中国2型糖尿病防治指南(2013年版).pdf

1、 2 中国2型糖尿病 中华医学会糖尿病学分会 序 中国糖尿病杂志2014年8月第22卷第8期Chin J Diabetes，August 2014，v()122，No8 防治指 南(2013年版) 千百年来医学不断探索，寻找治疗人类疾病的良方，探 索的脚步从未停息。提高人们的生活质量，延长生命一直是 医者的神圣使命。 随着经济高速发展和工业化的进程，生活方式发生改变 和老龄化进程的加速，使我国糖尿病的患病率正呈快速上升 的趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后另一个严重危害人 民健康的重要慢性非传染性疾病。据WHO估计，2005 2015年，中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损 失达5577

2、亿美元。而近年的多项调查表明，无论是欧美发 达国家还是发展中国家，糖尿病控制状况均不容乐观。我国 党和政府十分重视以糖尿病为代表的慢性非传染性疾病的 防治工作，糖尿病和高血压患者的管理自2009年开始作为 促进基本公共卫生服务均等化的重要措施，纳入深化医疗卫 生体制改革的3年实施方案。 为遏制糖尿病病魔肆虐，长期以来，中华医学会糖尿病 学分会(CDS)与世界各国的同仁一起为防治糖尿病做着孜 孜不倦的努力，开展了大量糖尿病宣传教育、流行病学调查、 预防与治疗研究和临床工作。临床工作的规范化是糖尿病 及其并发症防治取得成功的重要保证，指南是临床工作规范 化的学术文件和依据。自2003年开始，CDS

3、组织全国专家 编写了中国2型糖尿病防治指南(下称“指南”)，此后又于 2007年和2010年予以更新。指南不同于教科书，指南是重 视指导性和可操作性的学术文件；指南也不是一成不变的 “圣经”，而是与时俱进、不断更新的指导性文件。 近年来，我国糖尿病领域研究进展十分迅速，取得了一 批成果，这些研究已对临床工作产生了较大影响。鉴于此， CDS第七届委员会再一次组织全国专家修订了中国2型糖 尿病防治指南，以适应当今日新月异的糖尿病防治工作需 原文刊载于中华糖尿病杂志，2014，6(7)：447498；本刊已获得授权 指南-9共识 要。2013年修订版是在2010年的基础上，根据我国糖尿病 流行趋势和

4、循证医学研究的进展，以循证医学为理论基础， 既参考了国内外流行病学资料、近年的临床试验成果及相 关的指导性文件，又结合了我国糖尿病防治的实践和研究 数据，广泛征求各方意见，由近百位专家集体讨论和编写， 历时两年完成的。及时修订并推广糖尿病防治指南对于指 导医护人员及基层医疗服务机构提高糖尿病患者的检出 率、管理率及控制率，预防并发症，以及制定相应的卫生服 务政策具有重要意义。修订过程中，多位专家提供了对于 指南如何实施，如何切合我国国情的真知灼见。更有“兄弟 学会”相关学科专家的大力支持，使我们的指南日趋完善和 有代表性。对于一些尚未能形成共识的前沿问题，2013版 指南修订采用了开放和包容的

5、原则，以期能促进将来的学 术研究。 我们知道，国外如美国糖尿病学会(ADA)每年均更新糖 尿病诊治专家共识或指南。尽管我国的研究证据日益丰富 和完善，但证据链还不够完善，高级别的临床研究证据还在 积累阶段，故目前每年修订指南的条件尚不成熟，待时机成 熟时我们也会以每年更新补充的形式进行指南的修订工作。 我们衷心希望中国2型糖尿病防治指南及今后不断 发展的糖尿病防治实践活动，能够有效预防和控制糖尿病， 提高患者的生存质量，降低疾病负担，为糖尿病患者和民众 的健康送去福祉，为世界糖尿病防治事业贡献出来自中国的 力量。 最后，衷心感谢2013版指南修订的各位顾问委员会成 员、学术委员会成员和编写委员

6、会成员。 翁建平 长江学者特聘教授 中华医学会糖尿病学分会主任委员 中国2型糖尿病防治指南(2013年版)学术委员会主任 中国糖尿病杂志2014年8月第z2卷第8期Chin J Diabetes，August 2014，Vo122，No8 刖 菁 非传染性疾病(noncommunicable diseases，NCD，主要包 括糖尿病、肿瘤、心血管疾病)是当前世界上最主要的死亡原 因。每年全球所发生的死亡中，有63 是由NCD所导致的。 全球每年3600万人死于NCD，其中有1400万人死于70岁 前，而这些早死多数是可以预防的。8O 与NCD相关的死 亡发生在像中国这样的发展中国家。 201

