1、 1中国 2 型糖尿病防治指南 （ 2010 年版，讨论稿） 中华医学会糖尿病学分会 2010.11.20 苏州 2序 当今世界，随着经济高速发展和工业化进程的加速，人类健康面临的非传染性疾病威胁正日益增重， 其中的糖尿病和随之而来的合并症更是危害健康的无情杀手，而糖尿病患病率和糖尿病患者数量增长之快更是令人咋舌，称其为洪水猛兽亦不夸张。根据国际糖尿病联盟（ International Diabetes Federation，简称IDF）统计，在2000年全球有糖尿病患者1.51亿，而目前全球有糖尿病患者2.85亿，按目前速度增长的话，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。值得注意的是，糖
2、尿病已不仅仅是工业化发达国家的“富贵病” ，亚洲包括中国在内的发展中国家已经成为糖尿病的重灾区，由于中国是世界上人口最多的国家，其庞大的人口基数使中国背负着极大的糖尿病负担， 糖尿病人群数量占据全球的1/3，2008 年的调查结果显示，在 20 岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者，更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。 糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。2010年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖
3、尿病上， 世界卫生组织估计2005到2015年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达 5577 亿美元。而糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法， 这就意味着患者需要终身接受治疗， 但遗憾的是，即使是在发达国家，也有约三分之二的患者得不到有效管理。在发展中国家，糖尿病控制状况更不容乐观，据我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者HbA1c达标（5.5 mmol/l作为筛选指标，高于此水平的人作OGTT试验。在18岁以上的人口中,城市糖尿病的患病率为4.5%，农村为1.8%。城市中年龄在18-44岁，45-59岁和60岁以上者糖尿
4、病患病率分别为2.96%， 4.41%和13.13%， 而农村相应年龄组为1.95%、 0.98%和7.78%。 2007-08年,在中华医学会糖尿病学分会组织下,在全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，在考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后，估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村4310万，城市4930万左右。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。 需要指出的是，这几次的调查方法和诊断标准是不一致的，如1997年后糖尿病诊断的空腹血糖切点从7.8mmol/l 改为7.0mmol/l。因此，如果采用最近的诊断标准，表
5、中前3次的调查结果患病率是被低估的。在调查方法上，前4次的都是通过筛选高危人群后再进行糖耐量试验的。1980年是采用尿糖阳性加餐后2小时血糖进行100克葡萄糖的OGTT试验。 1986和1994年的调查则是用2小时血糖筛选高危人群，包括了部分2小时血糖相对正常的人群（PG2h6.7 mmol/l），2002年则是用空腹血糖进行筛选。筛选方法不同可能导致患病率估计的偏差，如尿糖敏感性低、用空腹血糖筛选可能遗漏空腹血糖正常的IGT或糖尿病人群； 而用餐后2小时筛选高危人群的方法， 可能遗漏空腹血糖受损的患者。2007-08年完成的全国糖尿病流行病学调查采用自然人群OGTT试验来调查糖尿病的患病率，
6、可能更准确地反映我国糖尿病和糖尿病前期的流行情况。 5我国全国性糖尿病流行病学调查情况汇总 调查年份 （诊断标准） 调查人数 年龄范围（岁）DM患病率（%） IGT患病率（%） 筛选方法 1980* （兰州标准） 30万 全人群 067 - 尿糖+馒头餐PG2h 筛选高危人群 1986 （WHO 1985） 10万 25-64 1.04 0.68 馒头餐PG2h 筛选高危人群 1994 （WHO 1985） 21万 25-64 2.28 2.12 馒头餐PG2h 筛选高危人群 2002 （WHO 1999） 10万 18 城市4.5 农村1.8 IFG 2.7 1.6 FBG筛选高危人群 20
7、07-08 （WHO 1999 ） 4.6 万 20 9.7 15.5# OGTT一步法 （*诊断标准：空腹血浆血糖130 mg/dl、或/及餐后2 h200mg/dl或/及OGTT曲线上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125；其中30 min或60 min为1点。血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100克）# 糖尿病前期,包括IFG, IGT,IFG/IGT。 目前,我们还缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和发病率的研究。 根据推算,我国糖尿病总体人群中,1型糖尿病的比例应小于5%。上述几次调查结果是糖尿病的总体的情况，其中包括了1型糖尿病人群。 二、妊娠糖尿
