- 1 -乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表参保险种： 职工医保 居民医保（一档 二档）姓 名 性别 年龄 岁单位或住址身份证号码 联系电话申报疾病 拟诊医院（照片）参保人申请病史陈述申请时间： 年 月 日初初审意见签字：拟诊医院意见治疗方案（盖章）病种批准 治疗药品类别未批准原因医保经办机构审批意见 审批日期年 月 日 （盖章）申报注意事项：1、此表一式2份，申报时提供1寸标准照片3张。2、“参保人申请 ”栏由申报人填写。3申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。4、待遇开始时间从审批之日起 执行（恶性肿瘤非放化疗期（ A类）与恶性肿瘤放化疗期（B类）不能同时享受）。