7、2年5月举行的世界卫生大会上形成了一项重要决 议，各国政府确立了到2025年将慢性疾病造成的过早死亡 人数减少25 的新目标。这一目标的确立将促使各国政府 制定国家的NCD防治策略并采取具体可行的实际行动落实 此策略。2012年11月9日WHO成员国确定了包括糖尿 病、高血压、肥胖、缺乏体力活动等在内的9个自愿性全球 NCD控制目标和25项与NCD防治相关的具体指标。WHO 这项决议的里程碑意义在于将国际社会对NCD的严重关注 和政治承诺从言论变成了可被测量的具体行动。在这个决议 之后，联合国的各个成员国有义务将其对本国公众和国际社 会的承诺落实为具体的实际行动，并将这些行动所产生的效 果报告

8、给国际社会以接受检验。对NCD控制的表现将作为 一项新的用于衡量各个国家社会发展水平的硬指标。 糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的NCD之 一，根据国际糖尿病联盟(IDF)统计，2011年全球糖尿病患 者人数已达37亿，其中8O 在发展中国家，估计到2030年 全球将有近55亿糖尿病患者。2011年全球共有460万人 死于糖尿病，当年糖尿病的全球医疗花费达4650亿美元。 其中糖尿病在中国和其他发展中国家中的快速增长，已给这 些国家的社会和经济发展带来了沉重负担。20072008年， CDS在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在 2O岁以上的人群中，糖尿病患病率为97 ，糖尿病前期

9、的 比例为155 ，糖尿病患者中仅有4O 获得诊断。最近发 表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现。 糖尿病不仅给患病个体带来了肉体和精神上的损害并 导致寿命的缩短，还给个人和国家带来了沉重的经济负担。 CDS在20072008年开展的糖尿病经济负担调查发现，与 正常血糖人群相比，糖尿病患者住院的天数增加1倍，就诊 3 次数增加25倍，医疗花费增加了24倍。病程超过1O年 的糖尿病患者与病程在5年之内者相比，医疗费用增加了近 3倍。 如果我们不采取措施预防糖尿病前期向糖尿病转化，我 国糖尿病人群将进一步增加，这对我国当前已经不堪重负的 医疗系统无疑是“雪上加霜”。而已被诊断的患者如果得不

10、 到良好的治疗和管理，糖尿病并发症给个人、家庭和国家所 带来的沉重的精神和经济负担将会严重影响我国社会和经 济的健康发展。因糖尿病人口众多，我国在过去几十年中由 经济快速发展所积累下的财富中的很大部分将被用于治疗 糖尿病患者的慢性并发症和维持其终末期生命上。 没有规矩不成方圆。为了能够更好地规范针对糖尿病 的诊疗行为，最大程度地确保糖尿病的防治能够在临床证据 的基础上更安全、更有效和更经济地进行，世界许多发达国 家和国际上的学术团体纷纷制定了糖尿病的防治指南，并采 取措施促进指南在临床实践中的落实且已取得实效。作为 我国与糖尿病防治相关的最权威学术机构，CDS自2003年 开始制定中国2型糖尿

11、病防治指南并分别于2007年、 2010年进行了修订。该指南是以国内外临床医学研究所产 生的临床证据为依据，参考和借鉴国际上已经制定的指南而 制定的，在我国得到了非常广泛的推广和应用，已经成为我 国糖尿病防治工作的“圣经”。3年来，随着更多的临床证据 的产生和更新，糖尿病的防治方法和治疗管理策略均发生了 较大的改变。因此，有必要对现有指南进行更新，以便使与 糖尿病防治相关的新的临床证据能更快地转化到我国糖尿 病的防治工作中去。 当前，我国糖尿病的防治工作还存在许多巨大的挑战， 如糖尿病前期的患者人数远高于糖尿病患者，多数已患糖尿 病者尚未得到诊断，已被诊断者血糖、血脂、血压的控制率 低，指南所