8、病的流行病学 妊娠糖尿病是糖尿病的一种类型，在妊娠期诊断。在我国，曾经进行过几次城市妊娠糖尿病的调查。一般先经过口服 50 克葡萄糖进行初次筛查，然后进行75 克葡萄糖耐量试验。天津城区通过对近 1 万妊娠妇女的筛查，妊娠糖尿病的发病率为2.31%（WHO诊断指标） 。而2008年的资料显示，通过对16,286名中国18个城市妊娠女性进行筛查,妊娠糖尿病的患病率为 4.3% （按照ADA诊断标准） 。高龄妊娠、糖尿病家族史、超重/肥胖是妊娠糖尿病的危险因素。反复阴道真菌感染、 自然流产、 南方住民等与妊娠糖尿病也有关系。 这些研究仅限于城市地区，6只能代表城市的情况。 三、糖尿病并发症的流行病
9、学 糖尿病的并发症分为微血管并发症和大血管并发症。糖尿病的并发症与很多因素有关，包括遗传、年龄、性别、血糖控制水平、糖尿病病程以及其他心血管危险因素等。目前，我国也还缺乏设计很好的糖尿病并发症的流行病学调查资料。 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查 组报告住院2型糖尿病并发症患病率分别为：高血压34.2%，脑血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。对心脑血管疾病防治所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分。 “中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：1）中国冠心病病人的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%，较西方人高；2）中国冠心病人群负荷
10、后高血糖的比例更高；3）冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者。 下肢动脉病变是外周动脉疾病（PAD）的 一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄、闭塞；与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。主要病因为动脉粥样硬化，动脉炎和栓塞等也可导致PAD，但以动脉粥样硬化为主。下肢动脉病变的患病率随年龄的增加而增加，同时糖尿病患者发生下肢血管病变的危险性较非糖尿病患者增加2倍；依据调查方法的不同（如ABI测量或/WHO间歇性跛行（IC）调查表等） ，下肢动脉病变的患病率报告不一，在我国糖尿病患者中，根据ABI检查在5 0岁以上糖尿病患者，其下肢动脉病变的患病
11、率高达19.47%23.80% 。 糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍。 大约85的截肢是由于足溃疡引发的，15左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。 糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的 主要原因。在2型糖尿病成年患者中，大约有20%-40%出现视网膜病变， 8%有严重视力丧失。2001年中华医学会糖尿病学分会对中国大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并发症进行的回顾性分析发现，2型糖尿病并发眼病者占35.7%，2型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升。 糖尿病肾病（ Diabetic nephropathy DN）是造成慢性肾功能衰竭的常见原7因，在亚太地
12、区的患病率较高。2001 年国内住院患者回顾分析显示 2 型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%。 糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变，其发生率与病程相关。神经功能检查发现 60%-90%的病人有不同程度的神经病变，其中 30%-40%的患者无症状。 2001年国内住院患者调查发现， 61.8%的2型糖尿病患者并发神经病变。在吸烟、 年龄超过40岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高。 总结我国糖尿病流行情况，其有以下特点： 1. 在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90以上，1型糖尿病约占5，其它类型糖尿病仅占0.7；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。 2.
