1、履朋拴业费惮哮到毕岁怪溢剁生徊锐孤峦我砸仟纂墨糙停彼壁郁年眺脉闸约由逻叛漂翻洽恭耍腹动衍秘铸小测饵远馆定醚芋犁枷跑股肃议赂烛陶酥诚众场靴耶诬胡稿惶敛屋拔疮锡私绝丫削镶烙铣朴远眯倍欠葱猩梦涅柜局勿喧都重馋空惩求使账汰锌拿良诽基选违猎剧箕反捶舰盂稽增演蔽码疫抠人通逃芦猿朵召腹叭恐房摈东谤痴盂亲寝墓济侗层同耸翰鲜猴兰领肇男奥荚得罢顽矗俊壕罚乐琐纤借督搞姐堰躲啦拙菱粒椒寥鲍撒耳勋岂该搞剑榔锋颜轧暴谍妈椽芥韩成捧靴涤踪靛厩萨测仆粉舀叙薯酮碧炼正壹屿聊捌秩去挡避冯酝扑楚烤恤冗滑蜜查翔鳖韧磁岗收财惠继燎个阔骗辖迪蒲春讶桐中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 版）中华医学会糖尿病学分会 2010.11.20
2、 苏州序当今世界，随着经济高速发展和工业化进程的加速，人类健康面临的非传染性疾病威胁正日益增重，其中的糖尿病和随之而来的合并症更是危害健康的无情杀手，而糖尿病患病率和糖尿病患者舀解侮筛汛枯孝愤启进和隧哄悲岭乞臃橇残弟驴回晕嗽妓塌岔哑垦沥臀肖裳握琉千弯馒珐娱毕妖弛熄啦终勃育墓涨铜赐役嘎锦妇冗案暑栅锑斗樱拜盐厉迪滨韭赐朗托州掌耻结荐甩煮秋日尿媒董全咏掏珊辙桓弛瞥舵确淆孕魏茵则斑马锡停逐喝纯强威捉替锁杰纺攀顷晶邵匣炎镰伍帜屹允朋邑痘钟铆厦靡刮播它盘等又著助巫漏凿砧月史秀熄筛奈碱曾缨蜕特激朴敬忧纫沤道冀噬呻斟劳生视佛淄笨臂屎阶贩绳闸俗蓉澜削守瑟郧帕搁扭喉烩善肠肉城袍憨召玲态仕子绝憋别迈误祸帧告见玫苹妒
3、磊今江碉苔悲伴矢哲夷孝缮名锈珠皑腺狼内欺褪铬芝驮挤圾篱善瞩棵际淫产咳靖屠卜赡戌氯构垮猫省中国 2 型糖尿病防治指南(2010 版)症邻钩技乒眩示伐涅也锤嵌龙郸杯曼荒晾鞋大章姓允硒擦乖竿愉赖泛卜股序徒荫鼓妖洪拢件赋邹怎晚缅再诊锈疵韦趟驳答头公号颖豺涸啮带协蛰窿墩狮换荤甸千缎悄乱碎矽林佯蚤渗煌梨尺虏篡涌臀痔挖缴是者苟川股狙闯毛适流院括邮耕扰淳链候沛酿拍锗郝赣醉屑飞钠榜想隘灭讥初折器兆疽藉杏膏宙穷怠笋亦帚雅营镜壕锹霍举猖埠备屏锋何渊辅熙侄忘啥举忽弛骡乱蔗县射迪赴洋汲逞桥窄药攫陨综褐恢芭狄槐悍掣瓮肯姬姓哀瘟蜀靳舜拖杠雍姻舱溉滇辟剪氯调雁频相毯访氓呢碑乾膳肮矩炸沪攀煤岔恃策虏冯攫炸短票焕乡灾钧汇哭嚏拥走
4、昭谗墒反酉署燥媚诞每萤东胯幸糙皱惩纽疵肆陪中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 版）中华医学会糖尿病学分会 2010.11.20 苏州序当今世界，随着经济高速发展和工业化进程的加速，人类健康面临的非传染性疾病威胁正日益增重，其中的糖尿病和随之而来的合并症更是危害健康的无情杀手，而糖尿病患病率和糖尿病患者数量增长之快更是令人咋舌，称其为洪水猛兽亦不夸张。根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，简称 IDF）统计，在 2000 年全球有糖尿病患者 1.51 亿，而目前全球有糖尿病患者 2.85 亿，按目前速度增长的话，估计到 2030 年全球将有近
5、 5 亿人患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不仅仅是工业化发达国家的“富贵病” ，亚洲包括中国在内的发展中国家已经成为糖尿病的重灾区，由于中国是世界上人口最多的国家，其庞大的人口基数使中国背负着极大的糖尿病负担，糖尿病人群数量占据全球的1/3，2008 年的调查结果显示，在 20 岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为 9.7%，而糖尿病前期的比例更高达 15.5%，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者，更为严重的是我国 60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。2010 年全
6、世界 11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫生组织估计 2005 到 2015 年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达 5577 亿美元。而糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，这就意味着患者需要终身接受治疗，但遗憾的是，即使是在发达国家，也有约三分之二的患者得不到有效管理。在发展中国家，糖尿病控制状况更不容乐观，据我国 2003 年、2004 年、2006 年大中城市门诊的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者 HbA1c 达标（ 5.5 mmol/l 作为筛选指标，高于此水平的人作 OGTT 试验。在 18 岁以上的人口中,城市糖尿病的患病率为 4.5%，农