12、推荐的标准诊疗的落实率低等。我们希望中国2 型糖尿病防治指南能成为指导我国与糖尿病防治相关的医 务人员临床实践的重要纲领性文件，在克服上述挑战和进一 步提高我国糖尿病的防治水平中发挥更大作用。 纪立农 国际糖尿病联盟副主席 中华医学会糖尿病学分会前任主任委员 本指南学术委员会成员名单 名誉主任委员：纪立农 主任委员：翁建平 副主任委员：陆菊明、贾伟平、邹大进、朱大龙、周智广 委员(排名不分先后)：郭晓蕙、郭立新、陈莉明、宋光耀、单忠艳、杨玉芝、李小英、杨立勇、陈丽、赵志刚、李启富、冉兴无、时立 新、姬秋和、刘静、巩纯秀、肖新华、许樟荣、洪天配、杨金奎、肖建中、朱铁虹、房辉、柳洁、闫朝丽、苏本利

13、、孙亚东、刘煜、匡洪宇、 胡仁明、冯波、石勇铨、陆颖理、孙子林、杨涛、谷卫、周嘉强、王长江、杨叔禹、刘建英、王颜刚、袁莉、余学锋、雷闽湘、曾龙驿、李 焱、李延兵、梁瑜祯、陈道雄、祝之明、田浩明、李红、杨丽辉、姚孝礼、张惠莉、张如意、朱筠、孙侃、滕卫平、宁光、母义明、童南伟、 赵家军、王卫庆、杨文英、陈伟、杨慧霞、赵靖平、霍勇 4 中国糖尿病杂志2014年8月第22卷第8期Chin J Diabetes，August 2014，Vo122，No8 中国2型糖尿病及其并发症的流行病学 一、2型糖尿病的流行病学 近3O年来，我国糖尿病患病率显著增加。1980年全国 14省市3O万人的流行病学资料显示

14、，糖尿病的患病率为 067 。1994至1995年进行了全国19省市21万人的糖尿 病流行病学调查，2564岁人群的糖尿病患病率为25 (人口标化率为22 )，糖耐量异常为32 (人口标化率 为21 )。 最近10年，糖尿病流行情况更为严重。2002年全国营 养调查的同时进行了糖尿病的流行情况调查。该调查利用 空腹血糖(FPG)55 mmolL作为筛选指标，高于此水平者 进行口服葡萄糖耐量试验(0GTT)。18岁以上的城市人口的 糖尿病患病率为45 ，农村为18 。城市中，年龄在1844 岁、4559岁及6O岁以上人群的糖尿病患病率分别为 296、441 和1313 ，而农村相应年龄段的患病率

15、则分 别为195 、098 和778 。20072008年，在CDS的组 织下，全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过 加权分析，考虑性别、年龄、城乡分布和地区差异的因素后， 估计我国2O岁以上成年人的糖尿病患病率为97 ，中国成 人糖尿病总数达9240万，其中农村约4310万，城市约4930 万。2010年，中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学 分会调查了中国18岁以上人群糖尿病的患病情况，应用 WHO 1999年的诊断标准显示糖尿病患病率为97 ，再次 证实我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家，若 同时以糖化血红蛋白(HbA c)65 作为糖尿病诊断标 准，则其患病率为

16、116 。 需要指出的是，这几次调查的方法和诊断标准并不一 致，如1997年后糖尿病诊断的FPG切点从78 mmolL改 为70 mmolL。因此，如果采用最近的诊断标准，表1中 前3次的调查结果患病率是被低估的。在调查方法上，前4 次调查都是通过筛选高危人群后再进行OGTT的，如1980 年采用尿糖阳性加餐后2 h血糖进行100 g葡萄糖的OG TT。1986和1994年的调查则是用餐后2 h血糖(2 hPG)筛 选高危人群，包括部分2 hPG相对正常者(2 hPG67 mmolL)。2002年则是用FPG进行筛选的。筛选方法不同 可能导致患病率估计的偏差，如尿糖敏感性低、用FPG筛选 可能

17、遗漏FPG正常的糖耐量异常或糖尿病人群；而用2 hPG 筛选高危人群的方法，可能遗漏空腹血糖受损(IFG)的患者。 而2007至2008年完成的全国糖尿病流行病学调查则是采用 自然人群OGTT来调查糖尿病的患病率，可能更准确地反映 了我国糖尿病和糖尿病前期的流行情况(表1)。HbA c本 身作为糖尿病的诊断方法增加诊断的特异性，但降低敏感 性。是否应该联合其与OGTT作为糖尿病及糖尿病前期的 诊断方法(此方法诊断中国人糖尿病前期的患病率达5O)， 需要更多的循证医学证据。 表1我国5次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总 IGT：葡萄糖耐量异常；IFG：空腹血糖受损；2 hPG：餐后2 h血糖；F

