1、附件 2-2 老年人健康管理核查表考核单位：1.从考核地区的老年人健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查已管理的老年人，核查真实性。2. 调查人员核实访谈对象姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“”，并将选项序号填在“回答”栏中。3. 调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查老年人健康体检服务的真实性。4.调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查老年人健康体检服务以及相应的表单是否符合国家规范要求。1 基础资料1.1 访谈对象类型产妇 06 岁儿童家长 高血压 糖尿病 65 岁及以上老年人 1.2 档案编号： 1.3 档案类型： 纸质
2、档案 电子档案1.4 姓名： 1.5 性别： 男 女1.6 居住地： 县区 乡镇（社区）1.7 联系方式（电话）：面对面核查 电话核查(电话: )1.8 实足年龄（岁）： 1.9 户口是否在本县区 是 否2 访谈记录2.1 联系结果联系上，接受访谈（不失访，继续问卷） 联系上，不接受访谈（失访，跳转到 3.1）未联系上（失访，跳转到 3.1） 未联系上，电话错号/电话不存在/地址错误（失访，跳转到 3.1）2.2 请问您是（被访者名字）本人吗？ 本人 家属（含保姆） 其他（失访，跳转到 3.1）2.3 去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗？体检过 没有体检（跳转到
3、3.1） 记不清（失访，跳转到 3.1）2.4 您还记得体检的时候，给您做了下列哪几项检查？（除以外，其他选项可多选）测量血压 听诊心肺 抽血 测心电图 记不清（失访，跳转到 3.1）2.5 去年的体检结果通知您了吗？ 没有通知 通知了，是口头告知 通知了，有体检报告（电子报告或纸版报告）3 访谈基础情况3.1 访谈基础情况 不失访 失访（结束问卷） 失访，电话错号/电话不存在（结束问卷）4 真实性核查（不真实同时判定为不规范）4.1 是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？（在我们来之前，您知道我们找您访谈吗？谁通知的？和您怎么
4、说的？）有（为不真实，跳转到 4.3） 没有4.2 根据访谈记录，与健康档案记录进行比较（访谈情况与健康档案不符，为不真实）访谈情况与健康档案相符：有体检、查体（血压、心、肺）和辅助检查记录访谈情况与健康档案不符：未做健康体检，有体检记录4.3 是否真实： 真实 不真实（跳转到 5.5）5 规范性核查5.1 2017 年健康体检表中的健康评价记录为：体检有异常 体检无异常5.2 根据访谈记录，未按服务规范要求提供的服务有（除以外，其他选项可多选；有一项服务未提供，为不规范，跳转到 5.5）血压 心肺检查 抽血（包括体检近期在其他医院抽过血） 心电图 告知体检结果（根据体检记录，如体检结果为无异
5、常，可不告知体检结果，不判断为不规范） 上述服务均提供5.3 健康体检记录中，填写空项、漏项或错项的栏目（除以外，其他选项可多选；出现 3 项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，均为不规范，跳转到 5.5）症状 血压 老年人生活自理能力评估（有评估表） 生活方式 视力、听力 运动功能 血常规 尿常规 空腹血糖 心电图 肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素） 肾功能（血清肌酐、血尿素氮） 血脂 危险因素控制（无危险因素可空项） 无空项、漏项或错项5.4 健康体检记录中，是否有血常规、空腹血糖、心电图、肝功能辅助检查结果的报告单（原件、复印件或电子化验单均可）（除以外，其他选项可多选；缺少任意一项辅助检查结果报告单，为不规范，跳转到 5.5）有 缺少血常规结果报告单 缺少空腹血糖结果缺少心电图报告单 缺少肝功能报告单5.5 是否规范： 规范 不规范考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：