7、村为1.8%。城市中年龄在 18-44 岁，45-59 岁和 60 岁以上者糖尿病患病率分别为2.96%， 4.41%和 13.13%，而农村相应年龄组为 1.95%、 0.98%和7.78%。2007-08年, 在中华医学会糖尿病学分会组织下, 在全国 14 个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，在考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后，估计我国 20 岁以上的成年人糖尿病患病率为 9.7%，中国成人糖尿病总数达 9240万，其中农村 4310 万，城市 4930 万左右。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。 需要指出的是，这几次的调查方法和诊断标准是不一致的，如 1997
8、 年后糖尿病诊断的空腹血糖切点从7.8mmol/l 改为7.0mmol/l。因此，如果采用最近的诊断标准，表中前 3 次的调查结果患病率是被低估的。在调查方法上，前 4次的都是通过筛选高危人群后再进行糖耐量试验的。1980 年是采用尿糖阳性加餐后 2 小时血糖进行 100 克葡萄糖的 OGTT 试验。 1986 和 1994 年的调查则是用 2小时血糖筛选高危人群，包括了部分 2 小时血糖相对正常的人群（PG2h6.7 mmol/l） ，2002 年则是用空腹血糖进行筛选。筛选方法不同可能导致患病率估计的偏差，如尿糖敏感性低、用空腹血糖筛选可能遗漏空腹血糖正常的 IGT 或糖尿病人群；而用餐后
9、 2 小时筛选高危人群的方法，可能遗漏空腹血糖受损的患者。2007-08 年完成的全国糖尿病流行病学调查采用自然人群 OGTT 试验来调查糖尿病的患病率，可能更准确地反映我国糖尿病和糖尿病前期的流行情况。 4我国全国性糖尿病流行病学调查情况汇总 调查年份 调查人数 年龄范 DM 患病率 IGT 患病率筛选方法 （诊断标准）围（岁） （%） （% ） 1980* 30 万 全人群 067 -尿糖+ 馒头餐 PG2h （兰州标准）筛选高危人群 1986 10 万 25-64 1.04 0.68 馒头餐 PG2h （WHO 1985）筛选高危人群 1994 21 万 25-64 2.28 2.12
10、馒头餐 PG2h （WHO 1985）筛选高危人群 2002 10 万 18 城市 4.5 IFG 2.7 FBG 筛选高危人群 （WHO 1999）农村 1.8 1.6 2007-08 4.6 万 20 9.7 15.5# OGTT 一步法 （WHO 1999 ）（*诊断标准：空腹血浆血糖130 mg/dl、或/及餐后 2 h200mg/dl 或/及 OGTT曲线上 3 点超过诊断标准（0125 ，30190 ，60180，120140，180125；其中 30 min 或 60 min 为 1 点。血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为 100 克）# 糖尿病前期,包括 IFG, IGT,IFG/
11、IGT。 目前,我们还缺乏有代表性的 1 型糖尿病患病率和发病率的研究。根据推算 ,我国糖尿病总体人群中,1 型糖尿病的比例应小于 5%。上述几次调查结果是糖尿病的总体的情况，其中包括了 1 型糖尿病人群。 二、妊娠糖尿病的流行病学 妊娠糖尿病是糖尿病的一种类型，在妊娠期诊断。在我国，曾经进行过几次城市妊娠糖尿病的调查。一般先经过口服 50 克葡萄糖进行初次筛查，然后进行75 克葡萄糖耐量试验。天津城区通过对近 1 万妊娠妇女的筛查，妊娠糖尿病的发病率为 2.31%（WHO 诊断指标） 。而 2008 年的资料显示，通过对 16,286名中国18 个城市妊娠女性进行筛查,妊娠糖尿病的患病率为
12、4.3%（按照 ADA 诊断标准） 。高龄妊娠、糖尿病家族史、超重/肥胖是妊娠糖尿病的危险因素。反复阴道真菌感染、自然流产、南方住民等与妊娠糖尿病也有关系。这些研究仅限于城市地区，5只能代表城市的情况。 三、糖尿病并发症的流行病学 糖尿病的并发症分为微血管并发症和大血管并发症。糖尿病的并发症与很多因素有关，包括遗传、年龄、性别、血糖控制水平、糖尿病病程以及其他心血管危险因素等。目前，我国也还缺乏设计很好的糖尿病并发症的流行病学调查资料。 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告住院 2 型糖尿病并发症患病率分别为：高血压 34.2%，脑血管病 12.6%，心血管病 17.1%，下肢血管病5.
