1、房室结折返性心动过速慢径消融,房室结折返性心动过速,房室结在解剖上存在前上组纤维（快径）与后下组纤维（慢径），且房室结结构复杂,形成的非均一传导易于形成双径路，在一定条件下诱发AVNRT发作。,一、AVNRT电生理：普通型（慢-快型）占90%,EKG逆P融于QRS波中或位于QRS终末，R-PP-R，R-P70ms。 心电图逆A呈中心性。HBE呈H-AV，冠状窦之间AV排除成一垂线。,(非普通型包括快-慢型和慢-慢型，少见，只占10%) 快-慢型：快径前传，慢径逆传，R-PP-R；心内电图HBE，A、H、V传导，V-AA-V，逆A于冠状窦最早,慢-慢型：前传、逆传均为慢径路 R-P70ms HB
2、E示V前有H波，逆A可于冠状窦或希氏束领先,二、AVNRT诊断标准：,典型的房室结折返（常见型）： （1）房性、室性期前刺激、房室结文氏周期时心房起搏可诱发和终止SVT。 （2）房室结不应期对房性期前刺激或心房起搏的反应曲线 呈双相。 （3）发作依赖于慢径路传导时临界的A-H间期。 （4）逆向性的心房激动在房室连接区最早出现（V-A，-42+70ms）。 （5）逆向性P波重叠在QRS中或其终末部。 （6）心房、His束和心室不是折返所必需，兴奋迷走神经可减慢、然后终止SVT。,不典型的房室结折返 （少见型） （1）房性或室性期前刺激、逆向性房室结文氏周期时心室起搏可诱发和终止SVT。 （2）逆
3、向性房室结不应期成双相曲线。 （3）发作取决于慢径路逆向传导临界的H-A间期。 （4）冠状窦口最早出现逆向性心房激动。 （5）逆向性P波的R-P长。 （6）心房、His束和心室不是折返所必需。兴奋迷走神经可减慢、然后终止SVT，且均阻滞于慢径路的逆向传导时。,消融成功标志（是否都要）,出现结性心律 双径路曲线消失 各种电刺激不能诱发AVNRT（包括静滴异丙肾）,方法学,AVNRT慢径消融需探讨的问题,1、是否以阻断慢径作为消融终点 2、及时判断慢径阻断的可靠指标,消融AVNRT的终点指标,1、保留慢径，不再诱发AVNRT 2、阻断慢径，DAVNP消失 3、其他情况,保留慢径: 终点指标,1、D
4、AVNP与AVNRT的关系 2、残留慢径与AVNRT的可诱发性 3、残留慢径的临床随访,保留慢径:是AVNRT复发因素 -临床试验证明,1、慢径是AVNRT的电生理基础 2、选择性阻断慢径的可行性与并发 AVB无关 3、阻断慢径的临床随访,阻断慢径:理想终点,1、临床实践中多以此为可靠终点 2、临床疗效 3、安全性 4、AV传导的协调性,阻断慢径:理想终点,A型终点 : 阻断慢径（理想终点） B型终点 : 残留慢径无回波 C型终点 : 残留慢径和回波,A型终点,首次终点: 77.4%AV传导功能改善无AVB主动复查AVNRT复发2.1%随访远期复发4.9%,B、C型终点,首次终点: 17%(
5、B )和4.8%( C )AV传导功能无改善无AVB主动复查AVNRT复发18.2%(B)和33.3%(C)随访远期复发28.6%,阻断慢径:理想终点,成功率 临床疗效 安全性 AV传导功能,阻断慢径的方法学探讨,1、慢径消融的靶点部位 2、消融慢径的经典方法 3、判断慢经阻断的指标,慢径消融的靶点部位,快径和慢径的解剖部位 影像分区A区: A1 A2M区:M1 M2P区: P1 P2,三、AVNRT消融(快慢径分布情况）,A,M,P,慢 径 消 融 的 靶 点 部 位,300例AVNRT慢径消融结果,M2区 : 60% M1区 : 28% P1区 : 10% P2区 : 2%,消融慢径的经典
6、方法,确定靶点部位 靶点局部特征 放点出现交界逸搏 消融后电生理评价,靶点的影象部位,靶点的影象部位,靶点局部特征,A/V 比值 A波形态 慢径电位,慢径电位,Pre-RFCA,Post-RFCA,SP,SP,放点出现交界反应,放电出现交界反应,消融后电生理评价（DAVNP）,消融后电生理评价（DAVNP）,消融后电生理评价(Pre-RFCA),消融后电生理评价(Post-RFCA),消融后电生理评价:快径阻断,消融后电生理评价（快径阻断）,消融后电生理评价（快径阻断）,经典方法的局限性,缺乏判断阻断慢径阻断的直观指标 不能避免无效的有损伤性放电 多次有损伤性放电是AVB的原因之一,判断慢经阻
7、断的指标,目的: 评价放电中判断慢径阻断的指标 方法: 心房起搏显示慢径传导综合判断消融靶点放电10秒内慢径阻滞连续放电30秒达有效损伤病例选择:24例AVNRT,结果,24例均达终点:慢径阻断 127个靶点:无损伤点:93个有损伤点:34个,其中24个为有效 靶点 阻断慢径的时间为:39(6.81.8)秒,结果 : 慢经阻断的表现,S1经快径前传,不再经慢径前传 慢径1:1突然转为快径1:1 AVNRT突然终止,其后的S1经快径前传,显示慢径前传,慢经阻断,慢经阻断,慢经阻断,房室2 : 1的AVNRT,AVNRT 2:1,H,A,H,A,V,AVNRT 2:1,Lee等报到,26/609例
8、AVNRT发生2:1 这类病人的AV和VA均有良好的传导能力 AVNRT 2:1和1:1时HV间期类同 与H波同步或之前刺激心室可使2:1转为1:1 折返环运行快是2:1发生的原因 消融慢径具有可靠的安全性,AVN多径传导与AVNRT,Tai等报道：26/500例(5.2%),21例为AVN三径3例通过第一慢径诱发AVNRT8例通过第二慢径诱发AVNRT9例通过二慢径诱发AVNRT 5例为AVN四径2例通过第二和第三条慢径诱发 AVNRT3例通过三条慢径诱发AVNRT,29例AVN三径的消融位点,17例病人消融一个点阻断二条慢径 12例病人消融二个点阻断二条慢径第一条慢径（ERP较长）的消融点
9、较低、多邻近CS或之下,RFCA需阻断与AVNRT有关的慢径,AVN多径中有一条以上的慢径参与AVNRT 易发生多种AVNRT或消融某一慢径后出现另一AVNRT 消融后应进行祥细的电生理评价 残留慢径者应进行ISO试验才能结束手术,左侧变异性AVNRT Left variant slow/fast AVNRT,电生理特点为典型的慢快型AVNRT 常规消融不能阻断慢径 冠状窦内（2cm）或二尖瓣环后间隔消融 可阻断慢径,Otoma等报道8例,AVNRT的整个或部分折返环位于左间隔侧 常伴两个少见的电生理特点AVNRT时H-A间期极短（15ms）心房早搏刺激易出现双重心室反应,少见型AVNRT电生
10、理表现及消融治疗,常见型：慢快型 少见型：快-慢型慢-慢型,快-慢型AVNRT,折返环与ECG特点,电生理特点,快径前传ERP短于慢径无前向DAVNP诱发AVNRT不伴A-H跃增延长 快径逆传ERP长于慢径显示逆向DAVNP 房、室刺激均能诱发AVNRT心室刺激更易诱发 AVNRT的房波位于下一室波之前A-H间期明显短于H-A间期 AVNRT的心房激动顺序与慢径逆传一致右房后间隔或CSO附近最早,快-慢型AVNRT与PJRT鉴别,心房预激A-A间期重建提示PJRTA-A间期不变提示AVNRT 心室刺激拖带心动过速测量起搏后间期（PPI）和心动过速间期（TCL）PPITCL115ms 提示PJR
11、TPPITCL115ms 提示AVNRT,消融靶部位 慢径,NSR消融 ：与慢-快型AVNRT一样 AVNRT消融 ：心房最早激动点消融终点 ： AVNRT不再诱发室房传导经快径或分离,慢-慢型AVNRT,折返环和ECG,慢-慢型AVNRT的ECG,逆行P波位于QRS之后而不与之融合有别于慢-快型AVNRT R-P间期P-R间期有别于快-慢型AVNRT,慢-慢型AVNRT的电生理特点,AVN多径传导心房刺激有多次AVN传导曲线中断 心房刺激可诱发AVNRT伴有A-H间期跃增性延长 心室刺激可诱发AVNRT室房传导由快径转为慢径逆向DAVNP并诱发AVNRT或回波 心动过速的心房激动顺序右房后间
12、隔或CSO附近或CS内最早A波前有慢电位,慢-慢型AVNRT与AVRT鉴别,室房传导特点 ：递减性 心动过速与房室或室房传导阻滞 心房预激,慢-慢型AVNRT的消融,消融方法无特殊 消融一个位点 消融多个位点,慢径消融中误伤快径,损伤快径的原因 靶点“过高” 消融中导管移位 快径出口变异 消融靶点过多，损伤范围过大 AVN动脉损伤,误伤快径类型与临床意义,快径前传逆传均阻断 AH明显延长VA阻滞,AH明显延长,VA阻滞,误伤快径类型与临床意义,仅阻短快径前传 PR和AH明显延长 DAVNP消失 快径逆传存在 AVNRT,误伤快径类型与临床意义,仅阻断快径逆传 PR和AH正常 DAVNP存在 VA阻滞 无AVNRT,误伤快径类型与临床意义,阻断快径逆传和慢径前传 PR和AH正常 DAVNP消失 VA传导阻滞 无AVNRT,RFCA前显示DAVNP,RFCA后DAVNP消失,RFCA前后VA传导,谢谢,
