1、第 1 页类别：上海市卫生和计划生育委员会科研课题申请书（2016 版）课题编号课题名称起止日期 工作单位通讯地址联系电话 邮政编码课题负责人手 机 电子邮箱填表日期 ：版本号：上海市卫生和计划生育委员会科研课题申请书 2016 第 2 页填表说明一、本课题申请书系上海市卫生和计划生育委员会为所组织的科研课题研究而设计。二、本课题申请书编写请使用 A4 普通纸张打印填报，各栏空格不够时，请自行加页。左侧装订成册（不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式） 。三、本课题申请书各项内容要实事求是，逐条认真填写，外来语同时用原文和中文表达。四、研究起始年月日统一规定为申请年度的次年 1 月 1
2、日。五、所属学科及代码要求尽可能填写到三级学科，在没有三级学科情况下填写二级学科。六、单位名称填写必须与所盖公章一致，否则无效。七、本课题申请书提交一份。版本号：上海市卫生和计划生育委员会科研课题申请书 2016 第 3 页一、简表姓名 性别 出生日期学历 学位 职称 职务工作单位 部门课 题 负 责 人从事专业 课题名称 类别：基础研究 应用研究 开发研究 其它（）所属学科 代码相关学科 1 代码相关学科 2 代码相关学科 3 代码申请金额（万元）研究内容和预期成果摘要（限 400 字）研 究 课 题版本号：上海市卫生和计划生育委员会科研课题申请书 2016 第 4 页二、立题依据 版本号：
3、上海市卫生和计划生育委员会科研课题申请书 2016第 5 页三、课题研究的总目标和特色、创新点，主要研究内容及所需要解决的技术难点版本号：上海市卫生和计划生育委员会科研课题申请书 2016第 6 页四、课题完成形式和考核指标版本号：上海市卫生和计划生育委员会科研课题申请书 2016第 7 页五、课题年度计划及年度目标年度 课题的年度计划及年度目标（按季度划分工作节点，要求明确关键的、必须实现的节点目标）本课题应于 前进行验收版本号：上海市卫生和计划生育委员会科研课题申请书 2016 第 8 页六、工作条件和环境保障课题申请单位情况；已具备的实验条件；已做的工作基础；课题组织机制设计；保障和加快
4、工作进展的设想等。版本号：上海市卫生和计划生育委员会科研课题申请书 2016第 9 页七、课题完成后的预期社会效益、经济效益1、效益分析：2、成果应用趋向和应用单位：版本号：上海市卫生和计划生育委员会科研课题申请书 2016第 10 页八、单位伦理委员会意见研究课题若涉及伦理问题，需经所在单位伦理委员会审批。(请插入伦理委员会批准件，格式为 jpg)负责人签章 公 章 日期：九、合作形式、内容和合作单位意见课题如与外单位合作，需明确合作形式、内容与经费，明确知识产权归属，双方签署合作 协议。(请插入合作协议，格式为 jpg)版本号：上海市卫生和计划生育委员会科研课题申请书 2016第 11 页
5、十、课题组成员登记表姓 名 性别 身份证号码职称(职务) 单位（部门）课题中的分工每年从事本项目的工作月数本人签名课题主要研究人员课 题 参 加 人 员版本号：上海市卫生和计划生育委员会科研课题申请书 2016第 12 页十一、课题经费预算表 单位：万元上 海 市 卫 生 计 生 委资 助 单 位 自 筹 资 金 其 他 合 计总 计 (一 )直 接 费 用设 备 购 置 费 试 制 改 造 费 租 赁 使 用 费 材 料 费 测 试 化 验 加 工 费 燃 料 动 力 费 差 旅 费 会 议 费 国 际 合 作 与 交 流 费 出 版 /文 献 /信 息 传 播/知 识 产 权 事 务 费
6、劳 务 费 专 家 咨 询 费 其 他 费 用 (二 )间 接 费 用项 目 (课 题 )预 算 说 明 ： 对 各 支 出 项 目 主 要 用 途 、 与 项 目 (课 题 )的 相 关 性及 测 算 方 法 、 测 算 依 据 进 行 详 细 分 析 说 明 。版本号：上海市卫生和计划生育委员会科研课题申请书 2016 第 13 页十二、课题依托单位意见依托单位对课题的管理支撑及人、财、物等保障签署具体意见如立项不资助： 单位同意予以经费资助，资助金额_万元。 单位不予以经费资助。依托单位负责人签章公 章日期 : 十三、上级主管部门意见主管部门负责人签章公 章日期：十四、上海市卫生计生委意见公 章 年 月 日版本号：上海市卫生和计划生育委员会科研课题申请书 2016 第 14 页自筹资金承诺函(格式)(单位全称)，承诺为 课题，提供 万元的配套资金，资金来源为 。配套资金的管理和使用要求(包括使用方向、用途、开支科目等):。特此证明。出资单位(公章):年 月 日