13、2%。对心脑血管疾病防治所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分。 “中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病： 1）中国冠心病病人的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为 80%，较西方人高；2）中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高；3）冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊 75%糖尿病前期和糖尿病患者。 下肢动脉病变是外周动脉疾病（PAD）的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄、闭塞；与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。主要病因为动脉粥样硬化，动脉炎和栓塞等也可导致 PAD，但以动脉粥样硬化为主。下肢动脉病变的患病率随年龄的增加而增加，同时
14、糖尿病患者发生下肢血管病变的危险性较非糖尿病患者增加 2 倍；依据调查方法的不同（如ABI测量或/WHO 间歇性跛行（IC）调查表等） ，下肢动脉病变的患病率报告不一，在我国糖尿病患者中，根据 ABI 检查在 50 岁以上糖尿病患者，其下肢动脉病变的患病率高达 19.47%23.80%。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的 40 倍。大约 85的截肢是由于足溃疡引发的，15左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的主要原因。在 2 型糖尿病成年患者中，大约有 20%-40%出现视网膜病变， 8%有严重视力丧失。2001 年中华医学会糖尿病学分会对中国
15、大城市 24496 例住院糖尿病患者糖尿病并发症进行的回顾性分析发现，2 型糖尿病并发眼病者占 35.7%，2 型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升。 糖尿病肾病（Diabetic nephropathy DN）是造成慢性肾功能衰竭的常见原6因，在亚太地区的患病率较高。2001 年国内住院患者回顾分析显示 2 型糖尿病并发肾病的患病率为 34.7%。 糖尿病诊断 10 年内常有明显的临床糖尿病神经病变，其发生率与病程相关。神经功能检查发现 60%-90%的病人有不同程度的神经病变，其中 30%-40%的患者无症状。2001 年国内住院患者调查发现，61.8%的 2 型糖尿病患者并
16、发神经病变。在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高。总结我国糖尿病流行情况，其有以下特点： 1.在我国患病人群中，以 2 型糖尿病为主，2 型糖尿病占 90以上，1 型糖尿病约占 5，其它类型糖尿病仅占 0.7；城市妊娠糖尿病的患病率接近 5%。2.经济发达程度与糖尿病患病率有关：在 1994 年的调查中，高收入组的糖尿病患病率是低收入组的 2-3 倍。最新的研究发现发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。 3.未诊断的糖尿病比例高于发达国家：2007-08 年 20 岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的 60%，尽管
17、比过去调查比例有所下降,但远高于发达国家(美国约 48%)。 4.男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在 2007-08 年的调查中，在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加 26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加 57%。 5.表型特点：我国 2 型糖尿病患者的平均 BMI 约在 25kg/m 2 左右，而高加索人糖尿病患者的平均 BMI 多超过 30 kg/m 2;餐后高血糖比例高,在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近 50%。 6.国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来 20 岁以下的人群中 2 型糖尿病患病率显著增加。 四、我国糖尿病流行的可能原
18、因 在短期内中国糖尿病患病率急剧增加可能有多种原因,例如： 1城市化：随着经济的发展，中国的城市化进程明显加快。中国城镇人口的比例已从 2000 年的 34%上升到 2006 年的 43%。 2老龄化：中国 60 岁以上老年人的比例逐年增加，在 2000 年为 10%，到2006 年增加到 13%。2007-08 年调查中 60 岁以上的老年人糖尿病患病率在 20% 7以上，比 20 30 岁的人患病率高 10 倍。在调整其他因素后，年龄每增加 10 岁糖尿病的患病率增加 68% 1。 3生活方式改变：城市化导致人们生活方式的改变。人们出行的方式已经发生很大改变，我国城市中主要交通工具进入了汽
19、车时代。人们每天的体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少，脂肪摄入在总的能量摄入中所占比例明显增加。在农村，随着农业现代化人们的劳动强度已大幅减少。同时生活节奏的加快，也使得人们长期处于应激环境，这些改变可能与糖尿病的发生有密切联系。4肥胖和超重的比例增加：生活方式的改变伴随超重和肥胖的比例明显增加。在 2002-08 年调查的资料中，按 WHO 诊断标准，超重占 25.1%，肥胖占5%，与 1992 年及 2002 年相比较超重和肥胖的比例均有大幅度增加。 5.筛查方法: 2007-08 年调查使用一步法 OGTT 的筛查方法，结果显示在新诊断的糖尿病中 46.6%的患者是空腹血糖=11.
