工程费用索赔报审表单位工程名称： 编号：A4.3- 致（总监理工程师）： 根据合同条款 的规定，由于 的原因，要求索赔金额 （大写）元，请予核查。附件：索赔的证据材料共 页。要求索赔的理由和原因：索赔金额的计算：施工项目经理部：（章）： 项目经理： 时间： 监理签收人姓名及时间 施工签收人姓名及时间监理意见：项目经理部（章）： 专业监理工程师： 总监理工程师： 时间： 注：项目监理部应在自收到本报审单之日起 14 日内组织回复。
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