13、经济发达程度与糖尿病患病率有关：在 1994 年的调查中，高收入组的糖尿病患病率是低收入组的2-3倍。最新的研究发现发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。 3. 未诊断的糖尿病比例高于发达国家： 2007-08年20岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，尽管比过去调查比例有所下降,但远高于发达国家(美国约48%)。 4. 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007-08年的调查中，在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加 26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。 5. 表型特点：我国 2 型糖尿病患者的平均 BMI 约在
14、 25kg/m2左右，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2;餐后高血糖比例高,在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50%。 6. 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来 20 岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。 四、我国糖尿病流行的可能原因 在短期内中国糖尿病患病率急剧增加可能有多种原因,例如： 1城市化：随着经济的发展，中国的城市化 进程明显加快。中国城镇人口的比例已从2000年的34%上升到2006年的43%。 2老龄化：中国 60 岁以上老年人的比例逐年增加，在 2000 年为 10%，到2006 年增加到 13%。2007-08 年调查中
15、 60 岁以上的老年人糖尿病患病率在 20%8以上，比20 30岁的人患病率高10倍。在调整其他因素后，年龄每增加10岁糖尿病的患病率增加68%1。 3生活方式改变：城市化导致人们生活方式 的改变。人们出行的方式已经发生很大改变，我国城市中主要交通工具进入了汽车时代。人们每天的体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少，脂肪摄入在总的能量摄入中所占比例明显增加。在农村，随着农业现代化人们的劳动强度已大幅减少。同时生活节奏的加快，也使得人们长期处于应激环境，这些改变可能与糖尿病的发生有密切联系。 4肥胖和超重的比例增加：生活方式的改变 伴随超重和肥胖的比例明显增加。在2002-08年调查的资料中，
16、按WHO诊断标准，超重占25.1%，肥胖占5%，与1992年及2002年相比较超重和肥胖的比例均有大幅度增加。 5.筛查方法: 2007-08年调查使用一步法OGTT的筛查方法，结果显示在新诊断的糖尿病中 46.6%的患者是空腹 血糖=11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT。 6中国人的易感性：在相同的肥胖程度，亚裔人糖尿病风险增加。与白人相比较，在调整性别、年龄和BMI后，亚裔糖尿病的风险比为1.6。在发达国家和地区华人,其糖尿病的高患病率和发病率高于白种人,也支持中国人是糖尿病易感人群。新加坡、中国香港、中国台湾地区代表着与大陆地区华人生活习惯相近而经济发展在前的国家
17、和地区，在90年代前半期的流行病学调查显示，这些地区年龄标化的糖尿病患病率7.7%11%。与此对应的是，在1987、1992和1998年3次流行病学调查中，毛里求斯2575岁华人糖尿病患病率均超过了11%。 中国糖尿病的流行现状、高未诊断人群比例、大量的糖尿病高危人群，提示我们在糖尿病的预防中，我们还有更多的工作要做。 9糖尿病诊断与分型 糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。若没有特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。 血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症的关系来确定。 目前常用的诊断标准和分类有WHO1999标准和美国糖尿病
18、学会 （ADA）2003年标准。我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准。 表1 糖代谢分类 糖代谢分类 WHO 1999（mmol/L） FBG 2hPBG 正常血糖（NGR） 220mg/dl)； IGT：2 小时8.9 mmol/L(160mg/dl)且 14-16mmol/L、明显的 低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。 运动频率和时间为每周至少15 0分钟，如一周运动5天，每次30分钟。20研究发现即使进行少量的体力活动（如平均每天少至10分钟）也是有益的。因此如果患者觉得达到所推荐的运动时间太困难， 应该鼓励他们尽一
19、切可能进行适当的体力活动。 中等强度的体力活动包括：快走、 打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。 较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。 每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善30。 运动项目要和病人的年龄、病情、 社会、经济、文化背景及体质相适应。 养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中。 活动量大或激烈活动时应建议糖尿 病病人调整食物及药物，以免发生低血糖。 戒烟吸烟有害健康，尤其对有大血管病变高度危险的 2 型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这是生活方式干预的重要内容之
20、一。 212 型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个 或者多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。伴随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重的增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度 以及其危害等将显著增加。因而，对 2型糖尿病基于循证医学证据的科学、 合理的治疗策略应该是综合性的， 包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。 2型糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异，详见表 6。治疗未能达标不应视为治疗失败，
21、控制指标的任何改善对病人都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险，如 HbA1c水平的降低（见图 3）与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关。 HbA1c是反映血糖控制水平的主要指标之一。一般情况下， HbA1c的控制目标应小于 7%。但血糖控制目标应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的 2型糖尿病患者在在不发生低血糖的情况下，应使 HbA1c水平尽可能接近正常水平。 而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽（特殊人群的控制标准参见相关章节） 。但是应该避免因过度放宽控制标准而出现
22、急性高血糖症状或与其相关的并 发症。在治疗调整中，可将 HbA1c7作为 2型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。 血糖控制应根据自我血糖监测（ SMBG）是的结果以及 HbA1c水平综合判断。 表 7列举了 HbA1c浓度与平均血糖水平之间的关系。 22表 6. 中国 2 型糖尿病的控制目标 目标值 血糖（mmol/L）* 空 腹 3 .97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹 _1.0(40mg/dl） 女 性 1.3(50mg/dl） TG（mmol/l） 1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或肾小球滤过率60ml/min/1.73m2） 、肝功能不全
23、、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。 磺脲类药物 磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂， 主要药理作用是通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。临床试验显示，磺脲类药物可以使HbA1c降低1%-2%，是目前许多国家和国际 组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列苯脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议服用每