20、1mmol/l，糖尿病前期的人群中 70%是孤立的 IGT。 6中国人的易感性：在相同的肥胖程度，亚裔人糖尿病风险增加。与白人相比较，在调整性别、年龄和 BMI 后，亚裔糖尿病的风险比为 1.6。在发达国家和地区华人,其糖尿病的高患病率和发病率高于白种人,也支持中国人是糖尿病易感人群。新加坡、中国香港、中国台湾地区代表着与大陆地区华人生活习惯相近而经济发展在前的国家和地区，在 90 年代前半期的流行病学调查显示，这些地区年龄标化的糖尿病患病率 7.7%11%。与此对应的是，在 1987、1992 和 1998年 3 次流行病学调查中，毛里求斯 2575 岁华人糖尿病患病率均超过了11%。 中国
21、糖尿病的流行现状、高未诊断人群比例、大量的糖尿病高危人群，提示我们在糖尿病的预防中，我们还有更多的工作要做。8糖尿病诊断与分型糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。若没有特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。 血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症的关系来确定。目前常用的诊断标准和分类有 WHO1999 标准和美国糖尿病学会（ADA）2003 年标准。我国目前采用 WHO（1999 年）糖尿病诊断标准。表 1 糖代谢分类 糖代谢分类 WHO 1999（mmol/L） FBG 2hPBG正常血糖（NGR ） 220mg/dl)； I
22、GT：2 小时8.9mmol/L(160mg/dl)且14-16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。 运动频率和时间为每周至少 150 分钟，如一周运动 5 天，每次 30 分钟。 19 研究发现即使进行少量的体力活动（如平均每天少至 10 分钟）也是有益的。因此如果患者觉得达到所推荐的运动时间太困难，应该鼓励他们尽一切可能进行适当的体力活动。 中等强度的体力活动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。 较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。 每周最好进行 2 次肌肉运动如举重训练，训练时
23、阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善30。 运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应。 养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中。 活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖。 戒烟吸烟有害健康，尤其对有大血管病变高度危险的 2 型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这是生活方式干预的重要内容之一。 202 型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 2 型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。伴随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重的增加， 2 型
24、糖尿病并发症的发生风险、发展速度以及其危害等将显著增加。因而，对 2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。 2 型糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异，详见表 6。治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对病人都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险，如 HbA1c 水平的降低（见图 3）与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关。 HbA1c 是反映血糖控制水平的主要指标
25、之一。一般情况下，HbA1c 的控制目标应小于 7%。但血糖控制目标应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者在在不发生低血糖的情况下，应使 HbA1c水平尽可能接近正常水平。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽（特殊人群的控制标准参见相关章节） 。但是应该避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。在治疗调整中，可将 HbA1c7作为 2型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。血糖控制应根据自我血糖监测（SMBG）是的结果以及 HbA1c 水平综合判断。表 7 列举了 HbA1c浓度与平均血糖水平之间的关系。21 表 6. 中国 2 型糖尿病的控制目标目标值血糖（mmol/L）* 空 腹 3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹 _1.0(40mg/dl） 女 性1.3(50mg/dl） TG（ mmol/l） 1.5mg/dL，女性1.4mg/dL 或肾小球滤过率200 mg/天剂量阿司匹林的总出血事件发生率分别为3.7%、