18、PG：空腹血糖；OGTT：口服葡萄糖耐量试验；1 mmolL一18 mgdl； 诊断 标准为FPG130 mgdl或和2 hPG200 mgdl或(和)OGTT曲线上3点超过诊断标准(O 125、30 190、60 180、120 140、180 125 mgdl，其 中0 、30 、60 、120 、180 为时间点(分)，3O 或6o为1个点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100 g； 糖尿病前期，包括IFG、IGT、或二者兼而 有之(IFGIGT)；一：无数据 目前，我们还缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和发病 率的研究。根据推算，我国糖尿病总体人群中1型糖尿病的 比例应小于5 。上述几次

19、调查结果是糖尿病的总体情况， 其中包括了1型糖尿病患者。 二、妊娠期糖尿病(GDM)的流行病学 我国曾经进行过几次城市妊娠期糖尿病的调查。一般 先经过口服50 g OGTT进行初次筛查，然后进行75 g OG一 1vr。天津城区通过对近1万名妊娠女性进行筛查，显示 GDM的患病率为231 (WHO诊断标准)。而2008年对中 国18个城市16286名妊娠女性的筛查结果表明，GDM的患 病率为43美国糖尿病学会(ADA)诊断标准。高龄妊 娠、糖尿病家族史、超重(或肥胖)是妊娠糖尿病的危险因素。 反复阴道真菌感染、自然流产、南方住民等与GDM也有关。 但这些研究仅限于城市地区，只能代表城市的情况。

20、 三、糖尿病并发症的流行病学 糖尿病的并发症分为微血管并发症和大血管并发症，其 中国糖尿病杂志2014年8月第22卷第8期Chin J Diabetes，August 2014，Vo122，No8 发生与很多因素相关，包括遗传、年龄、性别、血糖控制水平、 糖尿病病程以及其他心血管危险因素等。要了解糖尿病并 发症的流行情况非常困难，需要在糖尿病患者中进行调查， 并发症的定义也需明确。迄今，我国还缺乏设计很好的糖尿 病并发症的流行病学调查资料。 CDS糖尿病慢性并发症调查组报告，在三甲医院中住院 的2型糖尿病患者并发症患病率分别为：高血压342 、脑血 管病126G、心血管病171 、下肢血管病5

21、2。防治心脑 血管疾病所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用的最主要部分。 “中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发 疾病：(1)中国冠心病患者的糖代谢异常患病率(包括糖尿病 前期和糖尿病)约为8O ，高于西方人；(2)中国冠心病患者 负荷后高血糖的比例更高；(3)冠心病患者单纯检测FPG会 漏诊75 的糖尿病前期和糖尿病患者。 下肢动脉病变是外周动脉疾病(PAD)的一个组成成分， 表现为下肢动脉的狭窄、闭塞。与非糖尿病患者相比，糖尿 病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。其主要 病因为动脉粥样硬化，动脉炎和栓塞等也可导致PAD，但以 动脉粥样硬化为主。下肢动脉病变的患病率随年龄的增

22、加 而增加，同时糖尿病患者发生下肢血管病变的危险性较非糖 尿病患者增加2倍；依据调查方法的不同如踝肱指数(ABI) 测量或WHO间歇性跛行调查表等，下肢动脉病变的患病 率报道不一；根据ABI检查，我国5O岁以上糖尿病患者的下 肢动脉病变的患病率高达1947 238O 。糖尿病患者 下肢截肢的相对危险是非糖尿病患者的4O倍。大约85 的 截肢是由足溃疡引发的，约15 的糖尿病患者最终会发生足 溃疡。2010年39家医院共有1684例患者截肢，糖尿病足截 肢者475例(282 )，占非创伤性截肢的395 (475 1204)。475例糖尿病截肢患者中，男659 ，平均年龄(66 12)岁，平均糖尿

23、病病程(13094)个月，HbA C水平为(89 24) ，糖尿病截肢患者合并神经病变者为501 、下肢 动脉病变为748Yo、肾病为284 、视网膜病变为259 。 糖尿病截肢患者以Wagner 4级患者最多，占503G，小截肢 占675 。 微血管并发症是糖尿病的特异性慢性并发症，与糖尿病 病程与血糖控制状态直接相关，其患病率或发病率的调查需 要科学设计，包括抽样的代表性、并发症的定义和客观判断 的方法。对北京、上海、天津、重庆四地1O家医院1991 2000年住院的3 469例2型糖尿病患者依据其住院病历进 行糖尿病慢胜并发症及相关大血管疾病进行统计分析，各种 糖尿病慢性并发症及相关大血

24、管疾病的患病率分别为：糖尿 病视网膜病变(DR)315 ，糖尿病慢性肾脏疾病(CKD) 397，糖尿病神经病变(DPN)511 ，高血压418 ，冠状 动脉粥样硬化性心脏病251 ，脑血管疾病173 ，下肢血 管疾病93 。糖尿病病程、血糖控制状态、血压水平等是糖 5- 尿病微血管并发症发病的主要相关因素。 DR是导致成人失明的主要原因。在2型糖尿病成人患 者中，2O4O 出现DR，8 视力丧失。2001年CDS对中 国大城市24496例住院糖尿病患者并发症进行的回顾性分 析发现，2型糖尿病并发眼病者占357 ，DR患病率随病程 和年龄的增长而上升。 CKD是造成慢性肾功能衰竭的常见原因，在亚

25、太地区的 患病率较高。2001年我国住院患者的回顾性分析显示，CKD 患病率为347 。 糖尿病诊断后1O年内常有明显的临床DPN，其发生率 与病程相关。神经功能检查发现，6O 9O 的患者有不同 程度的神经病变，其中3O4O 的患者无症状。2001年 国内住院患者调查发现，618 的2型糖尿病患者并发神经 病变。在吸烟、年龄超过4O岁以及血糖控制差的DPN患病 率更高。由于目前资料主要来自城市大医院，估计有较大的 偏差。但多数糖尿病患者病程短、控制不佳，这意味着在1O 年、2O年后，糖尿病并发症才真正是中国卫生系统的巨大 挑战。 总结我国糖尿病的流行情况，具有以下特点： 1在我国患病人群中，

26、以2型糖尿病为主，2型糖尿病 占900 以上，1型糖尿病约占5oH，其他类型糖尿病仅占 07 ；城市GDM的患病率接近50 。 2经济发达程度与糖尿病患病率有关：在1994年的调 查中，高收入组的糖尿病患病率是低收入组的23倍。最 新的研究发现，发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达 地区，城市仍高于农村。 3未诊断的糖尿病比例高于发达国家：20072008年 全国调查2O岁以上成人糖尿病患者中，新诊断的糖尿病患 者占总数的6O ，尽管较过去调查有所下降，但远高于发达 国家(美国约48 )。 4男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007 2008年的调查中，在调整其他危险因素后，男性患病风

27、险比 女性增加26 ，而文化程度在大学以下的人群糖尿病发病风 险增加57 。 5表型特点：我国2型糖尿病患者的平均体质指数 (BMI)约为25 kgm。，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多 超过3O kgm2；餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者 中，单纯餐后血糖升高者占近5O 。 6国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，临床上发现， 近年来2o岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。 7糖尿病合并心脑血管疾病常见。由于我国糖尿病患 者平均病程短，特异性并发症，如DR和CKD是未来巨大的 挑战。 四、我国糖尿病流行的可能原因 在短期内我国糖尿病患病率急剧增加可能有多种原因， 6 2014年8月第

28、22卷第8期Chin J Diabetes，August201尘、 。 ! 例如： 1城市化：随着经济的发展，中国的城市化进程明显加 快。中国城镇人口占全国人口比例已从2000年的34 上升 至2006年的43 。 2老龄化：中国6O岁以上老年人的比例逐年增加，2000 年为1O ，到2006年增加至13 。20072008年调查中60 岁以上的老年人糖尿病患病率在20 以上，比2O30岁人 群患病率高1o倍。在调整其他因素后，年龄每增加1O岁糖 尿病的患病率提高68 。 3生活方式改变：城市化导致人们生活方式发生巨大改 变。人们出行方式已经发生很大改变，我国城市中主要交通 工具进入了汽车时代