24、天一次的磺脲类药物。 噻唑烷二酮类药物 噻唑烷二酮类药物主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的噻唑烷二酮类药物主要有罗格列酮和吡格列酮。 临床试验显示，噻唑烷二酮类药物可以使HbA1c下降1%-1.5%。 噻唑烷二酮类药物单独使用时不导致低血糖， 但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。 体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用，这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。 噻唑烷二酮类药物的使用还与骨折和心衰风险增加相关。在有心衰（纽约心衰分级II以上）的患者、有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者、以及有严重骨质疏松和骨折病史
25、的患者中应禁用本类药物。 因罗格列酮的安全性问题尚存在争议，其使用在我国受到了较严格的限制。对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者， 只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下， 才可考虑使用罗格列酮及其27复方制剂。对于使用罗格列酮及其复方制剂的患者，应评估心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药。 格列奈类药物 为非磺脲类的胰岛素促泌剂， 我国上市的有瑞格列奈， 那格列奈和米格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，可降低HbA1c 0.3%-1.5%。此类药 物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其
26、它降糖药物联合应用（磺脲类除外） 。 格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加， 但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。 -糖苷酶抑制剂 -糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇。-糖苷酶抑制剂可使 HbAlc下降0.5%-0.8%，不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用。 -糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠 道反应。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖；合用-糖
27、苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。 二肽基肽酶-IV 抑制剂（DPP-IV抑制剂） DPP-IV抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV 而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示DPP-IV抑制剂可降低HbA1c 0.5%-1.0%。 DPP-IV抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重。 目前在我国上市的西 格列汀在有肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物
28、的剂量。 28GLP-1受体激动剂 GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。 GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、 抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽,需皮下注射。在包括中 国2型糖尿病患者在内的临床试验显示GLP-1受体激动剂可以使HbA1c降低0.5%-1.0%。 GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。GLP-1受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险。 GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到
29、中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。 29胰岛素治疗 概述 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。 1 型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖。 2 型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或出现口服药物使用的禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长时， 胰岛素治疗可能会变成最佳的、 甚至是必需的保持血糖控制的措施。 开始胰岛素治疗后应该继续坚持饮食控制和运动，并加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都
30、应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育。 胰岛素的治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素，人胰岛素和胰岛素类似物。胰岛素根据其作用特点可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物） 。临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似， 但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面胰岛素类似物优于人胰岛素。 （详见附录 2） 胰岛素的起始治疗 1 型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗
31、。 2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后 HbA1c仍大于 7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。 对新发病并与 1 型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。 在糖尿病病程中（包括新诊断的 2 型糖尿病患者） ，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。 根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。 30胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用 基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰 岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停
32、用胰岛素促分泌剂。 使用方法：继续口服降糖药物治疗，联 合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为 0.2 单位 /公斤体重。根据患者空腹血糖水 平调整胰岛素用量，通常每3-5 天调整一次，根据血糖的水平每次调整 1-4 个单位直至空腹血糖达标 如三个月后空腹血糖控制理想但 HbA1c 不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。 胰岛素的起始治疗中预混胰岛素的使用 预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日一到二次的注射方案。当使用每日两次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。 使用方法： 1. 每日一次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为 0.2 单位 /公斤体重 /日，晚餐前
33、注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每 3-5天调整一次， 根据血糖的水平每次调整 1-4 个单位直至空腹血糖达标。 2. 每日两次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为 0.4-0.6 单位 /公斤体重 /日，按 1： 1 的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5 天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为 1-4 单位，直到血糖达标。 1 型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素 2-3 次 /天注射。 胰岛素的强化治疗 多次皮下注射 在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过 充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优 化治疗方案。可以采用餐时 +基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。 使用方法 1. 餐时 +基础胰岛素： 根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐
