1、房室结折返性心动过速的 诊断和消融技巧,河南省胸科医院心内科 关怀敏,房室交界区的解剖,KOCH三角: Tadaro腱、三尖瓣环隔瓣、 CS窦口 右侧后延伸:在三尖瓣环与CS之间,发育较左侧后延伸长,递减特征,为AVNRT功能和解剖的基础左侧后延伸: 开始于Tadaro腱,沿房间隔下行,终止于 CS近端上方二尖瓣环附近,在部分患者参与AVNRT的折返 快径逆传时,最早激动点在Tadaro腱心房侧His后下区 域,慢径逆传时,最早激动点在房室结下KOCH三角 及三尖瓣环与CS之间,房室交界区的解剖,折返的必备条件,相关的两条传导径路 传导速度差异 存在一定的匹配关系,AVNRT心内电生理检查,S
2、1S1: AH递减传导AH跳跃AH长短交替 S1S2: AH跳跃只见慢径前传AH200ms,递减,可诱发AVNRT只见快径前传AH 200ms,递减,不诱发AVNRT快慢径同时传导,心房刺激,AVNRT心内电生理检查,S1S1: 只见快径逆传:HA150ms,无递减传导, 直至 2:1VA阻滞只见慢径逆传:罕见,HA总150ms,呈递减传导, 可诱发AVNRT快径转慢径逆传:VA跳跃延长50ms无VA逆传:少见,可静点异丙肾 S1S2: VA递减传导逆向型双径路: VA跳跃延长50ms传导顺序改变 VA阻滞,心室刺激,心脏电生理检查,存在跳跃现象，且随之发生心动过速 程控刺激可诱发和终止 前传
3、心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性,I II V His d CS3,4 p CS2,3 m CS1,2 d RV,分型,慢快型AVNRT 快慢型AVNRT 慢慢型AVNRT 左侧慢快型AVNRT,电生理诊断,慢快型 占90%, CS之A与V排列几乎成一直线,偶见AV或VA呈2:1传导,伴束支或者室内传导阻滞时,AA和HH不变, His A波领先,AH/HA 3, HBE示V前有H,VA70ms或为负值, HV=35-55ms, AH200-220ms,平均270-280ms,跳跃现象,快慢型 占10%, CS A波领领先,AHHA,AH200-220ms,平均260ms, CS之A与V排
4、列几乎成一直线,电生理诊断,术前准备、术中监护 和术后处理,（一）术前准备 病史，体检，血液化验（肝肾功能、出、凝血），心脏结构，控制血压，心绞痛，心衰。 分析心电生理资料：心电图（窦性心律和发作心动过速时） 药物治疗：术前停用所有抗心律失常药至少5个半衰期。 术前谈话：说明手术过程，成功率、并发症和复发率等。,（二）术中监护：保持静脉通道，自动血压和/或血氧饱和度监 测、除颤器、X线影像变化。（三）术后处理：穿刺静脉卧床6h，穿刺动脉卧床12h，并用沙袋压迫6h，注意观察血压、心律和ECG变化和心包填塞、气胸、血管并发症的发生。,典型间隔旁道参与的顺向型AVRT与AVNRT之间 间隔慢传导旁
5、道参与的顺向型AVRT与AVNRT及AT之间,AVNRT的鉴别诊断,AVNRT的鉴别诊断,与房室折返性心动过速(AVRT)的鉴别VA50 ms排除AVRT His束旁起博技术：最短1:1 起博周长+QRS增宽时 逆传心房激动时间延长且无激动顺序改变 AVNRT逆传心房激动时间和顺序无改变 AVRT His不应期内引入心室期前刺未激动His前，心房激动提前 AVRT临近最早心房激动处刺激心室如刺激提前心室激动30ms而 AVNRT不改变心房激动时间和顺序,VA65ms诊断AVRT及AVNRT的阳性预测值均为95% 比较SVT时HA 与心室刺激时HA的差值HA10ms AVNRT 比较RVA刺激时
6、与近间隔刺激时VA的差值（仅限与后间隔旁道）HA10ms AVRT HA10ms AVNRT,AVNRT的鉴别诊断,与房性心动过速(AT)的鉴别心动过速时室性期前刺激提前His激动60-80ms以上而不改变心房激动时间 AT心动过速时引入比心动过速周长短10-60ms的心室刺激， 如1:1室房逆传且心动过速不被刺激终止，心室刺激能拖带心动过 速且室房激动同心动过速时 排除AT在终止心室刺激后 A-V-A 排除AT A-A-V AT 静脉推ATP心动过速时应用单个早发室性期前刺激，如刺激提前逆向His 30-60ms 并改变心房激动时间而不改变激动顺序或终止心动过速 AVNRT早发心室刺激对心房
7、激动时间无影响 AT,AVNRT的鉴别诊断,房室交界区消融,房室结改良术：慢径消融：下位法与后位法，小A大V， A:V 0.5-1，常用快径消融：上位法：大A小V， A:V1，PR延长50%，不常 用,射频功率及放电方法,建议温控消融 预设温度55-600C 30-45W 非温控消融按贴靠程度选择15-30W 放电方法：时间递增法能量递增法固定能量连续放电法 消融中应出现交界区心律,RAO30 KOCH三角充分展开LAO45为必要补充,投照体位,消融方法,影象解剖法：从CS口下缘开始，逐点向上 电解剖法：靶点图的标准为A/V0.51，尽可能发现与慢径消融成功消融相关的“特征性”电位,Jvack
8、man描述的Asp：尖锐，高频 Haissaguerre描述的慢电位：低频低幅 形态介于以上两种形态之间的低幅多挫折的心房电图,（1）房室结前传跳跃现象消失，且不能诱发 AVNRT(可不用异丙肾) （2）1:1慢径前传功能消失而跳跃现象未消失，不伴或仅伴心房回波，但用异丙肾后仍不能诱发AVNRT（3）消融后新出现持续性的（非一过性）一度或一度以上的传导阻滞,消融终点,成功标准,（1）房室结前传跳跃现象消失，且不能诱发 AVNRT(可不用异丙肾) （2）房室结前传跳跃现象存未消失，但用异丙肾后仍不能诱发AVNRT（3）无一度以上的传导阻滞,三度房室传导阻滞的预防,交界性心率频率过快(150次/分
9、),提示消融部位临近快径或希氏束 VA阻滞 PR或AH延长 消融电极向上移位,阻抗升高,复发率,慢快型 + 0.6%慢慢型 + 7.7%快慢型 +多少代表复发率高低,AVNRT消融成功率98.8% 复发率2.3% 并发症发生率0.8%,特殊情况下AVNRT的消融,合并一度房室传导阻滞（AVB）,研究表明，窦率下存在一度AVB慢径消融是安全的 快径消融失败后产生的合并一度AVB伴AVNRT患者消融慢径有较高的三度AVB发生率,快径逆传不良时AVNRT的消融,部分患者存在静息状态下快径逆传不良,仅静滴异丙肾时才恢复快径逆传并诱发AVNRT。此类患者消融时出现交界性心率伴室房传导障碍 推荐心房起博(
10、400-500ms)保持1:1快径传导(AH200ms)时放电 出现快速交界性心率伴VA 阻滞或心房起博AH间期延长时暂停放电,儿童AVNRT的消融,特点：易出现AVB 房室结体积小，在His附近操纵导管即可导致暂时一度、二度、或者完全性AVB 密切观察大头导管位置及心内体表电图变化 选用较小消融功率 7岁以内小儿严格选择适应症,心动过速不能诱发时的处理,静点异丙肾 缩短S1S1进行S1S2刺激或者使用两个期前刺激（S1S2S3）缩短心房功能不应期 CS刺激 异搏定，心得安，地高辛等暴露双径路传导特征,典型心动过速病史+典型AVNRT体表心电图+静点异丙肾不能诱发：改良慢径消融终点为1：1慢径
11、前传消失和/或跳跃现象消失 典型心动过速病史，如无1：1慢径前传和/或跳跃现象，不建议消融,心动过速不能诱发时的处理,快慢型AVNRT的消融,快慢型AVNRT应用慢径作为心动过速的逆传支，最早逆传心房激动点在右房后下间隔CS口附近 80%在三尖瓣环和CS口之间消融成功 20%在CS口内或者近端消融成功 建议窦率或者AVNRT时放电，心室起博放电增加三度AVB风险,慢慢型AVNRT应用两条慢径（左侧后延伸和右侧后延伸）分别作为折返环的逆传和顺传支 消融前传慢径：为维持AVNRT的关键支 消融逆传慢径：多在CS口内或者近端：疼痛，迷走反射，消融面积大，复发率高,慢慢型AVNRT的消融,Thank you !,