29、。人们每天的体力活动明显减少，但热 量的摄入并没有减少，脂肪摄入在总的能量摄人中所占比例 明显增加。在农村，随着农业现代化，人们的劳动强度已大 幅降低。同时，生活节奏的加快也使得人们长期处于应激环 境，这些改变可能与糖尿病的发生密切相关。 4肥胖和超重的比例增加：生活方式的改变伴随超重和 肥胖的比例明显增加。按WHO诊断标准，在20072008年 的被调查者中，超重者251 ，肥胖者50 0A，与1992年及 2002年相比均有大幅度增加。 5筛查方法：20072008年的调查使用一步法OGTT 的筛查方法，结果显示，在新诊断的糖尿病患者中466 的 是FPG18 岁)中，具有下列任何一个及以

30、上的糖尿病危险因素者(1)年 龄4O岁；(2)有糖调节受损史；(3)超重(BMI24 kgrn2) 或肥胖(BMI28 kgm2)和或中心型肥胖(腰围男90 cm， 女85 cm)；(4)静坐生活方式；(5)一级亲属中有2型糖尿病 家族史；(6)有巨大儿(出生体重4 kg)生产史或妊娠糖尿病 史的妇女；(7)高血压收缩压(SBP)140 mmHg和或舒张 压(DBP)90 mmHg(1 mmHg 0133 kPa)，或正在接受 降压治疗；(8)血脂异常高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 091 mmolL(35 mgd1)、甘油三酯222 mmolL(200 mgd1)，或正在接受调脂治疗；(9

31、)动脉粥样硬化性心脑血 管疾病患者；(10)有一过性类固醇糖尿病病史者；(11)PCOS 患者；(12)长期接受抗精神病药物和或抗抑郁药物治疗的 患者。 在上述各项中，糖调节异常是最重要的2型糖尿病高危 人群，每年有15 10O 的糖耐量减低患者进展为2型 糖尿病。 2儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义：在儿童和青 少年(18岁)中，超重(BMIH应年龄值、性别的第85百 分位)或肥胖(BMI相应年龄、性别的第95百分位)且合并 下列任何一个危险因素者(1)一级或二级亲属中有2型糖尿 病家族史；(2)存在与胰岛素抵抗(IR)相关的临床状态，如黑 棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS；(3)母亲怀

32、孕时有糖尿病 史或被诊断为GDM。 3糖尿病筛查的年龄和频率：对于成年人的糖尿病高危 人群，不论年龄大小，宜及早开始进行糖尿病筛查，对于除年 龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄4O岁时开始 筛查。对于儿童和青少年的糖尿病高危人群，宜从1O岁开 始，但青春期提前的个体则推荐从青春期开始。首次筛查结 果正常者，宜每3年至少重复筛查一次。 4糖尿病筛查的策略：在具备实验室条件的医疗机构 中，宜对就诊和查体的高危人群进行糖尿病筛查。 5糖尿病筛查的方法：空腹血糖检查是简单易行的糖尿 病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。 条件允许时，应尽可能行0GTT(FPG和2 hPG)。暂不推

33、荐 将HbA c检测作为常规的筛查方法。 (三)普通人群的糖尿病筛查 对于普通人群，为了提高糖尿病筛查的有效性，应根据 糖尿病风险程度进行有针对性的糖尿病筛查。 (四)强化生活方式干预预防2型糖尿病 多项随机对照研究显示，IGT人群接受适当的生活方式 干预可延迟或预防2型糖尿病的发生。中国大庆研究的生 活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄人量、减少酒精和单糖的 摄入量，鼓励超重或肥胖患者(BMI25 kgm2)减轻体重，增 加日常活动量，每天进行至少20 min的中等强度活动；生活 方式干预6年，可使以后14年的2型糖尿病累计发生风险下 降43 。芬兰糖尿病预防研究(DPS)的生活方式干预组推 荐个

34、体化饮食和运动指导，每天至少进行30 min有氧运动和 阻力锻炼，目标是体重减少5 ，脂肪摄入量1238 bmlolL(14 mgd1)或GFR45 ml?、肝功能不全、严重感 染、缺氧或接受大手术的患者。在造影检查使用碘化造影剂 时，应暂时停用二甲双胍。 (二)磺脲类药物 磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要药理作用是通过刺 激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血 糖。临床试验显示，磺脲类药物可使HbA c降低l_0 15 ，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南 中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。前瞻性、 随机分组的临床研究结果显示，磺脲类药物的使用与糖尿病 中国

35、糖尿病杂志2014年8月第22卷第8期Chin J Diabetes，August 2014，Vo122，No8 微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关。目前在我 国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、 格列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可导致低 血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还 可导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹 酮。患者依从性差时，建议每天只需服用1次的磺脲类药 物。消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复 方制剂。消渴丸的降糖效果与格列本脲相当。与格列本脲 相比，消渴丸低血糖发生的风险低，改善糖尿病相关中医症 候的效

36、果更显著。 (三)TZDs TZDs主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降 低血糖。目前在我国上市的TZDs主要有罗格列酮和吡格列 酮。临床试验显示，TZDs可使HbA c下降10 15 。 TZDs单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素 促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和 水肿是TZDs的常见不良反应，这些不良反应在与胰岛素联 合使用时表现更加明显。TZDs的使用与骨折和心力衰竭风 险增加相关。有心力衰竭纽约心脏学会(NYHA)心功能分 级级以上、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限25 倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。 (四)格列奈类药物 为非磺脲类

37、胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那 格列奈和米格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早时 相分泌而降低餐后血糖，可将HbA c降低05 15 0A。 此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联 合应用(磺脲类除外)。对在中国2型糖尿病人群中开展的 临床研究的系统评价显示，在降低HbA C方面瑞格列奈优 于安慰剂及磺脲类药物，与旷糖苷酶抑制剂、那格列奈、二甲 双胍、TZDs相当。对在包括中国人在内的亚洲2型糖尿病 人群中开展的临床研究的系统评价显示，在降低HbA c方 面那格列奈的效果优于 糖苷酶抑制剂，与磺脲类药物相 当，与瑞格列奈和米格列奈相当。在我国新诊断的2型糖尿 病人群中，

38、瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可 更显著地降低HbA c，但低血糖的风险显著增加。 格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但 低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以 在。肾功能不全的患者中使用。 (五)a一糖苷酶抑制剂 a一糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收 而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和 餐后血糖升高的患者。国内上市的 一糖苷酶抑制剂有阿卡 波糖、伏格列波糖和米格列醇。包括中国人在内的2型糖尿 病人群中开展的临床研究的系统评价显示旷糖苷酶抑制剂 可以使HbA c降低050 ，并能使体重下降。在中国人2 型糖尿病人群开展的临床研究结

39、果显示每天服用300 mg阿 卡波糖的降糖疗效与每天服用1500 mg二甲双胍的疗效相 当。 一糖苷酶抑制剂可与双胍类、磺脲类、TZDs或胰岛素 合用。 o糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应，如腹胀、 15 排气等。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方 法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖，并可减少餐前 反应性低血糖的风险；在老年患者中使用无需调整服药的剂 量和次数，亦不增加低血糖发生，且耐受性良好。合用a一糖 苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或 蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。 (六)DPPL4抑制剂 DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少G

40、LP-1在体内的 失活，使内源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依 赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在国 内上市的DPP-4抑制剂有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利 格列汀和阿格列汀。我国2型糖尿病患者的临床试验显示 西格列汀可降低HbA C 070 090 ，沙格列汀可降低 HbA1 C 040 O50 ，维格列汀可降低HbA c 050 ，在 对比研究中维格列汀与阿卡波糖的降低HbA C的作用相 似，利格列汀可降低HbA c 068 ，阿格列汀可降低HbA c 057 o68 。需要特别注意的是，DPP-4抑制剂降低 HbA C程度与基线HbA C水平有一定的关

41、系，即基线HB A1 C水平高的降得多一些。单独使用DPP-4抑制剂不增加低血 糖发生的风险。DPP-4抑制剂对体重的作用为中性或增加。 沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰腺癌发 生的风险。在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列 汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少 药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用时利格列汀不 需要调整剂量。 二、GLP-1受体激动剂 GLP1受体激动剂通过激动GLP一1受体而发挥降低血 糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增 强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过 中枢性的食欲抑制来减少进食量。目前国内

42、上市的GLP一1 受体激动剂为艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射。GLP-1 受体激动剂可有效降低血糖，并有显著降低体重和改善TG、 血压和体重的作用。单独使用GLP一1受体激动剂不明显增 加低血糖发生的风险。包括我国2型糖尿病患者在内的临 床试验显示利拉鲁肽降低HbA c的作用与格列美脲相似， 体重下降1824 ，收缩压下降约3 mmHg；艾塞那肽可 以使HbA C降低08 ，体重下降1636 kg。GLPl受 体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药联合使用。多 项临床研究结果显示，GLP-1受体激动剂在一种口服降糖药 (二甲双胍、磺脲类)治疗失效后加用时疗效优于活性对照药 物。GLP-1受体

43、激动剂的常见副作用为胃肠道症状，如恶 心、呕吐等，主要见于初始治疗时，不良反应可随治疗时间延 长逐渐减轻。 三、胰岛素 (一)概述 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。l型糖尿病患者 需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖并降 低糖尿病并发症的发生风险。2型糖尿病患者虽不需要胰岛 素来维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用 禁忌时，仍需使用胰岛素，以控制高血糖并减少糖尿病并发 16 中国糖尿病杂志2014年8月第22卷第8期Chin J Diabetes，August 2014，Vo122，No8 症的发生危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治 疗可能是最主要的、甚至是

44、必需的控制血糖措施。 医务人员和患者必须认识到，与口服药相比，胰岛素治 疗涉及更多环节，如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技 术、SMBG、根据血糖监测结果所采取的行动等。与口服药治 疗相比，胰岛素治疗需要医务人员与患者间更多的合作，并 且需要患者掌握更多的自我管理技能。开始胰岛素治疗后 应继续指导患者坚持饮食控制和运动，并加强对患者的教育 和指导，鼓励和指导患者进行SMBG并掌握根据血糖监测结 果来适当调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖并预防低血 糖的发生。开始胰岛素治疗的患者均应通过接受有针对性 的教育来掌握胰岛素治疗相关的自我管理技能，了解低血糖 发生的危险因素、症状以及掌握自救措施。

45、 根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛 素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛 素又可分为超短效胰岛素类似物、常规(短效)胰岛素、中效 胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物)和预混胰岛素 (包括预混胰岛素类似物)。胰岛素类似物与人胰岛素相比 控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低 血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素(附录5)。 (二)胰岛素的起始治疗注意事项 11型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，且需终 身胰岛素替代治疗。 2新发病2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、发生 酮症或酮症酸中毒(DKA)，可首选胰岛素治疗。待血糖得到 良好控制和症

46、状得到显著缓解后再根据病情确定后续的治 疗方案。 3新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难时，可首选 胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著缓解、确 定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案。 42型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的 基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和 胰岛素的联合治疗。一般，经过较大剂量多种口服药物联合 治疗后仍HbA c7o 时，即可考虑启动胰岛素治疗。 5在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病)，出现无 明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。 6根据患者具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素 起始胰岛素治疗。 (1)胰岛素

47、的起始治疗中基础胰岛素的使用：基础胰岛 素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰 岛素治疗时，保留原有口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌 剂。使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或 长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为02 U(kgd)。 根据患者FPG水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1 次，根据血糖水平每次调整14 U直至FPG达标。如3 个月后FPG控制理想但HbA c不达标，应考虑调整胰岛素 治疗方案。 (2)起始治疗中预混胰岛素的使用：预混胰岛素包括 预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平， 可选择每日1-2次的注射方案。当使用每日2次注射方案 时，

48、应停用胰岛素促泌剂。每日1次预混胰岛素：起始的 胰岛素剂量一般为0。2 U(kgd)，晚餐前注射。根据患者 空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根 据血糖水平每次调整14 U直至FPG达标。每日2次预 混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为02o4 U(kgd)， 按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚 餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每35 天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到 血糖达标。1型糖尿病在“蜜月期”阶段，可短期使用预混 胰岛素每日23次注射。预混胰岛素不宜用于1型糖尿病 的长期血糖控制。 (3)短期胰岛素强化治疗方案：对于HbA c90 或 FPG1 11 mmolL的新诊断2型糖尿病患者可实施短期胰 岛素强化治疗，治疗时间在2周至3个月为宜，治疗目标为 FPG3972 mmolL，非空腹血糖100 mmolL，可暂时 不以HbA C达标作为治疗目标。胰岛素强化治疗时应同时 对患者进行医学营养及运动治疗，并加强对糖尿病患者的教 育。胰岛素强化治疗方案包括基础一餐食胰岛素治疗方案多 次皮下注射胰岛素或持续皮下胰岛素输注(CSII)或预混胰 岛素每天注射2或3次的方案。具体使用方法如下。 多次皮下注射胰岛素：基础+餐时胰岛素每日13 次注射。血糖监测方案需每周至少3天，每天34点血糖监 测。