史（例）FOB 组 7 4 4 5 1 9 18SOS 组 14 5 1 2 3 5 1660 例患者均成功置入 CILA，其中
10、FOB 组 25 例一次性成功置入，有 2 例二次及 3 例三次成功置入，SOS 组除 3 例患者分别置入二次和三次以外，其余均为一次成功置入CILA。 FOB 组 28 例患者首次气管插管成功，2 例分别在第二次及第三次成功插管，SOS组有 18 例患者一次插管成功，7 例二次成功，在 5 例颈部重度瘢痕患者（甲颏距离41.54.5cm） ，视可尼喉镜下未找到声门，改用 FOB 引导顺利插管。与 FOB 组比较，SOS 组气管插管和喉罩退出时间显著延长（ P0.05）见表 3。FOB 和 SOS 镜下所见声门和会厌的情况见表 4，只要镜下可见声门，这两种插管器械均可完成气管插管。插管操作对两
11、组患者的血流动力学影响见表 5。在整个插管操作过程中，两组患者的血压较麻醉诱导前没有明显变化，只是 SOS 组舒张压的最大值（在整个气管插管过程中所记录到的最高值）明显升高（ P0.05） 。两组患者心率的最大值和 SOS 组退出 CILA 后即刻的心率较麻醉诱导前、后明显升高（ P0.05） 。与 FOB 组比较，SOS 组置入气管导管后即刻的收缩压和舒张压明显升高（ P0.05） 。表 3 两组 CILA 置入、气管插管及 CILA 退出的时间比较（ n=30）与 FOB 比较 *P0.05表 4 两组镜下声门和会厌的情况比较（n=30）指标 直视声门例（）直视声门会厌例（）寻找见声门会厌
12、例（）不见声门例（）FOB 组 15（50） 8(26.7) 7(23.3) 0SOS 组 12(44.4) 4(14.8) 6(22.2) 5(18.5) *与 FOB 组比较 *P0.05指标 FOB 组 SOS 组置入 CILA 时间（s） 22.915.9 24.114.7气管插管时间（s） 60.229.6 92.447.9*退 CILA 时间（s） 104.639.9 130.051.9*5表 5 两组操作过程的血流动力学变化（ s，n=30）x退出 CILA 后（min）观察指标 组别麻醉诱导前麻醉诱导后置入CILA 后即刻插入导管后即刻退出CILA 后即刻 1 2 3 4 5最
13、大值FOB 组 119.313.1 92.117.5* 96.917.2* 102.913.7*# 116.121.2# 103.215.0*# 95.611.4* 92.512.2* 89.811.2* 86.310.9* 120.820.9#SBPmmHg SOS 组 123.911.7 94.410.8* 104.013.8*# 115.717.9# 121.018.2# 105.711.8*# 101.010.7* 94.78.0* 92.27.5* 89.97.2* 129.616.9#FOB 组 73.29.6 51.314.2* 57.316.4* 62.711.0*# 70.2
14、20.7# 56.912.7* 51.111.0* 48.411.5* 47.412.0* 45.710.1* 76.718.9#DBP mmHg SOS 组 74.29.154.011.8*64.017.0*73.418.4#74.918.8#56.711.1*53.011.5*49.48.9*45.98.1*46.18.684.418.1*#FOB 组 87.512.3 84.114.0 82.713.9 88.213.6 93.816.7 89.514.3 87.013.9 85.613.5 83.812.6 82.612.9 97.315.7*#HRbpm SOS 组 84.010.5
15、82.19.182.914.687.816.391.912.5*#89.311.785.88.583.88.381.48.479.88.899.110.4*#与麻醉诱导前比较 *P0.05；与麻醉诱导后比较 #P0.05与 FOB 组比较 P0.05讨 论本研究中，全部预测困难插管患者均成功置入 CILA，平均置入时间不超过 25s，首次置入的成功率为 86.7%，3 次置入的成功率达到 100，提示困难气道的病人并不明显增加CILA 置入的难度。本研究还证实，在张口受限时，只要张口度允许 CILA 进入口内，就能经 CILA 快速建立有效通气道。但本研究也提示，在颈部疤痕牵拉使头后仰明显受限
16、时，咽轴线和口轴线的夹角变小，CILA 通过咽后壁时容易受阻打折。特别在合并有口周瘢痕的小口畸形时，喉罩的置入更加困难，必要时可通过手指帮助喉罩前端通过咽后壁的方法解决。经普通喉罩和气管插管型喉罩通气道引导插管是目前解决困难气管插管的最有效方法之一，可通过盲探、弹性探条、光索、各种可视管芯以及 FOB 引导等多种方式完成气管插管，其中以各种直视方法引导插管的成功率最高 2、3 。FOB 和 SOS 是目前临床处理困难气管插管的两种最常用的纤维光导软镜和硬镜 4、5 ，本研究证实，两种工具均可 经 CILA 引导用于预测困难气管插管患者，且喉罩开口与声门的对应关系良好，寻找声门较为容易，可大幅度
17、降低操作难度。其中由于 FOB 的镜干柔软、前端灵活调节范围大，优点更为突出。FOB 组的镜下声门直视率、首次插管成功率、插管总成功率以及操作时间均明显超过 SOS6组。尽管 SOS 镜干的弯曲角度有一定的调节范围，但须根据患者的预测情况评经验调节，不能与实际情况完全吻合，部分患者需退出镜干重新调节角度。此外，困难气道患者的气道解剖结构变异较大，特别是严重的颈部疤痕挛缩使喉头位置明显上移，增加了声门寻找的难度，少数患者甚至超出了 SOS 镜干的调节范围，无法用 SOS 完成操作，须改用 FOB引导完成气管插管。由于 FOB 镜干柔软，对组织损伤较小，可在镜干进入声门见隆突后，再送入气管导管，增
18、加了气管插管的安全性和可靠性，但送管过程中过早退出 FOB，也可致使导管送入失败。而 SOS 属于纤维光导硬镜的一种，镜干相对较短，调节范围有限，通常在镜干前端刚进入声门时送管，个别患者可出现导管滑脱重新插管的情况。在 SOS 镜干角度偏大时，还可能出现气管导管前端顶到气管前壁致使气管导管送入困难的情况，可通过缓慢后退 SOS 的方法解决。应用 FOB 或 SOS 经 CILA 引导气管插管均可避免常规喉镜对会厌、舌根和咽部肌肉深部感受器的机械性刺激，减轻插管过程中的心血管系统反应 6。本研究结果也证实，FOB 和 SOS 经 CILA 引导气管插管操作对心血管系统的影响较小。但 SOS 组气
19、管导管置入后即刻的血压变化明显高于 FOB 组，可能与 SOS 组的操作时间偏长有关。为提高插管成功率，减少插管并发症，在经 CILA 应用 FOB 或 SOS 引导困难气管插管时需要注意以下事项： 手术前常规使用抗胆碱能药物和物镜的防雾处理，可有效地减少唾液分泌，增加清晰度； 在插管前准备时，一定要注意气管导管在 FOB 或 SOS 镜干上的正确固定位置。SOS 镜干的弯曲角度需要一定的经验积累，在颈部瘢痕导致甲颏间距小于 6cm 的困难插管患者，由于声门的位置偏高，必须加大 SOS 镜干的弯曲角度。如果镜下只见会厌不见声门，可利用喉罩管壁柔软的特性，先稍退镜再向前向下绕过会厌寻找声门。在气
20、管插管过程中，必须强调动作轻柔，避免暴力，防止不必要的损伤和意外发生 7。综述所述， 经 CILA 引导 FOB 和 SOS 均可安全有效地应用于预测困难气管插管患者，其中 FOB 引导插管的插管时间较短，成功率更高。7参 考 文 献1 邓晓明，杨冬，魏灵欣，等. 全麻患者经 Cookgas 气管插管型喉罩盲探气管插管的可行性. 中华麻醉学杂志, 2006, 26（3）: 224226.2 Dimitrou V, Voyagis GS, Grosomanidis V, et al. Feasibilty of flexible lightwand-guided tracheal intubat
21、ion with the intubating laryngeal mask during out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation by an emergency physician. Eur J Anaesthesiol, 2006, 23(1): 76-79.3 Agro FE, Antonelli S, Cataldo R. Use of Shikani Flexible Seeing Stylet for intubation via the Itubating Laryngeal Mask Airway. Can J Anaesth
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